張萍

北京大學(xué)人民醫(yī)院

作者簡(jiǎn)介張萍，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。主要專業(yè)方向?yàn)樾穆墒С５乃幬?、射頻消融和起搏治療。承擔(dān)十二五人口健康計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、首都發(fā)展基金等項(xiàng)目?，F(xiàn)任中國(guó)心律學(xué)會(huì)委員兼學(xué)術(shù)秘書(shū)、中國(guó)心電學(xué)會(huì)常委兼秘書(shū)長(zhǎng)、衛(wèi)生部海峽兩岸技術(shù)交流協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)起搏學(xué)組委員、中國(guó)心功能學(xué)會(huì)心電技術(shù)分會(huì)委員、《臨床心電學(xué)雜志》常務(wù)編委、《中華心律失常雜志》編委、《中華老年多器官雜志》編委、《中華臨床醫(yī)師雜志》編委。

長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別流程

   長(zhǎng) RP 心 動(dòng) 過(guò) 速 是 指RP 間期≥50%心動(dòng)過(guò)速的RR 間期，主要包括房速、PJRT、FS- AVNRT、2:1 心 房撲動(dòng)（符合 Bix 法則）、竇性心動(dòng)過(guò)速和竇房折返性心動(dòng)過(guò)速。長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速通常為窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速，即前向經(jīng)房室結(jié)下傳。通過(guò)心電圖判別心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)時(shí)，QRS 波的形態(tài)及時(shí)限無(wú)鑒別價(jià)值，RP 關(guān)系以及 P 波形態(tài)具有主要鑒別價(jià)值，除此，心動(dòng)過(guò)速的頻率、電交替現(xiàn)象、ST 段改變對(duì)長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速的鑒別具有一定價(jià)值。通過(guò)體表心電圖進(jìn)行長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速鑒別時(shí)，常常遵循下列流程。

一. P-QRS 波數(shù)量的關(guān)系 

   長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，P 波多落在 RR 間期的后半部，多數(shù)不受 T 波和 QRS 波的影響，容易識(shí)別。

P- QRS 波數(shù)量的關(guān)系主要有以下三種。

1. P 波數(shù)量 >QRS 波數(shù)量

可能為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速

或心房撲動(dòng)，可以排除房室折返性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）。

2. P 波數(shù)量 =QRS 波數(shù)量

任何一種長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速都可能，沒(méi)有鑒別價(jià)值。

3. P 波數(shù)量 <QRS 波數(shù)量

最可能的是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴有房室不同比例傳導(dǎo)。

二. P 波形態(tài) 

   長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速時(shí) P 波的形態(tài)有助于鑒別診斷，其鑒別主要依據(jù)包括以下幾方面。 

（一）Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) 

1. P 波直立 

   最常見(jiàn)的是起源于心房上部的房性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速或竇房折返性心動(dòng)過(guò)速以及 2:1 心房撲動(dòng)（順向型），可以排除①快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樵撔膭?dòng)過(guò)速的逆向傳導(dǎo)經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，而慢徑路的解剖學(xué)位置鄰近冠狀竇口，位于右心房間隔的下部，經(jīng)此上傳的 P 波應(yīng)為倒置的；②還可能排除 PJRT，因?yàn)榇蠖鄶?shù)慢旁路（除外消融后損傷性旁路）位于后間隔，其心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)逆?zhèn)鞯?nbsp;P 波也常常為倒置的。

2. P 波倒置 

   可排除竇性心動(dòng)過(guò)速和竇房折返性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速以及心房上部房速，可能是起源于心房下部的房速、PJRT、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或 2:1心房撲動(dòng)。

（二）V1 導(dǎo)聯(lián) 

 1. P 波直立 

   提示心房波起源于左側(cè)，可見(jiàn)于左房房速快慢型、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、后間隔左側(cè)慢旁路參與的 PJRT、逆向型 2:1 心房撲動(dòng)。

2. P 波倒置 

   提示心房波起源于右側(cè)，可見(jiàn)于右房房速、右側(cè)游離壁慢旁路參與的 PJRT。

（三）Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián) 

 1. P 波直立 

   提示心房波起源于右側(cè)游離壁，可見(jiàn)于房速或右側(cè)慢旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

2. P 波倒置 

   提示心房波起源于左側(cè)游離壁，可見(jiàn)于房速或左側(cè)慢旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

三. 心動(dòng)過(guò)速被誘發(fā)的情況 

   長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速與短 RP 心動(dòng)過(guò)速一樣，誘發(fā)依賴一定的條件，最為常見(jiàn)的誘發(fā)條件是房性早搏或室性早搏，在心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖記錄中，如果能夠捕捉到心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)條件對(duì)判斷長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)也是十分重要的。

 1. 容易被室早或心室刺激誘發(fā) 

   最常見(jiàn)的是旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速，在長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速中則是 PJRT，其次是慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，但由于后者很少見(jiàn)，所以很容易被室早誘發(fā)的長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的就是 PJRT。

2. 容易被房早或心房刺激誘發(fā) 

   最常見(jiàn)的是房性心動(dòng)過(guò)速，其次是 PJRT、慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

四. 心動(dòng)過(guò)速被終止的情況 

1. 心動(dòng)過(guò)速終止在前傳 

   表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速的 P 波之后無(wú) QRS 波，并且心動(dòng)過(guò)速終止，即房室結(jié)前傳阻滯后心動(dòng)過(guò)速隨之終止（圖 1），提示心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)依賴于房室結(jié)的前傳功能，因而心動(dòng)過(guò)速終止在前傳的長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的就是 PJRT 和快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

2. 心動(dòng)過(guò)速終止在逆?zhèn)?nbsp;

   表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速的 P 波前傳 QRS 波后，不再逆?zhèn)餍姆啃膭?dòng)過(guò)速終止，這種情況既可以是折返性心動(dòng)過(guò)速無(wú)逆?zhèn)鞫K止，也可以是房性心動(dòng)過(guò)速因心房激動(dòng)停止所致，因此心動(dòng)過(guò)速終止在逆?zhèn)骺梢?jiàn)于任何一種長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速。

五. 其他 

1. 延遲或阻滯房室結(jié)傳導(dǎo) 

   在體表心電圖鑒別長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速時(shí)，還應(yīng)注意判斷心動(dòng)過(guò)速是否依賴于房室結(jié)傳導(dǎo)，最為簡(jiǎn)便的方法是讓患者屏住氣或做 Valsava 動(dòng)作，提高迷走神經(jīng)張力，延緩房室結(jié)傳導(dǎo)，此時(shí)如果房室傳導(dǎo)比例由1:1 增加到 2:1、3:1、4:1……或更長(zhǎng)，而心動(dòng)過(guò)速未終止，則提示房性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)（圖 2）。上述判斷也可通過(guò)靜脈彈丸式注射腺苷或三磷酸腺苷實(shí)現(xiàn)。

2. 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)形式 

   這可以通過(guò)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖幫助判斷。通常情況下，由折返機(jī)制引起的心動(dòng)過(guò)速，其發(fā)作和終止常為突發(fā)突止。如果心動(dòng)過(guò)速發(fā)作初始時(shí)呈現(xiàn)頻率逐漸增快，而終止時(shí)表現(xiàn)為頻率逐漸減慢，則可能是竇性心動(dòng)過(guò)速或自律性房性心動(dòng)過(guò)速。如果心動(dòng)過(guò)速在長(zhǎng)程記錄中表現(xiàn)為反復(fù)自行終止，后又因竇性心率增快或較晚發(fā)的房早反復(fù)誘發(fā)，則提示 PJRT 的可能性大（圖 3）。

3. 注意 RP 的關(guān)系是否固定 

   如果 RP 關(guān)系非常固定，代表著心動(dòng)過(guò)速的逆?zhèn)魇墙?jīng)過(guò)固定的路徑，最常見(jiàn)的是逆?zhèn)鲝脚月窌r(shí)。如果RP 的關(guān)系不固定，說(shuō)明無(wú)固定逆?zhèn)髀窂絼t房速的可能性最大。 

   總之，心電圖在鑒別長(zhǎng) RP 心動(dòng)過(guò)速中具有十分重要的作用，為更好分析上述表現(xiàn)，在條件允許情況下，心電圖記錄應(yīng)該盡可能做到減少干擾，記錄時(shí)間盡可能長(zhǎng)。動(dòng)態(tài)心電圖有助于觀察心動(dòng)過(guò)速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。觀察心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化。

版權(quán) 臨床心電學(xué)雜志