靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE)不只是血管外科的“敵人”,而應(yīng)當(dāng)是所有住院科室共同防范的對(duì)象。VTE包括下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE),這兩種疾病可以同時(shí)出現(xiàn),也可以單獨(dú)發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì),超過(guò)半數(shù)的外科術(shù)后患者有中等程度的VTE風(fēng)險(xiǎn)。 肺栓塞的病情可輕可重,輕者無(wú)癥狀,重者可發(fā)生猝死。肺栓塞是最常見(jiàn)的、但可預(yù)防的、導(dǎo)致住院患者術(shù)后死亡的原因之一。 (圖:致死性肺動(dòng)脈栓塞,箭頭所指為肺動(dòng)脈主干內(nèi)的大塊血栓) 不同類別的住院患者,VTE的風(fēng)險(xiǎn)程度、篩查手段和預(yù)防措施,是不同的。幾乎所有的骨科手術(shù)患者都是VTE高?;颊?,因此需要常規(guī)術(shù)后預(yù)防性藥物抗凝。其他外科手術(shù)患者(包括皮膚、軟組織、肢體、胸部、腹部、盆腔及頭頸外科手術(shù)),VTE風(fēng)險(xiǎn)程度低于骨科手術(shù)患者,但高于不需要手術(shù)治療的內(nèi)科住院患者,因?yàn)橥饪剖中g(shù)本身是VTE的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 在不實(shí)施VTE預(yù)防措施的情況下,不同類型手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)生率分別是:普通外科/腹盆腔手術(shù)0.5~1.6%,其中惡性腫瘤手術(shù)3.7%;減重手術(shù)1.9~5.4%;整形外科手術(shù)0.5~1.8%;心外科手術(shù)1%;非心臟的胸外科手術(shù)0.18~7.4%;神經(jīng)外科手術(shù)16~29%;重大創(chuàng)傷手術(shù)58%。 在特定患者群體中,VTE的風(fēng)險(xiǎn)可以非常高。一旦發(fā)生肺栓塞,則可能導(dǎo)致致死性嚴(yán)重后果。VTE預(yù)防必須個(gè)體化,高風(fēng)險(xiǎn)患者高強(qiáng)度預(yù)防,低風(fēng)險(xiǎn)患者低強(qiáng)度預(yù)防。 (表:VTE的危險(xiǎn)因素) VTE的危險(xiǎn)因素可以分為有創(chuàng)操作相關(guān)因素和患者自身因素,這些危險(xiǎn)因素都可以歸結(jié)為經(jīng)典的靜脈血栓形成Virchow三要素:血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)。舉例來(lái)說(shuō),在全身麻醉下進(jìn)行的時(shí)間較長(zhǎng)的大手術(shù),由于術(shù)中及術(shù)后患者制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),可增加下肢血流淤滯;外科手術(shù)本身可能是造成血管損傷的原因;而患者相關(guān)的因素,例如惡性腫瘤、腎功能衰竭、妊娠狀態(tài)或特定的自身免疫性疾病,都可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)的存在,從而增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。 評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)高低,實(shí)際上就是評(píng)估患者占有多少危險(xiǎn)因素,并根據(jù)不同危險(xiǎn)因素的作用大小計(jì)算患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。為方便實(shí)際操作,臨床上有很多VTE風(fēng)險(xiǎn)量表可供使用。北京和睦家醫(yī)院目前使用Padua評(píng)分和改良的Caprini評(píng)分,分別來(lái)評(píng)估內(nèi)科住院患者和外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施,是北京和睦家醫(yī)院患者安全質(zhì)控核查的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 Padua評(píng)分是為成人內(nèi)科住院患者設(shè)計(jì)并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的一項(xiàng)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。對(duì)于VTE低風(fēng)險(xiǎn)(小于3分)的內(nèi)科住院患者,建議早期頻繁的離床活動(dòng),或結(jié)合機(jī)械預(yù)防措施(小腿間歇壓力泵或抗血栓襪),不推薦預(yù)防性藥物抗凝。VTE中等或高度風(fēng)險(xiǎn)(3分及以上)的患者,建議給予預(yù)防性藥物抗凝。 (成人住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)Padua評(píng)分) 改良版的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是外科患者中使用最廣泛的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。Caprini評(píng)分的有效性在非骨科的外科手術(shù)患者中得到了良好的驗(yàn)證,包括乳腺、甲狀腺、胃腸道、泌尿系統(tǒng)和婦科手術(shù)等。它也可以被用于減重手術(shù)患者和血管外科手術(shù)患者,但有效性還有待驗(yàn)證。 (外科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)改良Caprini評(píng)估模型) Caprini評(píng)分按總分將外科患者分為4個(gè)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí):
在評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),由于相當(dāng)比例的患者可能需要加用抗凝藥,所以還必須考慮患者有無(wú)出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血的危險(xiǎn)因素同樣可以分為患者相關(guān)因素以及手術(shù)相關(guān)因素。 對(duì)于手術(shù)患者,大體來(lái)說(shuō),創(chuàng)傷越大、范圍越大的手術(shù),出血風(fēng)險(xiǎn)越高。大部分普通外科手術(shù)的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)并不高,大約不超過(guò)2%。心外科手術(shù)和創(chuàng)傷手術(shù)患者則屬于術(shù)后高出血風(fēng)險(xiǎn)人群。神經(jīng)外科手術(shù)患者雖然絕對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)值并不高,但由于這一類手術(shù)患者如發(fā)生出血可能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的不良后果,如永久性功能障礙甚至死亡,因此也被歸于高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者一類。 (表:不同外科手術(shù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)) 患者自身因素,如近期有出血事件、或有凝血功能障礙,都是患者在住院期間發(fā)生出血事件的高危因素。已有大樣本量臨床調(diào)查研究證實(shí),1.消化潰瘍病史、2.住院前3個(gè)月內(nèi)有過(guò)出血事件、3.入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)<50×10^9,是患者住院期間發(fā)生出血的三個(gè)最顯著相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。 臨床上也有很多出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和模型,比如廣泛用于住院患者的IMPROVE評(píng)分。無(wú)論采用哪一種出血評(píng)分量表,目前比較公認(rèn)的允許抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)是不超過(guò)2%。 文章轉(zhuǎn)載僅供參考常州禮樂(lè)醫(yī)療科技有限公司主要研制脈沖壓力治療儀(悅動(dòng)動(dòng)靜脈足泵),系目前市場(chǎng)日漸盛行的抗深靜脈血栓(DVT) /肺栓塞(PE)類預(yù)防產(chǎn)品,本產(chǎn)品除具有抗栓功能外,還具有快速消除肢體急、慢性水腫,以及緩解外周動(dòng)脈供血不足所引起的癥狀等功能。 END |
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