病情介紹

一位56歲女性晚期NSCLC患者接受了K藥+培美曲賽+卡鉑治療三個周期后，出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉，就診測出艱難梭菌陽性，用甲硝唑抗菌治療。盡管口服甲硝唑，患者癥狀加重，出現(xiàn)大量水樣間歇性腹瀉，最終住院治療。同時，患者苦訴腹痛、胃口差及體重減輕。

入院當(dāng)天的生化檢查顯示患者出現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥、白細(xì)胞減少癥、貧血和中性粒細(xì)胞減少癥，提示腹瀉繼發(fā)性脫水?；颊咚煨徐o脈給予甲硝唑（500mg/8h）及口服萬古霉素（起始125mg/6h，一天后增至500mg/6h）治療。同時，也給予補(bǔ)鉀及靜脈輸液。盡管積極抗感染，癥狀仍然加重。CT示廣泛性結(jié)腸炎及末端回腸炎，此時醫(yī)生懷疑誘因為K藥介導(dǎo)的免疫性結(jié)腸炎。

住院第四天，艱難梭菌測試轉(zhuǎn)為陰性?；颊呓邮芗谆崴升垼?.5mg/kg/天）靜脈給藥，隨后腹瀉次數(shù)明顯減少，大便逐漸成形?；颊吒雇淳徑?，胃口恢復(fù)正常。9天后，患者大便次數(shù)為2次/天，出院用口服強(qiáng)的松。30天后，患者大便完全正常，CT下結(jié)腸炎及回腸炎已完全吸收。

圖A及B為甲基化波尼松龍治療前的廣泛性結(jié)腸炎及回腸炎。圖C及D為患者經(jīng)激素治療，出院30天后結(jié)腸炎及回腸炎完全消失。

上圖為患者住院期間的每日大便次數(shù)：使用波尼松龍后，腹瀉次數(shù)明顯減少

本案例同時出現(xiàn)艱難梭菌感染及免疫性結(jié)腸炎，原作者也懷疑細(xì)菌感染是否誘導(dǎo)或加劇了免疫性結(jié)腸炎的發(fā)生。臨床上，當(dāng)患者使用PD1出現(xiàn)腹瀉腹痛癥狀時，因引起重視，除了考慮是否細(xì)菌感染，也應(yīng)想到免疫治療所引起的副反應(yīng)，及早處理。

總結(jié)

K藥治療引起免疫性結(jié)腸炎的發(fā)生率為1.7%,包括2級結(jié)腸炎（0.4%）、3級（1.1%）及4級（＜0.1%）。在NSCLC患者中，結(jié)腸炎發(fā)生率為1.9%。

治療方面，首先必須先排除細(xì)菌性結(jié)腸炎。1-2級的免疫性結(jié)腸炎引起腹瀉可以用對癥治療（補(bǔ)液、調(diào)整飲食、洛哌丁胺），加上口服布地奈德。3-4級的腹瀉（＞7次每天）用系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇激素（靜脈給藥序貫口服）治療。若用激素后復(fù)發(fā)，可用TNF-α抑制劑（英夫利昔單抗）治療。

病情介紹

一位54歲男性患者在診斷為晚期黑色素瘤后，接受K藥治療（2mg/kg，每3周），既往沒有自身免疫性疾病的病史。治療兩個月后，PET評估為部分緩解，皮下組織、肺、肝、腸系膜、后腹膜和骨骼的轉(zhuǎn)移灶的大小和數(shù)目減少。但三個月后，病人出現(xiàn)了2級免疫介導(dǎo)的結(jié)腸炎，并接受了強(qiáng)的松和布地奈德的治療。在接受了第七周期K藥治療后出現(xiàn)了膽囊炎并接受了膽囊切除術(shù)，在圍手術(shù)期K藥和布地奈德停藥，沒有接受新的藥物。

但在最后一次接受K藥治療近兩個半月后(首劑K藥7個月后)，病人出現(xiàn)了紅斑和水腫性丘疹，在他的背、胸、側(cè)臂、大腿和腹部聚集成斑塊。

K藥引起的狼瘡樣皮膚反應(yīng)

相關(guān)的實驗室檢查都是正常的，對背部和手臂皮膚進(jìn)行活檢顯示為界面反應(yīng)（interface reaction），在真皮-表皮交界處發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞，和角化不良細(xì)胞，觀察到血管周圍和濾泡周圍淋巴細(xì)胞炎癥和罕見的嗜酸性粒細(xì)胞。但PAS染色不顯示基底膜增厚，阿利新藍(lán)染色顯示黏液性基底物質(zhì)略有增加。

活檢皮膚染色（蘇木精-伊紅染色）

根據(jù)這些特征綜合評估為狼瘡樣藥物反應(yīng)。隨后病人停用K藥，而這些癥狀也在不外用類固醇或其他外用藥物的情況下消退。

總結(jié)

PD單抗通過影響外周組織中的T細(xì)胞活性來干擾自身免疫，因此引起的皮膚反應(yīng)常常與自身免疫性疾病引起的皮膚病具有相同特征，總體而言，pd-1抑制劑引起的皮膚病性皮疹和瘙癢的發(fā)生率在20-49%之間，最常見的免疫介導(dǎo)的皮膚反應(yīng)是苔蘚樣反應(yīng)、白癜風(fēng)、濕疹和瘙癢。而大皰性類天皰瘡、斑禿和中毒性表皮壞死松解癥也有報道。

這個病人停用K藥近兩個半月出現(xiàn)了狼瘡樣的皮疹，這也提示，免疫相關(guān)性皮膚反應(yīng)是可能在停藥后出現(xiàn)的，并且有趣的是，即使在停止治療后，仍能觀察到免疫抑制劑治療產(chǎn)生的持續(xù)抗腫瘤反應(yīng)。

病情介紹

這是一位70歲的男性肺癌患者，既往有外周動脈疾病、非ST抬高型心肌梗死冠心病病病史。 在確診為晚期肺腺癌后，接受了K藥治療，并表現(xiàn)出腫瘤緩解。但同時出現(xiàn)了急性腎功能不全。

在送往醫(yī)院后，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重低血壓，收縮壓在50-70mmHg之間，并有疲勞、虛弱癥狀。完善了相關(guān)檢查，血清肌鈣蛋白為2.8ng/mL，血肌酐為7.2mg/dL，血尿素氮為78 mg/dL，血清碳酸氫鹽水平為21 mmol/L，鈉鉀均在正常范圍內(nèi)。他的基線血清肌酐通常在1-1.2mg/dL之間，沒有蛋白尿。隨后給予30 mL/kg的液體復(fù)蘇，檢測血清皮質(zhì)醇水平為1.4g/dL(正常范圍>10.99g/dL)。心臟超聲顯示心臟功能急性下降，射血分?jǐn)?shù)由55-60%下降至35%，但沒有出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常、右心應(yīng)變或心臟填塞的跡象。隨后停用了氯沙坦。腎臟超聲檢查未顯示腎積水。因為病人服用了他汀類藥物，肌酸磷酸激酶水平為277 U/L(正常范圍<171 U/L)；尿蛋白與肌酐比值為0.06g，提示有游離肌紅蛋白；尿常規(guī)分析中，僅提示血1+，沒有其他活性沉淀物；計算出的尿素(FEUrea)排泄量為46%，提示ATN/腎臟疾病。

在進(jìn)行大劑量皮質(zhì)類固醇治療后，72小時內(nèi)，患者的血清肌酐從7.2降至1.3 mg/dL，癥狀迅速得到緩解，考慮到K藥停藥、皮質(zhì)類固醇激素治療后，癥狀迅速改善，患者沒有進(jìn)行腎活檢，也沒有再次接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。

急性腎損傷患者血清肌酐(mg/dL，黑色線條)和血小板(n/L，紅色線條)的變化

總結(jié)

根據(jù)相關(guān)報道，免疫抑制劑引起的急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率因使用的免疫抑制劑不同和發(fā)生的類型不同而有很大差異，大約為2% --13.9%，通常表現(xiàn)為自身免疫性腎小球疾病或非特異性急性腎小管間質(zhì)性腎炎，其他還包括包括血栓性微血管?。═MA）、微小病變性腎病、免疫復(fù)合物腎小球腎炎和免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的藥物性狼瘡腎，值得臨床關(guān)注。

案例介紹

患者為一位83歲的中國女性，診斷為腎盂轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，在2015年6月出現(xiàn)血尿后，檢查發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤增大和新發(fā)肺結(jié)節(jié)，該病人既往沒有任何自身免疫性疾病史。隨后接受K藥治療（治療劑量為200mg,每3周一次），首劑后出現(xiàn)了甲亢，在醫(yī)生評估后于繼續(xù)接受K藥治療。病人隨后在第2周期的第9天出現(xiàn)新的1級局灶性疼痛，但臨床檢查僅提示左側(cè)髂骨后區(qū)輕度壓痛，X線平片無異常后予止痛藥治療，當(dāng)時沒有檢測肌酸激酶(CK)水平。

在下一次檢查中，出現(xiàn)了不對稱的近端肌無力和雙側(cè)上瞼下垂，但沒有出現(xiàn)咳嗽或呼吸困難，也沒有疲勞，皮疹等癥狀。肌電圖顯示多相小幅度運(yùn)動單位電位，早期征象與肌炎一致，但患者及家屬拒絕肌肉活檢。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)CK水平升高至9902U/L(正常范圍[NR]20-300)，予靜脈注射甲強(qiáng)龍(MP2mg/kg/d）治療。檢查發(fā)現(xiàn)抗核抗體呈陽性（在1：320），而肌炎相關(guān)抗體和肌炎特異性自身抗體陰性。根據(jù)結(jié)果綜合診斷為K藥導(dǎo)致的多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM）。

隨后甲強(qiáng)龍沖擊劑量升至500 mg/d，連續(xù)3天，CK水平迅速改善(9902至923 U/L，第5天)。但上瞼下垂和近端肌無力癥狀并沒有改善。入院第3天，患者出現(xiàn)室上性心動過速并伴有多個房性早搏，檢查發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白I峰值為1.590毫克/升、N端腦鈉肽達(dá)到35,000 pg/mL (NR 0-222)、超聲心動圖顯示射血分?jǐn)?shù)保持在60%、肺動脈造影未顯示任何肺栓塞，僅顯示肺充血征象。隨后予美托洛爾50 mg控制心率，每日3次，

在大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊后，患者繼續(xù)靜脈滴注氫化可的松50 mg /8小時，第6-10開始加入免疫球蛋白（IVIG0，4 g/kg/d，共5天）治療。但病情未控制住，發(fā)展為失代償性呼吸酸中毒，接受雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），但不幸的是，病情持續(xù)惡化，呼吸衰竭加重，最終于2016年1月9日去世。

患者的CK水平變化情況

總結(jié)

神經(jīng)肌肉毒性是PD1常見的一種不良反應(yīng)。這里簡單介紹1個分析性研究結(jié)果。

一項來自美國Annette Johansen教授團(tuán)隊，他們分析了86例患者進(jìn)行發(fā)生神經(jīng)肌肉毒性患者的臨床特征表現(xiàn)的分析報道?？匆幌抡w的特征。

臨床特征方面：匯總了86例患者發(fā)生不良反應(yīng)時的常見癥狀，主要包括四肢虛弱(n = 67, 78%)，動眼神經(jīng)癥狀(n = 41，48%)，呼吸系統(tǒng)癥狀(n = 3743%)，延髓癥狀(n = 31,36%)，肌肉疼痛(n = 25,29%)，頭部下垂(n = 14，16%)，感覺癥狀(n = 13, 15%)。

處理方式和結(jié)果方面：78例(92%)在治療過程中使用皮質(zhì)類固醇激素，其中41例進(jìn)行了靜脈用藥，占53%。33例（39%）的患者初始進(jìn)行了免疫球蛋白的靜脈治療。23例(27%)患者接受過至少一次的血漿置換。12人(14%)接受了其他的免疫抑制劑藥物的治療(英夫利昔單抗，n = 5;利妥昔單抗，n = 2;霉酚酸鹽，n = 2;非甾體類抗炎藥物,n = 1). 67例(79%)患者經(jīng)治療處理后癥狀恢復(fù)或有好轉(zhuǎn)。但29人(34%)已明確登記發(fā)生死亡。死亡率有些驚人，當(dāng)然這其中原因多樣化，除了直接導(dǎo)致死亡，也包含神經(jīng)肌肉毒性對身體病情的雪上加霜。

因此，在使用PD1單抗出現(xiàn)以上相似癥狀配合異常指標(biāo)如CK改變的患者朋友，應(yīng)積極進(jìn)行神經(jīng)肌肉毒性的排查，及早干預(yù)，降低由此增加的死亡惡性事件的發(fā)生。

患者為73歲日本老年男性，因十天前呼吸急促和發(fā)熱(38.5度)至醫(yī)院就診，并因疑似肺炎接受口服環(huán)丙沙星及頭孢呋辛治療，X線顯示右上肺有肺泡浸潤。仔細(xì)詢問病史后，發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病史，30多年前診斷為黑色素瘤，并接受局部切除治療，8年前復(fù)發(fā)，并再次接受局部切除、腋窩淋巴結(jié)清掃、部分肝切除、局部放射治療。近期復(fù)查時在PET-CT上發(fā)現(xiàn)了一個腎上腺腫塊。隨后接受了三個療程的ipilimumab（伊匹單抗）治療，但由于病情進(jìn)展，他在入院四個月前方案調(diào)整為K藥（帕博麗珠單抗）治療，并于入院兩周前接受了最后一次K藥治療。

入院完善相關(guān)檢查，病人體溫為38.2度，血氧飽和度為93%，無呼吸窘迫癥狀，但右肺呼吸音變?nèi)?，并有粗濕羅音；實驗室檢查除低鈉血癥（128 mmole/L）外，無異常發(fā)現(xiàn)；CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉實變：

             入院CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉實變

患者隨后接受抗感染治療，但癥狀沒有改善。相關(guān)的病原微生物檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。病理活檢證實為機(jī)化性肺炎。病人隨后接受了激素治療（iv，氫化可的松，100mg,tid)，發(fā)熱和呼吸癥狀迅速改善。3個月后再次做CT檢查也發(fā)現(xiàn)肺部浸潤癥狀明顯改善：

激素治療3個月后CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤癥狀明顯改善

總結(jié)

研究薈萃分析結(jié)果顯示，PD1抑制劑所致免疫相關(guān)肺炎總發(fā)生率為2.7%(95%CI：1.9%～3.6%)，其中3級及以上的免疫相關(guān)肺炎發(fā)生率為0.8%(95%Cl：0.4％-1.2%)。另外，F(xiàn)DA批準(zhǔn)K藥治療晚期NSCLC的研究顯示，哮喘或慢阻肺基礎(chǔ)疾病(5.4% : 3.1%)以及既往接受過胸部放療的患者(6.0% : 2.6%)更容易發(fā)生免疫相關(guān)性肺炎。

治療方面，對于1-2級免疫相關(guān)性肺炎，暫停免疫治療藥物，根據(jù)病情酌情考慮口服潑尼松治療。對于3～4級免疫相關(guān)性肺炎，建議患者立即入院，停止免疫治療，并給予靜脈甲潑尼龍1～2Mg/kg/d治療，同時輔以積極支持治療，包括輸液，吸氧以及必要時抗生素治療，同時考慮進(jìn)一步影像學(xué)或有創(chuàng)檢查的鑒別診斷，排除感染以及腫瘤進(jìn)展。48 h后，如果患者癥狀沒有改善，可以加用英夫利昔單抗(類克)5 mg／kg靜脈輸液治療或使用環(huán)磷酰胺。激素沖擊后，序貫靜脈或口服激素繼續(xù)治療，療程并無統(tǒng)一意見，建議超過6周緩慢減量。對于激素減量或停用的復(fù)發(fā)病例，可考慮加用嗎替麥考酚酯500～1 000 mg，1次／12 h治療。

病情介紹

52歲男性晚期黑色素瘤患者服用K藥2mg/kg/3周治療。第2個治療周期后，患者生化檢查發(fā)現(xiàn)TSH（促甲狀腺激素）下降，為0.09（參考范圍0.27-4.2Mu/L），于是密切觀察甲功，并在K藥使用第五個周期時發(fā)現(xiàn)患者有明顯的原發(fā)性甲狀腺功能減退，且TPO抗體為陰性，臨床認(rèn)為是K藥治療介導(dǎo)的免疫性甲狀腺炎。因此，患者開始服用左旋甲狀腺素125μg/天對癥治療。

該患者既往無2型糖尿病家族史，但在一次查體時，出現(xiàn)脫水癥狀及狀態(tài)偏差。當(dāng)時患者無發(fā)熱，心率110次/分，呼吸率26次/分，氧飽和度99%，血壓178/98mmHg。血象顯示，患者血糖（38.6mmol/L）及血酮（4.9mmol/L）都升高，診為中毒糖尿病酮癥酸中毒。C肽及胰島素水平降低提示I型糖尿病。經(jīng)積極對癥處理后，患者逐漸恢復(fù)，接著開始使用基礎(chǔ)胰島素+口服二甲雙胍治療。

基于患者既往對K藥治療的療效滿意，患者繼續(xù)使用K藥。用藥期間，糖尿病及甲減控制穩(wěn)定，胰島素及左旋甲狀腺素的每日劑量為0.8單位/kg及175μg。

總結(jié)

1.META分析研究中，甲狀腺功能紊亂（包括甲亢/甲減）的發(fā)生在免疫治療介導(dǎo)內(nèi)分泌疾病中最常見，其次為垂體炎。其中，甲減的發(fā)生率為8.5%，包括2級（6.2%）及3級（0.1%），中位發(fā)生時間為3.5個月。同為內(nèi)分泌不良反應(yīng)的I型糖尿病，發(fā)生率為0.2%，中位發(fā)生時間為6周。本案例患者同時出現(xiàn)了甲減及糖尿病的發(fā)生。

2.目前，尚無皮質(zhì)類固醇激素可以逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，服用PD1時必須緊密觀察患者甲功及血糖。一旦出現(xiàn)內(nèi)分泌不良反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，補(bǔ)充甲狀腺或用胰島素。FDA說明書建議3-4級AE應(yīng)立即停止K藥使用。

3.很多案例顯示，患者可能同時伴發(fā)多種器官的免疫炎癥。該案例就是在甲減后繼發(fā)I型糖尿病。除此，我們還看到使用K藥后出現(xiàn)垂體炎伴發(fā)葡萄膜炎。使用K藥后出現(xiàn)腎上腺功能不足伴發(fā)心臟壓塞。因此在出現(xiàn)內(nèi)分泌腺體軸（垂體、甲狀腺、腎上腺）的免疫炎癥后一定要多注意其他器官炎癥的發(fā)生。

案例介紹

病人73歲男性，具有50年吸煙史，確診為晚期非小細(xì)胞肺癌，伴骨及肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。首先進(jìn)行了貝伐單抗+培美曲賽+順鉑的治療，PR療效。后采用貝伐單抗+培美曲賽進(jìn)行維持治療。在維持7個周期后，患者復(fù)查提示病情發(fā)生了進(jìn)展。此次入院，醫(yī)生對患者組織進(jìn)行了免疫組化檢測，顯示腫瘤組織PDL1表達(dá)＞95%。因此給予了K藥 (200 mg)的二線用藥。在用藥后14天患者出現(xiàn)昏厥和全身乏力。他既往并沒有心血管疾病史。生命體指標(biāo):體溫36.5℃、血壓87/34mmHg、心率每分鐘30次、氧飽和度是98%。心電圖顯示完全房室傳導(dǎo)阻滯，具有廣泛的QRS波復(fù)合體(圖1)。實驗室檢測肌鈣蛋白陽性，并顯示肌酸激酶(CK)升高，同時轉(zhuǎn)氨酶水平(表)。心動超聲提示患者具有完好的左心室收縮功能，射血分?jǐn)?shù)(EF)70%，無典型的急性心肌炎引起的心肌水腫。胸透未見心衰征象。冠狀動脈造影沒有顯示任何明顯的狹窄。雖然沒有發(fā)現(xiàn)HBV/HCV病毒感染，但是入院后經(jīng)皮肝活檢顯示界面性肝炎、肝壞死炎癥和與肝炎相一致的嗜酸體的發(fā)現(xiàn)。最終患者被診斷為急性肝炎、K藥引起的心肌炎伴發(fā)的完全性房室阻滯。

隨后患者接受了高劑量糖皮質(zhì)激素治療(靜脈注射)，甲基強(qiáng)的松龍，1000毫克/天，持續(xù)3天)，同時植入臨時起搏器。病人完全房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀持續(xù)5天。后續(xù)也植入永久性起搏器。在高劑量糖皮質(zhì)激素治療后，患者的CK及轉(zhuǎn)氨酶水平正?；?。

案例介紹

2016年12月23日，一名60歲男性肝癌患者出現(xiàn)黃尿和眼睛疲勞，厭食7天住院治療。入院后，發(fā)現(xiàn)患者因胃大部切除術(shù)有胃潰瘍病史，并且記錄了酒精攝入量和中草藥攝入量。臨床檢查顯示皮膚和鞏膜黃疸，既往2012年5月接受了右肝切除術(shù)。直到2015年12月患者因咯血入院， CT掃描顯示多個肺結(jié)節(jié)，診斷為患有晚期肝細(xì)胞癌雙肺轉(zhuǎn)移，于是接受索拉非尼治療（400mg，PO bid），治療時間為9個月。 2016年10月，CT掃描顯示肺結(jié)節(jié)增大，最大淋巴結(jié)大小為2.9* 1.4厘米（圖1）,因疾病進(jìn)展，停止索拉非尼治療。患者選擇了Keytauda治療。在pembrolizumab治療開始前，血項檢查顯示肝功能正常。2016年11月3日，也就是在接受keytruda治療第二個療程治療之前，檢查顯示肝功能異常，因此患者接受了保肝治療，后因肝損傷進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)到了南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，延遲了pembrolizumab治療。

2016年11月23日，肝功能顯示ALT升到1269U/L，AST為1193 U/L,，總膽紅素（TBil）在49.8mmol/，直接膽紅素（DBil）在31.7mmol/L。肺部CT掃描顯示肺部轉(zhuǎn)移性病變減少。最大病變大小為1.2cm*0.7cm（圖2），

在這次肝損傷之前，除了使用了K藥外，患者還接受了索拉非尼治療。然而，在索拉非尼治療的9個月中，患者在長期隨訪期間未顯示肝損傷的跡象。我們認(rèn)為，在pembrolizumab給藥3周后，排除病毒性肝炎，自身免疫性疾病，代謝性肝病和其他藥物性肝損傷后，免疫相關(guān)性肝炎引起嚴(yán)重肝損傷。表明pembrolizumab引起免疫介導(dǎo)的肝炎。

入院后4天檢測到皮疹，局部使用皮質(zhì)類固醇霜，4天后皮疹消退

2016年12月6日肝功能檢查顯示肝保護(hù)治療后ALT 256 U / L，AST 466 U / L，TBil 214.7 mmol / L和DBil 169.3umol / L。因此，除了保肝治療外，患者接受了潑尼松（2.0mg / kg / d）治療pembrolizumab引起的副作用。經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療7天后，肝功能檢查顯示ALT 269 U / L ，AST 236 U / L，TBil顯著增加，為381.3 mmol / L，DBil為259.8 mmol / L。肝臟保護(hù)和潑尼松治療無法逆轉(zhuǎn)肝臟損傷，肝臟功能障礙進(jìn)展為肝功能衰竭。

盡管進(jìn)行了人工肝（等離子體交換）治療，但他的肝功能也沒有改善。2017年1月22日，患者死于急性肝功能衰竭。

總結(jié)

這個案例為一名60歲的晚期肺轉(zhuǎn)移的肝癌患者在接受pembrolizumab治療1個療程后，肺部病灶縮小，在排除其他病因和藥物引起的副作用后被診斷為pembrolizumab誘導(dǎo)的免疫相關(guān)性肝炎。影響評估（表1）導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能受損，進(jìn)而引起肝衰竭的案例。希望引起臨床醫(yī)生以及肝癌患者的注意。

以此文列舉的十大K藥引起的AE案例的具體過程及處理，為臨床及時發(fā)現(xiàn)、甄別及正確處理免疫AE提供素材參考。藥，解其用法是一方面，但更要知其毒性，方能應(yīng)用得當(dāng)。

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