指深屈肌(flexor digitorumprofundus, FDP)腱從遠(yuǎn)端附著點(diǎn)斷裂通常稱為球衣指。這種損傷最常見(jiàn)于從事身體接觸性運(yùn)動(dòng)(例如美式橄欖球或英式橄欖球)的運(yùn)動(dòng)員，無(wú)名指是最常見(jiàn)的損傷部位，占損傷的近75%?，F(xiàn)實(shí)中往往忽視這種損傷，并將其誤診為手指“夾”傷或手指扭傷，但與這些輕微損傷相比，球衣指需要更加緊急的處理。

球衣指損傷相關(guān)的手指解剖：FDP腱沿著手掌和手指的掌側(cè)走行，在遠(yuǎn)端穿過(guò)指淺屈肌(flexor digitorumsuperficialis, FDS)腱的裂隙，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨的基底。FDP負(fù)責(zé)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈曲，在止點(diǎn)處最為薄弱。

腱紐幫助固定FDS及FDP，并帶有小穿通支血管及神經(jīng)。FDP通過(guò)長(zhǎng)腱紐和短腱紐獲得血供，長(zhǎng)腱紐和短腱紐的血供來(lái)自于手指動(dòng)脈分支。肌腱斷裂后回縮越多，血供就越可能受到破壞，從而增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

球衣指發(fā)生在屈曲的DIP關(guān)節(jié)突然用力過(guò)度伸展時(shí)，這種動(dòng)作導(dǎo)致FDP腱在其遠(yuǎn)節(jié)指骨止點(diǎn)處斷裂。美式橄欖球或英式橄欖球運(yùn)動(dòng)中，阻截球員常在伸手屈指抓住對(duì)方球衣的時(shí)候，因?qū)Ψ綊昝撝率故种竿蝗簧煺苟軅?，這就是球衣指名字的由來(lái)。肌腱損傷可合并或不合并遠(yuǎn)節(jié)指骨的撕脫性骨折。

存在球衣指的運(yùn)動(dòng)員通常表現(xiàn)為DIP關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)指骨掌面急性疼痛及腫脹。檢查可能發(fā)現(xiàn)從遠(yuǎn)節(jié)指骨沿指屈肌腱向近端延伸的疼痛。手指壓痛最嚴(yán)重處可能是回縮的撕脫肌腱殘端。球衣指具有診斷意義的表現(xiàn)是不能主動(dòng)屈曲DIP關(guān)節(jié)。

根據(jù)Leddy和Packer，Smith，AI―Qattan等學(xué)者報(bào)道可分為五型：

• Ⅰ型損傷為深肌腱一路回縮至手掌，合并長(zhǎng)腱紐和短腱紐損傷。鍵紐損傷破壞了肌腱血供，因此需要在7日內(nèi)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)以免肌腱壞死及永久性攣縮畸形。

• Ⅱ型損傷為肌腱回縮至PIP關(guān)節(jié)。長(zhǎng)腱紐通常完整，其可固定肌腱斷端。Ⅱ型損傷有時(shí)會(huì)出現(xiàn)撕脫性骨折，且常嵌頓于A2滑車。X線攝影未找到骨碎片，不能確定肌腱回縮的程度，故所有的Ⅱ型損傷都應(yīng)在7日內(nèi)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

• Ⅲ型損傷有較大的撕脫性骨碎片，常位于關(guān)節(jié)內(nèi)。骨碎片可防止回縮通過(guò)A4滑車，并使肌腱固定在距其解剖位置不遠(yuǎn)處，因此無(wú)需盡快修復(fù)。Ⅲ型損傷適合在2-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行修復(fù)。

• Ⅳ型損傷是在Ⅲ型損傷基礎(chǔ)上合并FDP腱從骨折碎片上撕脫。Ⅳ型損傷很少見(jiàn)，但由于破壞了肌腱血供，所以需要盡快修復(fù)。

• Ⅴ型損傷涉及骨性撕脫，伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折。此型損傷發(fā)生在關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)屈指深肌腱止點(diǎn)撕脫骨折同時(shí)合并末節(jié)基底的骨折，他稱之為 V 型損傷，并根據(jù)撕脫骨折是否涉及關(guān)節(jié)面，分為 Va 和 Vb 不同類型。

應(yīng)拍攝前后位、側(cè)位及斜位X線片，以排除撕脫性骨折及關(guān)節(jié)損傷。X線攝影可能顯示在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底的撕脫性骨折(Ⅱ-V型損傷)。診斷依然不明或者回縮肌腱位置不清時(shí)，應(yīng)行磁共振成像(MRI)檢查。MRI也有助于評(píng)估無(wú)慢性損傷。

治療FDP的撕脫傷，采用了多種外科技術(shù)，包括：

(1)抽出鋼絲肌腱止點(diǎn)重建法，

(2)帶線錨釘止點(diǎn)重建法， 

(3)微型螺釘固定法。

(4)微型鋼板固定法，

(5)掌板輔助修復(fù)止點(diǎn)重建法，

(6)克氏針固定法等等（圖7），目前治療 I、Ⅱ型損傷常用術(shù)式為骨錨重建法和抽出鋼絲法。Ⅲ型損傷可采用微型螺釘，或鋼板內(nèi)固定，或用克氏針 、鋼絲內(nèi)固定。Ⅳ型損傷少見(jiàn)，可采用螺釘固定骨塊后，再用抽出鋼絲法將肌腱固定。

現(xiàn)將常用的幾種手術(shù)方式介紹如下：

1. Bunnell 最早對(duì)紐扣法進(jìn)行了描述，在臨床上廣泛用于肌腱與骨界面之間的止點(diǎn)重建，用紐扣法完成對(duì)肌腱止點(diǎn)重建的技術(shù)，用不銹鋼絲橫向穿過(guò)肌腱，穿過(guò)末節(jié)指骨骨洞，固定在甲板背側(cè)。隨著不同縫合方法和材料的出現(xiàn)，此技術(shù)得到了改進(jìn)，后又將不銹鋼絲改為縫線，縫線穿過(guò)末節(jié)指骨骨洞，系在甲板背側(cè)的紐扣上。這種修復(fù)方法具有水腫、疼痛、甲上皮壞死，縫線斷裂或松弛，感染、甲板畸形等一系列并發(fā)癥（如圖8,9,10）。

2、骨錨在臨床上廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是不需外部縫線固定且增大了修復(fù)強(qiáng)度。沒(méi)有外部的縫線，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低甲板畸形等并發(fā)癥。體 外生物力學(xué)研究表明，骨錨在肌腱-骨修復(fù)方面優(yōu)于紐扣縫合技術(shù)，可用于 FDP 止點(diǎn)重建。然而，通常對(duì)負(fù)荷耐受最差的是縫線-肌腱界面，可導(dǎo)致縫線斷裂或骨錨從末節(jié)指骨脫出（圖11）。

3. 用微型螺釘將帶有骨塊的屈肌腱固定于末節(jié)指骨重建 FDP 止點(diǎn)，位置滿意，固定牢靠，術(shù)后可早期主動(dòng)功能練習(xí)（圖12）。

4. 使用塑形的微型鈦板和螺釘固定撕脫骨折達(dá)到屈指深肌腱止點(diǎn)重建的目的（圖13）。

5. Al-Qattan MM等學(xué)者提出應(yīng)用遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIPJ)掌板(VP)修復(fù)指深屈肌腱Ⅰ區(qū)損傷的方法，解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用患者滿意率高且方法簡(jiǎn)單，能承受早期活動(dòng)運(yùn)動(dòng)的壓力，在運(yùn)動(dòng)范圍方面具有良好的臨床效果，不引起DIPJ的掌側(cè)不穩(wěn)或屈曲攣縮（圖14）。

6. 加壓克氏針阻擋技術(shù)治療指深屈肌腱撕脫骨折手術(shù)方法：取指?jìng)?cè)中線直切口，保護(hù)指神經(jīng)背側(cè)支。顯露腱鞘，將回縮的指深屈肌腱連同撕脫骨折片一同引導(dǎo)至止點(diǎn)，注意保護(hù)二者連續(xù)性，避免骨質(zhì)遺留在腱鞘內(nèi)。顯露并新鮮化骨斷面。將粉碎的骨質(zhì)先行復(fù)位，最后復(fù)位連于指深屈肌腱的骨折片。復(fù)位滿意后，先用一枚克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，隨后用另一枚克氏針于掌側(cè)自中節(jié)指骨頭緊貼骨片經(jīng)指深屈肌腱斜行穿透中節(jié)指骨頭雙側(cè)骨皮質(zhì)。兩枚克氏針尾靠攏，在指端遠(yuǎn)側(cè)l cm處將其中一枚克氏針向另一枚克氏針折彎90。，針端制成鉤，將兩針針尾鉤鎖牢固，使其能夠在適當(dāng)位置和壓力下維系骨片的復(fù)位。問(wèn)斷縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊及掌板。末節(jié)指骨基底掌側(cè)撕脫骨折可呈粉碎性，則以Bunnell抽出鋼絲法減張(圖15)。

參考文獻(xiàn)：

閆行超