文章刊于

中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2019，8（3）：179-182.

作者：馮夢(mèng)宇  張?zhí)? 趙玉沛

作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基本外科

2011年4月國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)提出關(guān)于AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)（international consensus of diagnostic criteria，ICDC），這是國(guó)際上首次提出統(tǒng)一的AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。該標(biāo)準(zhǔn)將AIP分為Ⅰ型和Ⅱ型，伴有血清ⅠgG4升高的Ⅰ型AIP的臨床特征較明確，確診相對(duì)容易，不依賴組織學(xué)診斷，因此也易于與胰腺腫瘤鑒別；而Ⅱ型AIP和ⅠgG4陰性的Ⅰ型AIP因缺乏典型的臨床表現(xiàn)以及血清學(xué)標(biāo)志物，需靠組織學(xué)確診，不易與胰腺腫瘤相鑒別。尤其是局灶性AIP常表現(xiàn)為胰頭或胰體尾占位，進(jìn)一步增加了與胰腺腫瘤鑒別的難度。

Ⅰ型AIP常見于中老年男性，病理學(xué)特征為不伴有粒細(xì)胞性上皮損害的淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎，胰管周圍彌漫性浸潤(rùn)大量的淋巴細(xì)胞和ⅠgG4 陽(yáng)性的漿細(xì)胞。臨床表現(xiàn)多樣，輕者僅表現(xiàn)為輕度黃疸，可自行緩解；重者可表現(xiàn)為嚴(yán)重的無(wú)痛性梗阻性黃疸，難以與胰腺癌鑒別。Ⅰ型AIP常常合并胰腺外表現(xiàn)，最易受累的器官為膽管，高達(dá)80%的Ⅰ型AIP患者表現(xiàn)為ⅠgG4相關(guān)性膽管炎；其他常見的受累器官包括淚腺、涎腺、眼眶、肺組織、腹膜后組織等。當(dāng)合并胰腺外表現(xiàn)時(shí)，一方面有助于Ⅰ型AIP的診斷，另一方面也需要與胰腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鑒別。此外，Ⅰ型AIP患者的特征性表現(xiàn)為血清ⅠgG4升高，通常以ⅠgG4高于正常值上限2倍作為診斷依據(jù)。需要注意的是，少部分胰腺癌或膽管癌也可表現(xiàn)為血清ⅠgG4升高，且胰腺癌發(fā)病率高于AIP，臨床診斷中需首先排除胰腺癌等惡性病變后方可考慮AIP的診斷。最后，AIP患者影像學(xué)檢查可見胰腺占位、胰腺局部或彌漫性腫大（臘腸樣改變）或胰管狹窄。部分已排除惡性可能的AIP患者可嘗試診斷性激素治療，治療反應(yīng)良好者有助于明確AIP的診斷[1-2]。

與Ⅰ型AIP不同，Ⅱ型AIP常見發(fā)病人群更年輕，病理學(xué)特征表現(xiàn)為伴有粒細(xì)胞性上皮損害的特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，常反復(fù)發(fā)作，雖然較少累及胰腺外器官，但當(dāng)合并炎癥性腸病（尤其是潰瘍性結(jié)腸炎）時(shí)更加支持Ⅱ型AIP的診斷[2]。此外，Ⅱ型AIP缺乏特異性的血清學(xué)診斷標(biāo)志物，僅有少部分患者表現(xiàn)為血清ⅠgG4升高，其影像學(xué)表現(xiàn)與Ⅰ型AIP類似。因此，Ⅱ型AIP的診斷更加依賴組織病理學(xué)檢查，給胰腺外科醫(yī)師帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。

典型Ⅰ型AIP黃疸較輕，伴有血清ⅠgG4升高，胰腺呈臘腸樣改變，均勻增大，因此與胰腺癌鑒別相對(duì)容易[3]。而對(duì)于ⅠgG4陰性的Ⅰ型AIP和Ⅱ型AIP，由于臨床癥狀不典型，血清ⅠgG4正常，影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺占位，與胰腺癌鑒別相對(duì)困難[4]。因此，AIP和胰腺癌的鑒別診斷應(yīng)綜合考慮兩種疾病的特點(diǎn)，從臨床表現(xiàn)、血清學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)表現(xiàn)等方面綜合分析，充分利用MDT的優(yōu)勢(shì)和作用，加強(qiáng)多中心合作及臨床研究，為AIP和胰腺癌鑒別診斷提供依據(jù)[5]。

1. 黃疸：胰腺癌等惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸一般表現(xiàn)為無(wú)痛性重度黃疸，且呈現(xiàn)漸進(jìn)性發(fā)展并加重的趨勢(shì)；而AIP引起的黃疸一般較輕，嚴(yán)重程度往往存在波動(dòng)，時(shí)重時(shí)輕[6-7]。在臨床工作中需要注意，少部分AIP患者表現(xiàn)為胰頭占位合并重度黃疸，當(dāng)血清學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，容易導(dǎo)致誤診誤治，給患者帶來(lái)不必要的手術(shù)創(chuàng)傷并引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。另外，極少部分胰腺癌患者可合并AIP，給外科醫(yī)師診斷胰腺癌帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

2. 血清學(xué)標(biāo)志物：Ⅰ型AIP患者通常表現(xiàn)為血清IgG4升高，而胰腺癌患者通常表現(xiàn)為CA19-9顯著升高。但需要注意的是，并不是所有的Ⅰ型AIP患者均可見血清ⅠgG4升高，Ⅱ型AIP患者較少出現(xiàn)血清ⅠgG4升高；也不是所有的胰腺癌患者均可出現(xiàn)CA19-9升高，約有10%的患者表現(xiàn)為路易斯抗原陰性，這部分患者血清中檢測(cè)不到CA19-9[8]。近年來(lái)有研究者提出聯(lián)合檢測(cè)血清ⅠgG4和CA19-9來(lái)鑒別AIP和胰腺癌。其中一項(xiàng)研究指出，ⅠgG4>1 000 mg/L且CA19-9<74 U/ml可用來(lái)鑒別AIP和胰腺癌，敏感度為94%，特異度為100%[9]。該項(xiàng)研究也被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南引用，但需要注意的是，該項(xiàng)研究尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)其診斷的準(zhǔn)確性。另外，筆者在臨床工作中也見過(guò)較多兩者均輕度升高的患者，部分患者可以通過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分，部分通過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)診斷仍會(huì)漏診誤診。

3. 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查：AIP患者CT/MRI表現(xiàn)為胰腺均勻增大，呈典型的臘腸樣改變，而胰腺癌較少出現(xiàn)該特征，常表現(xiàn)為局部占位；AIP患者增強(qiáng)CT/MRI表現(xiàn)為胰腺延遲期強(qiáng)化[7]。然而，當(dāng)AIP并局部占位時(shí)，CT/MRI 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段很難將其與胰腺癌區(qū)分。有研究表明，MRI彌散加權(quán)成像可以用來(lái)鑒別AIP和胰腺癌，AIP患者高信號(hào)區(qū)常常多發(fā)或彌散分布，而胰腺癌患者高信號(hào)區(qū)常常呈現(xiàn)單個(gè)分布[7, 10]。日本的AIP指南推薦ERCP用于鑒別AIP和胰腺癌，但僅限于存在主胰管不規(guī)則狹窄的AIP，近年來(lái)逐漸被無(wú)創(chuàng)的MRCP取代，但由于分辨率較低，MRCP不能用于區(qū)分較細(xì)的胰管[11]。此外，MRCP可用于評(píng)估AIP患者對(duì)激素治療的效果[7]。

4. 超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可用以評(píng)估胰管和胰腺實(shí)質(zhì)病變，尤其對(duì)于胰腺癌和胰腺炎鑒別診斷困難的患者，其診斷慢性胰腺炎的敏感度較高，已被納入慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，超聲造影（CEUS）也是AIP和胰腺癌鑒別診斷的一種重要手段。對(duì)于慢性胰腺炎等較早期的胰腺病變，由于脂肪浸潤(rùn)或纖維化，CEUS一般表現(xiàn)為等回聲或高回聲；而對(duì)于胰腺癌等惡性病變，CEUS一般表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻的混合回聲團(tuán)塊[12]。

近期一項(xiàng)研究納入53例胰腺癌患者和27例AIP患者，與胰腺癌患者相比，AIP患者CEUS主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期高中度強(qiáng)化、造影劑分布均勻以及血管管腔規(guī)則，聯(lián)合CEUS的3項(xiàng)特征性表現(xiàn)可以提高鑒別AIP和胰腺癌的特異度[13]。對(duì)于缺乏血清學(xué)標(biāo)志物的Ⅱ型AIP和ⅠgG4陰性的Ⅰ型AIP，與胰腺癌的鑒別依賴組織病理學(xué)診斷，因此絕大多數(shù)專家推薦EUS引導(dǎo)下穿刺活檢。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）有助于初步判斷絕大部分胰腺占位的性質(zhì)，盡管EUS-FNA通常能滿足胰腺癌的診斷要求，但由于獲取的組織量較少，EUS-FNA僅能作出細(xì)胞學(xué)診斷，不能明確胰腺占位的病理類型，此外，EUS-FNA假陰性率較高。因此目前推薦超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（endoscopic ultrasonography guided fine needle biopsy，EUS-FNB）。EUS-FNB可以獲得較多組織，能夠滿足組織病理學(xué)診斷要求，有助于區(qū)分AIP和胰腺癌。近期有一項(xiàng)研究報(bào)道了2例患者采用22 G空芯針穿刺活檢診斷AIP，結(jié)果表明EUS-FNB可以滿足AIP診斷的組織學(xué)需求[14]。但該研究樣本量較少，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)EUS-FNB的可行性和安全性。

5. 超聲內(nèi)鏡彈性成像：超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)是近年來(lái)新興的可用于慢性胰腺炎和胰腺癌鑒別診斷的新技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)測(cè)試不同組織之間剛性和硬度的差異進(jìn)而判斷組織的類型。硬度的檢測(cè)是基于超聲波頻率的差異產(chǎn)生的組織彩色圖譜，從而進(jìn)行硬度定性分析[12]。近期一項(xiàng)臨床研究表明，該技術(shù)可用于鑒別胰腺炎性腫塊和胰腺癌，敏感度為100%，特異度為93%[15]。另有一項(xiàng)研究納入191例患者，其中確診的慢性胰腺炎92例，結(jié)果表明彈性成像診斷慢性胰腺炎的準(zhǔn)確率高達(dá)91%，但鑒別胰腺炎和胰腺癌的敏感度并不優(yōu)于EUS-FNA[16]。因此，尚需進(jìn)一步多中心研究證實(shí)超聲內(nèi)鏡彈性成像在胰腺炎和胰腺癌鑒別診斷中的價(jià)值。

6. PET-CT：18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fludeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）/CT，即18F-FDG PET-CT，利用腫瘤的代謝特點(diǎn)進(jìn)行顯像，在惡性腫瘤診斷和識(shí)別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶方面的價(jià)值已基本得到證實(shí)，但由于炎性病灶也可表現(xiàn)為異常FDG攝取，PET-CT檢查尚不能單獨(dú)用于鑒別AIP和胰腺癌。由于Ⅰ型AIP常常伴發(fā)胰腺外表現(xiàn)，當(dāng)PET-CT發(fā)現(xiàn)淚腺、涎腺以及腹膜后淋巴結(jié)等部位存在異常FDG攝取灶，高度提示Ⅰ型AIP的診斷[7, 17]。近期一項(xiàng)研究納入了26例AIP患者和40例胰腺癌患者，對(duì)比其FDG攝取情況，結(jié)果表明AIP胰腺外異常攝取灶明顯多于胰腺癌患者，包括膽管、涎腺以及男性前列腺，提示PET-CT有助于鑒別AIP和胰腺癌[18]。近年來(lái)隨著診治理念的更新和分子診斷醫(yī)學(xué)的發(fā)展，核醫(yī)學(xué)科開發(fā)了一系列分子探針用于惡性腫瘤的鑒別診斷，也將為AIP和胰腺癌的鑒別診斷提供更多的工具。

7. MDT：近年來(lái)隨著MDT理念深入人心，越來(lái)越多的醫(yī)院設(shè)立了胰腺疾病MDT團(tuán)隊(duì)。對(duì)于胰腺外科疑難病例，尤其是良惡性鑒別困難的病例，MDT可以整合包括消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放射科、核醫(yī)學(xué)科以及外科在內(nèi)的多個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)資源，從而制定最佳診治方案，提高診斷效率，降低漏診誤診率。

臨床工作中，由于AIP對(duì)激素治療反應(yīng)良好，而部分良性腫瘤需要手術(shù)切除，因此，Ⅱ型AIP和ⅠgG4陰性的Ⅰ型AIP還需與胰腺良性腫瘤鑒別，從而避免不必要的手術(shù)和相關(guān)并發(fā)癥。胰腺良性腫瘤主要包括胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrineneoplasm，pNEN）和胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）。近年來(lái)涌現(xiàn)了一系列新技術(shù)和新方法用于評(píng)估腫瘤類型以及鑒別良惡性，包括激光共聚焦顯微內(nèi)鏡、膽道子母鏡光纖系統(tǒng)、基因突變檢測(cè)等，為PCN的診斷和治療提供了依據(jù)。因此，AIP和PCN的鑒別診斷相對(duì)容易[19]。

此外，由于功能性pNEN診斷相對(duì)明確，需要與AIP鑒別的pNEN主要是偶發(fā)的無(wú)功能pNEN。由于Ⅱ型AIP和ⅠgG4陰性的Ⅰ型AIP缺乏血清學(xué)標(biāo)志物，診斷相對(duì)困難，其與無(wú)功能pNEN的鑒別主要依賴影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)診斷[20]。

近年來(lái)隨著診治理念的更新以及診斷技術(shù)的快速發(fā)展，AIP和胰腺腫瘤的鑒別診斷取得了一定的進(jìn)展，但良惡性鑒別和手術(shù)指征的把握仍困擾著胰腺外科醫(yī)師。由于AIP和胰腺腫瘤臨床表現(xiàn)類似，少部分胰腺癌患者可合并AIP，兩者的鑒別需依靠MDT，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)標(biāo)志物和影像學(xué)表現(xiàn)，借助最新的診斷技術(shù)作出綜合判斷。因此，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)多學(xué)科合作交流，鼓勵(lì)開展多中心臨床試驗(yàn)，加快將新技術(shù)和新理念轉(zhuǎn)化至臨床的進(jìn)程，從而提高我國(guó)AIP和胰腺腫瘤鑒別診斷的水平，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，降低誤診漏診率。