自宮頸癌篩查措施普及以來，美國宮頸癌的死亡率已大幅度降低，由2002年的2.8/10萬降至2015年的2.3/10萬，宮頸癌篩查現(xiàn)已成為提升婦科腫瘤早診率、降低死亡率的根本途徑。旨在確保所有適齡女性得到充分篩查，2018年美國預(yù)防服務(wù)工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）頒布了新版宮頸癌篩查指南，用以替代2012年的臨床實踐指南。新版指南在原指南的基礎(chǔ)上詳細(xì)介紹了篩查的年齡區(qū)間、最佳間隔時間、不同篩查策略的有效性及利弊，并首次明確單純HPV檢測或細(xì)胞學(xué)篩查可作為常規(guī)巴氏涂片的替代方法。本文就該指南推薦意見進(jìn)行簡要解讀，以期對廣大醫(yī)務(wù)工作者有所指引。

1 指南適用人群

該指南適用于大多數(shù)女性且不考慮性生活史，但以下3種情況應(yīng)除外：（1）既往或當(dāng)前已被確診為高級別癌前病變或?qū)m頸癌者。（2）宮腔暴露于己烯雌酚者。（3）免疫系統(tǒng)受損者（如艾滋病毒感染）?；谌狈埣矉D女、同性戀者、變性者的篩查數(shù)據(jù)，推薦該類患者應(yīng)接受個性化篩查。

2  不同年齡區(qū)間建議篩查方案

2.1    小于21歲    USPSTF指南推薦，年齡小于21歲的女性無論有無性生活史，均不建議常規(guī)篩查。主要理論依據(jù)為：（1）此年齡段罹患宮頸癌非常少見。（2）即使有高危型人乳頭瘤病毒（hrHPV）感染，涉及細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)歸遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以致病。（3）過度干預(yù)或可涉及不良妊娠結(jié)局（宮頸機能不全導(dǎo)致的流產(chǎn)、早產(chǎn)等）。盡管指南如此推薦，但在臨床實際診療中，應(yīng)強調(diào)高危人群的甄別，特別是對具有高危因素（性生活早、性伴侶多、既往多次流產(chǎn)史、不良生活習(xí)慣等）、伴有臨床癥狀者（接觸性陰道流血等），我們依然建議常規(guī)篩查，即使年齡小于21歲。

2.2    21～29歲    21～29歲可每3年行1次單純宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。鑒于此年齡段一過性hrHPV感染率較高，21歲初篩者可只涉及宮頸細(xì)胞學(xué)。本指南并未對hrHPV篩查的適宜年齡做出推薦，研究發(fā)現(xiàn)以25歲及30歲為篩查截點時二者的生存期無差異，但25歲開始hrHPV篩查，可極大增加陰道鏡轉(zhuǎn)診率（每1000名接受篩查的女性中，陰道鏡檢查增加近400例）。

2.3    30～65歲    USPSTF建議30～65歲的女性可每3年行1次單純宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，每5年行1次單純hrHPV檢測，或每5年進(jìn)行1次hrHPV聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，基于隨機對照試驗、觀察性研究模型發(fā)現(xiàn)，高于上述推薦更頻繁地篩查并不能額外獲益，反而顯著增加篩查次數(shù)和陰道鏡轉(zhuǎn)診率。

2.4    65歲以上

2.4.1    既往充分篩查    目前尚無針對65歲以上女性篩查的專項研究，所以尚無證據(jù)直接判讀篩查最佳截止年齡。對既往接受常規(guī)篩查的老年女性，細(xì)胞學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)典型鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)瘤變的概率并不大。USPSTF基于老年女性宮頸癌的發(fā)病率及發(fā)病模式，將充分篩查定義為：停止篩查的10年內(nèi)連續(xù)3次宮頸細(xì)胞學(xué)陰性或連續(xù)2次聯(lián)合篩查陰性，最近一次篩查在5年之內(nèi)。該指南建議65歲以上既往接受充分篩查且無宮頸癌高危因素者無需再常規(guī)篩查。國內(nèi)外現(xiàn)狀是65歲之前篩查比例就逐漸降低，結(jié)果導(dǎo)致13%的女性未接受充分篩查，醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)區(qū)域可達(dá)37.1%。凱撒醫(yī)療中心最新研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上浸潤性宮頸癌多發(fā)于提早結(jié)束篩查者，所以臨床工作中我們要嚴(yán)格把握“充分篩查”這一標(biāo)準(zhǔn)。

2.4.2    既往未行充分篩查者    USPSTF建議即使年齡大于65歲，既往未接受充分篩查且合并宮頸癌高危因素（高級別癌前病變或?qū)m頸癌病史；宮腔暴露于己烯雌酚；免疫系統(tǒng)受損）者需進(jìn)行規(guī)范的篩查。

3 篩查策略的比較

4項隨機對照試驗比較了單純hrHPV篩查、hrHPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查與單純細(xì)胞學(xué)篩查，一致地發(fā)現(xiàn)單純hrHPV篩查、hrHPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查，CIN3+的檢出率最高，繼之伴隨而來的是高假陽性率及高比例陰道鏡轉(zhuǎn)診率，甚至過度干預(yù)所帶來一系列的并發(fā)癥，在育齡期女性尤為嚴(yán)重?；谡鎸嵤澜缬^察，指南只可作為引領(lǐng)臨床醫(yī)師決策時的參考，需權(quán)衡利弊，綜合考慮，以達(dá)到個性化篩查。

4 特殊情況下篩查的選擇

4.1    疫苗接種者    美國疾病預(yù)防與控制中心及免疫實踐咨詢委員會建議常規(guī)接種HPV疫苗。9～14歲可接種2劑疫苗。15～26歲需接種3劑疫苗。HPV疫苗對高級別癌前病變和宮頸癌的總體影響尚不清楚，當(dāng)前缺乏長期保護率的數(shù)據(jù)。因此，接種疫苗并不是減少篩查頻率的依據(jù)。故本指南建議接受過疫苗接種的婦女應(yīng)繼續(xù)按照建議進(jìn)行篩查，直到獲得其他證據(jù)為止。

4.2    子宮切除術(shù)    兩項大型研究證實，子宮切除術(shù)后發(fā)生細(xì)胞學(xué)異常的風(fēng)險較低，USPSTF建議對子宮上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌之外的原因行子宮切除術(shù)、宮頸切除術(shù)女性不再行常規(guī)篩查。

5 死亡相關(guān)因素

不同區(qū)域?qū)m頸癌發(fā)病率及死亡率差異較大，非裔美籍婦女中，宮頸癌的總死亡率為10.1/10萬，為白人婦女的2倍多，盡管兩者篩查比例相似，但非裔美籍婦女死亡率較高，除種族、腫瘤類型、地理因素外，經(jīng)濟狀況也被認(rèn)為與宮頸癌發(fā)病率及死亡率有關(guān)。

6 關(guān)聯(lián)組織的篩查建議

美國癌癥學(xué)會/美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會/美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ACS/ASCCP/ASCP）建議：宮頸癌篩查應(yīng)從21歲開始，年齡 < 21歲女性，無論是否有性生活或其他危險因素均不應(yīng)篩查；21～29歲的女性每3年行1次單純細(xì)胞學(xué)篩查（宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或巴氏涂片）； 30～65歲的女性應(yīng)每5年行1次聯(lián)合篩查，或每3年進(jìn)行1次單純細(xì)胞學(xué)篩查。合并宮頸癌高危因素者（即有宮頸癌病史、免疫系統(tǒng)受損或接觸己烯雌酚的女性）應(yīng)適當(dāng)增加篩查頻率。合并CIN 2+者應(yīng)該在篩查結(jié)果轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)篩查20年，即使年齡超過65歲。美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會和婦科腫瘤學(xué)會（SGO）2015年臨床指南建議：應(yīng)從25歲開始行HPV篩查，且可作為單純細(xì)胞學(xué)篩查或聯(lián)合篩查的替代方案。美國家庭醫(yī)生學(xué)會關(guān)于宮頸癌篩查的指導(dǎo)方針與USPSTF相一致，此處不再贅述。

7 個人觀點

宮頸癌為女性四大惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，近年來發(fā)病日趨年輕化，可嚴(yán)重影響女性身心健康，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題。但值得慶幸的是病因較為明確，可防可治，為宮頸癌早期診治創(chuàng)造了先決條件。1941年P(guān)apanicolaou首創(chuàng)巴氏涂片用于宮頸癌篩查，據(jù)世界癌癥中心（IARC）統(tǒng)計，隨著該篩查手段的持續(xù)應(yīng)用，西方國家浸潤性宮頸癌發(fā)病率下降明顯，1951年該技術(shù)被引入我國，初篩效果顯著，但隨著時間推移，其運用局限性日益顯著，故以宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV的兩項篩查策略應(yīng)運而生。2009年衛(wèi)生部、財政部、全國婦聯(lián)決定將宮頸癌列入我國“兩癌篩查”項目，全國開始對農(nóng)村婦女實施宮頸癌篩查。回顧這9年來，國家的宮頸癌篩查工作成果顯著，宮頸癌發(fā)病率及死亡率明顯降低。2018年10月國家統(tǒng)計局發(fā)布《中國婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計監(jiān)測報告，許多地區(qū)在陸續(xù)將乳腺癌、宮頸癌免費篩查范圍從農(nóng)村婦女?dāng)U大至城市適齡婦女，并定期免費進(jìn)行婦科疾病檢查，全面普及婦女健康常識。2017年婦女病率為24.2%，比2010年降低了4.6個百分點。我們須堅持指南只可作為指導(dǎo)，不可替代臨床決策，臨床診斷及治療需要權(quán)衡利弊，綜合考慮，做到個性化。 

2016年7月18日，英國葛蘭素史克公司宣布，其2價疫苗獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的上市許可，成為中國大陸首個獲批的預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗。這對于我國的HPV疫苗之路是一個非常重要的里程碑，意味著經(jīng)過10余年的努力，中國進(jìn)入HPV疫苗預(yù)防的時代，如果女性能在首次性行為之前接受HPV疫苗注射，會使宮頸癌及其癌前病變發(fā)生率明顯降低。有鑒于此，廣泛普及適齡人群疫苗接種意識，由二級預(yù)防前轉(zhuǎn)移到一級預(yù)防，必將有力推動宮頸癌防治工作的階段性勝利。

2018年9月WHO提出全球?qū)m頸癌的防控愿景：創(chuàng)造一個沒有宮頸癌的世界！然而，結(jié)合我國當(dāng)前現(xiàn)狀，人們對HPV疫苗接種、宮頸癌篩查意識并不強，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)擔(dān)當(dāng)衛(wèi)生知識宣教和倡導(dǎo)民眾健康性生活的傳播者，醫(yī)患共同參與確保“一級預(yù)防”“二級預(yù)防”并重，期待宮頸癌或可成為我國第一個被消滅的腫瘤。（參考文獻(xiàn)略）