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垂體腺瘤(pituitary adenoma)由垂體前葉的腺垂體發(fā)生，是顱內常見的腫瘤之一，約占顱內腫瘤的10%，女性發(fā)病率略高于男性。傳統的病理學分類方法發(fā)現，有一部分垂體腺瘤病例與臨床過程不相符，特別是對所謂的嫌色細胞性垂體腺瘤的診斷仍有很多問題需要解決，而超微病理根據激素顆粒的形態(tài)進行分類有其獨到之處[1]。新版的世界衛(wèi)生組織（WHO）神經系統腫瘤分類在形態(tài)學的基礎上附加了腫瘤基因以及分子遺傳學的特征，這一分類體系適用于對垂體腺瘤的基礎研究工作。WHO在2017版的內分泌腫瘤分類中結合特定激素和轉錄因子，根據細胞分化譜系對垂體腺瘤進行了分類，以此來強調細胞分化的來源，使人們對垂體腺瘤的起源有了進一步的認識[2]。 垂體腺瘤起源于分泌各類激素的腺垂體細胞，其發(fā)生、發(fā)展分為兩個階段：首先是垂體細胞發(fā)生基因突變的起始階段；而后是突變的細胞在下丘腦及各種因素作用下增殖發(fā)展為垂體腫瘤的促進階段。垂體腺瘤對神經系統和內分泌系統均產生很大影響，臨床表現除了有腫瘤占位體征外，還會產生由不同激素引起的各種內分泌癥狀[3]。垂體腺瘤的病理組織學形態(tài)雖然表現為良性，但部分腫瘤呈侵襲性生長，手術不易完全切除且復發(fā)率較高，因此有必要進行深入研究分析[4]。隨著神經影像學技術、分子病理技術、免疫組織化學及電子顯微鏡技術的發(fā)展，對垂體腺瘤的認識不斷深入。本文結合垂體腺瘤的分類體系探討電鏡超微病理分類在垂體腺瘤診斷的應用。 電子顯微鏡對垂體腺瘤的超微病理診斷和分類起著重要作用，不同類型的垂體腺瘤細胞有不同形態(tài)的激素分泌顆粒，電鏡下根據分泌顆粒的大小、形態(tài)及顆粒分布的部位可進行激素類型的鑒別,如生長激素(GH）顆粒、催乳素（PRL）顆粒、促性腺激素顆粒等。同時又根據分泌顆粒的多少及細胞器的分布狀況，電鏡診斷又將垂體腺瘤再分為致密顆粒型及稀疏顆粒型，致密顆粒型的垂體腺瘤細胞胞質內有大量密集的分泌顆粒，而其他細胞器相對較少，此型又可稱為“顆粒貯存型或分泌靜止型”，這類患者的血清激素水平可能不高，且內分泌異常的癥狀和體征不明顯；而稀疏顆粒型的腫瘤又稱為“分泌活躍型”，其胞質內分泌顆粒較少，可見大量粗面內質網及豐富的高爾基復合體，分泌活躍型的患者內分泌改變的癥狀和體征明顯，血清激素水平較高。由于稀疏顆粒型的腫瘤細胞內顆粒稀少，所以在光鏡下往往表現為無功能性的嫌色細胞腺瘤，實際上其功能很活躍，而在電鏡下分類更直觀、一目了然。 北京市神經外科研究所總結分析了首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院近年來收治的1198例垂體腺瘤手術活檢標本的電鏡觀察結果，并進行了功能和形態(tài)的分類，根據垂體腺瘤不同的超微形態(tài)特點并結合患者的臨床癥狀、體征和免疫組織化學檢查又細分為以下十類。 一、垂體GH腺瘤 垂體GH腺瘤的成年患者表現為肢端肥大、骨骼、內臟和軟組織增生；青春期前的患者則表現為巨人癥，患者的血清GH水平增高，免疫組織化學染色對GH抗體呈陽性反應。電鏡下瘤細胞為圓形或多邊形，胞質豐富，核糖核蛋白體及粗面內質網較多，胞核形態(tài)不甚規(guī)則，瘤細胞內有很多大圓形、高電子密度、直徑為300～450 nm的GH顆粒，部分瘤細胞質內可見球形纖維小體結構，該小體由微絲組成，多位于核膜凹陷處，纖維小體內有少量其他細胞器和分泌顆粒。根據GH分泌顆粒的疏密又將GH腺瘤分為分泌活躍型和分泌靜止型，瘤細胞內大圓形高電子密度的分泌顆粒及纖維小體是診斷垂體GH腺瘤的形態(tài)特征（圖1）。 二、垂體PRL腺瘤 垂體PRL腺瘤發(fā)病率較低，女性患者相對多見，主要表現為閉經、泌乳和不孕；男性患者表現為陽痿和性欲下降，患者血清PRL水平增高，瘤組織免疫組織化學染色對PRL抗體呈陽性反應，光鏡下瘤組織內可見大小不等的鈣化灶。電鏡下PRL腺瘤可分類為稀疏顆粒型和致密顆粒型，PRL的顆粒大小及形態(tài)不等，分泌顆粒多為不規(guī)則形或圓形及啞鈴形，直徑約為200～400 nm，直徑最大的PRL分泌顆?？蛇_1200 nm，PRL腺瘤突出的超微結構特點是沿細胞膜外側可見分泌顆粒的錯位胞吐（misplaced exocytosis）現象，瘤細胞胞質內可見平行或板層狀排列的粗面內質網呈副核樣結構，高爾基復合體較豐富（圖2）。 三、混合型垂體腺瘤 混合型垂體腺瘤(mixed pituitary adenoma)臨床表現為GH和PRL混合，既有肢端肥大又有閉經、泌乳及高PRL血癥的特點，腫瘤組織內可以有GH及PRL兩種瘤細胞，甚至在同一個瘤細胞內可以見到兩種激素類型的分泌顆粒。電鏡下可見瘤細胞排列密集，細胞呈多邊形，瘤細胞胞質內有較多核糖核蛋白體及散在的粗面內質網。電鏡下可見細胞內有GH顆粒及PRL顆?；旌洗嬖?，即大圓形GH分泌顆粒和不規(guī)則型PRL分泌顆粒的混合，也可同時見到纖維小體及分泌顆粒的錯位胞吐現象（圖3）。 四、多激素型垂體腺瘤 多激素型垂體腺瘤（plurihormonalpituitary adenoma）是一類分泌多種激素的垂體腺瘤。發(fā)病與性別無明顯關系，腫瘤呈彌漫性生長且術后常常復發(fā)。腫瘤由多種激素的細胞組合，免疫組織化學染色對多種激素呈弱陽性免疫反應,可見GH與PRL和促甲狀腺激素(TSH）組合；TSH與卵泡刺激素(FSH)和促腎上腺皮質激素（ACTH）組合；也可見GH與ACTH及FSH組合等，這類患者的內分泌癥狀和體征不明顯，臨床呈靜默表現[5-6]。電鏡下顯示，瘤細胞體積較大，細胞形態(tài)不規(guī)則，胞質內有大量粗面內質網、滑面內質網、高爾基復合體和線粒體，也可見纖維小體，胞核形態(tài)不規(guī)則，瘤細胞胞質內可見各種類型的分泌顆粒。目前對這種多激素垂體腺瘤細胞的起源尚不清楚，可能與腫瘤細胞的多向分化有關（圖4）。 五、垂體ACTH腺瘤 垂體ACTH腺瘤多為微腺瘤，腫瘤生長具有侵襲性，臨床有庫欣綜合征表現，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖等體征?；颊哐錋CTH水平增高，光鏡下表現為嫌色或嗜堿性染色，免疫組織化學顯示對ACTH抗體呈陽性免疫反應。電鏡下可見瘤細胞密集排列，細胞為圓形或多邊形，細胞核呈卵圓形，核周有微絲積聚，核仁明顯，粗面內質網不同程度擴張，分泌顆粒直徑約為200～350 nm，顆粒的形態(tài)和電子密度不等，呈不規(guī)則的小三角形或水滴狀，部分瘤細胞可見分泌顆粒沿細胞膜分布（圖5）。 六、垂體促性腺激素［FSH/黃體生成素(LH)］腺瘤 FSH/LH腺瘤發(fā)病率相對較高，常隱匿發(fā)病，老年患者多見，臨床癥狀不明顯，多數FSH/LH腺瘤無內分泌異常的癥狀和體征，臨床表現為頭痛、視力下降及性欲減退。光鏡下蘇木素-伊紅染色多為嫌色反應，血生化檢測血清激素水平不高，免疫組織化學染色對FSH/LH有不太明確的免疫反應。電鏡下瘤細胞形態(tài)為不規(guī)則形或梭形，胞質內粗面內質網及脂滴多見，高爾基復合體常呈空泡樣改變，分泌顆粒呈小圓形，直徑多為100～250 nm，分泌顆粒主要聚集在細胞突起內，顆粒周圍可見明顯空暈，瘤細胞核多為圓形（圖6）。 七、垂體TSH腺瘤 垂體TSH腺瘤發(fā)病率相對較低，不同性別、不同年齡均有發(fā)病，臨床主要表現為甲狀腺功能亢進的特征性癥狀及血清高甲狀腺素血癥。光鏡下蘇木素-伊紅染色可為嫌色反應，免疫組織化學染色對TSH有明確的陽性反應。電鏡下瘤細胞多為長梭形，細胞核呈橢圓形或不規(guī)則形，可見小核仁，分泌顆粒直徑約為100～250 nm，呈小圓形，超微形態(tài)特點為分泌顆粒沿細胞膜整齊排列分布；瘤細胞內粗面內質網較多并可見少量線粒體，微管相對多見（圖7）。 八、垂體零細胞腺瘤 垂體零細胞腺瘤（null cell adenoma）呈侵襲性緩慢生長，往往在明確診斷時已成為巨大腺瘤，臨床多無內分泌功能紊亂的癥狀和體征，免疫組織化學染色對多種已知激素抗體呈陰性免疫反應[7]。由于這類腫瘤對所有垂體激素抗體均呈陰性免疫反應,所以也稱之為“裸細胞腺瘤”，即為光鏡下的嫌色細胞腺瘤。電鏡下見瘤細胞較小，細胞形態(tài)呈多邊形，細胞器發(fā)育較差，分泌顆粒極少或偶見，顆粒直徑約為150 nm，細胞核形態(tài)不甚規(guī)則。推測這類瘤細胞中分泌顆粒的化學成分可能是一種未知的蛋白，因此，免疫組織化學染色無法檢測，裸細胞的起源仍有待于進一步研究（圖8）。 九、瘤樣細胞垂體腺瘤 瘤樣細胞垂體腺瘤（oncocytoma）也稱為大嗜酸細胞垂體腺瘤，這種瘤細胞是從腺上皮細胞轉化而來，多見于中年男性。光鏡下腫瘤組織經蘇木素-伊紅染色后呈嗜酸性紅染（因線粒體為嗜酸性染色），腫瘤細胞胖大，胞質內充滿紅染顆粒，因此瘤樣細胞垂體腺瘤在光鏡下又稱之為嗜酸性細胞腺瘤。這類腫瘤生長緩慢，細胞呈彌漫性生長，患者的臨床表現僅有占位體征而無內分泌紊亂的癥狀，因此，當臨床明確診斷時多已發(fā)展為巨大腺瘤[8]。免疫組織化學染色證實，該腫瘤對所有垂體激素均呈陰性免疫反應。電鏡下瘤樣細胞垂體腺瘤的細胞質內充滿大量線粒體，臨床容易診斷（圖9）。 十、垂體嗜酸干細胞腺瘤 垂體嗜酸干細胞腺瘤（acdiophilic stem cell adenoma）多生長較快且侵襲性生長，光鏡病理蘇木素-伊紅染色可見較多嗜酸細胞，免疫組織化學染色對GH、TSH、PRL或ACTH抗體有局灶弱陽性反應，說明在這類腫瘤組織中瘤細胞具有不均一分化的特點，可能來源于分化較差的垂體腫瘤干細胞[9]。電鏡下其細胞質內充滿大量形態(tài)異常的線粒體，同時可見大小不等的分泌顆粒散在分布，顆粒直徑約為100～350 nm，并可見粗面內質網及高爾基復合體，偶見纖維小體和錯位胞吐現象，細胞核偏位，胞核形態(tài)輕度不規(guī)則。目前權且把這一類腫瘤分類為垂體嗜酸干細胞腺瘤（圖10）。  除上述十種分類外，在超微病理診斷中還可見到少數垂體腺瘤組織內出現鈣化、膽固醇結晶和淀粉樣物質等結構。淀粉樣物質在電鏡下為圓形均質的一團細絲狀結構（主要出現在PRL腺瘤內），該物質是否為激素的淀粉樣變性尚不清楚；也有部分垂體腺瘤組織在電鏡下可見散在的、長短不等的低電子密度矩形或菱形的膽固醇結晶，此類結構常發(fā)生在FSH/LH腺瘤組織內，結合臨床分析推測與患者的膽固醇代謝異常有關；還有一少部分垂體腺瘤組織內可出現砂礫體結構，電鏡下為大小不等的微小鈣化灶，高倍可見微細的鈣鹽結晶，其來源可能是瘤細胞變性壞死后發(fā)展成為鈣化結構（圖11）。 近十年來，國內外對垂體腺瘤的基礎研究突飛猛進，然而對其發(fā)病機制的探討及尋找導致垂體腺細胞基因突變的原因仍面臨許多未知問題，特別是對所謂的無功能嫌色細胞性垂體腺瘤及免疫組織化學反應陰性的腺瘤更是了解甚少，其中不除外某些激素蛋白尚不為人知或沒有相關抗體可以進行免疫組織化學染色所致。在臨床工作中還注意到部分垂體腺瘤不表現激素的生物學活性，但具有侵襲性生長及術后復發(fā)的生物學行為特點。因此，對這一良性腫瘤的生物學性質應重新認識，特別是對多激素垂體腺瘤、零細胞垂體腺瘤及垂體嗜酸干細胞腺瘤更需深入研究。 在臨床活檢標本的制樣過程中，由于影響免疫組織化學染色反應的不確定性因素較多，例如腫瘤組織內激素抗原活性的保存狀態(tài)、特異性抗體的效價、抗體的工作濃度、孵育時間、孵育溫度等均可能影響實驗結果，因此電子顯微鏡對垂體腺瘤的超微病理診斷顯得尤為重要。北京市神經外科研究所多年來對垂體腺瘤的診斷堅持電鏡超微病理與光鏡病理及免疫組織化學染色相結合的原則，同時綜合分析患者的臨床資料（包括癥狀、體征、血激素水平等），從而對垂體腺瘤進行精準的形態(tài)學診斷和分類。 參考文獻
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