血小板輸注是臨床出血性疾病治療的重要組成部分之一。近年來(lái)隨著血小板輸注的增加，血小板輸注無(wú)效( platelet transfusion refractory，PTR) 的現(xiàn)象也日益顯見(jiàn)，這不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還浪費(fèi)了血液資源?，F(xiàn)將PTR的相關(guān)定義，原因分析以及應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

PTR的定義

PTR是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，可能導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用的增加。PTR定義為：患者在連續(xù)2次輸注ABO血型相合且足夠劑量的血小板懸液后仍處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，即血小板計(jì)數(shù)（PLT）未見(jiàn)顯著升高、有時(shí)反而下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短；血小板增高指數(shù)（CCI）和血小板恢復(fù)百分率（PPR）不能達(dá)標(biāo)；臨床出血傾向未見(jiàn)減輕等。從而未能防治由于血小板數(shù)量不足或功能缺陷導(dǎo)致的出血。

PTR的原因分析

引起PTR的原因主要可以概括為兩大方面，即免疫性因素和非免疫因素。

１　免疫性因素

臨床血小板的輸注屬于同種異體細(xì)胞移植，在重復(fù)輸注后會(huì)產(chǎn)生血小板抗體，主要包括抗人類白細(xì)胞抗原（HLA）抗體、血小板特異性抗體（HPA）和抗ABH抗體等。

（1）抗HLA抗體

血小板表面具有ABO、Le、Ii等紅細(xì)胞抗原和HLA-Ⅰ類抗原，而HLA-Ⅰ類抗原是血小板表面的固有成分，其Ⅰ類抗原中的A抗原和B抗原起主要作用。引起PTR的最常見(jiàn)免疫性因素是HLA-Ⅰ類抗原。在臨床工作中，血小板輸注一般不進(jìn)行血小板配型，因此，供血者和受血者體內(nèi)HLA不合便會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，所以當(dāng)再次輸注血小板時(shí)，機(jī)體會(huì)因同種免疫而引起血小板破壞。其主要原因是由于血小板懸液中混合的白細(xì)胞表面含有大量HLA-Ⅰ類抗原和參加初次免疫應(yīng)答的HLA-Ⅱ類抗原。故當(dāng)輸注含有白細(xì)胞的血小板后，HLA抗體與輸注的血小板結(jié)合，血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞和快速清除，導(dǎo)致PTR。

（2）HPA

HPA 是血小板表面所具有的血小板獨(dú)特性抗原。輸注與受血者不合的血小板就有可能產(chǎn)生HPA抗體，其中最常見(jiàn)為抗HPA-1a抗體，我國(guó)HPA-1a陽(yáng)性者大于99%，陰性者少見(jiàn)，HPA-4a是引起PTR的主要原因之一，所以在我國(guó)因HPA抗體引起的PTR不多見(jiàn)，HPA常與ＨＬＡ抗體共存，但作用并不強(qiáng)。

（3）紅細(xì)胞血型抗原

紅細(xì)胞血型抗原也存在血小板表面，以ABO抗原最為重要。血小板輸注效果除了與HLA匹配度有關(guān)，還與ABO相容性有關(guān)。

2 非免疫因素

疾病可影響血小板輸注效果，白血病、惡性淋巴瘤等白細(xì)胞疾病產(chǎn)生的血小板輸注效率低下可能與合并發(fā)熱、繼發(fā)性感染等原因有關(guān)；骨髓增生異常綜合征患者的血小板減少可能與血小板糖蛋白特異性抗體所致的血小板破壞有關(guān)。

各類急、慢性失血類患者輸注血小板，多由于輸注紅細(xì)胞或血漿擴(kuò)充血容量時(shí)導(dǎo)致稀釋性血小板減少，故輸注血小板后多能有效發(fā)揮作用，但慢性肝臟疾病因門靜脈高壓引起脾功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致PTR。出血性疾病整體輸注效果不佳，多與免疫因素相關(guān)。

另外，一些藥物例如兩性霉素Ｂ、鹽酸去萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星等抗菌藥物也可導(dǎo)致PTR；肝素、奎寧、奎寧丁和磺胺類藥物可通過(guò)免疫介導(dǎo)血小板破壞。

PTR的應(yīng)對(duì)方法

對(duì)于PTR，臨床應(yīng)對(duì)仍以預(yù)防為主，積極采取措施預(yù)防PTR的發(fā)生。針對(duì)免疫因素引起的PTR普遍采用的方法是進(jìn)行血小板交叉配型，選擇配型陰性的血小板進(jìn)行輸注。若確實(shí)存在非免疫因素，應(yīng)積極去除、治療原發(fā)病。

2016年，英國(guó)血液學(xué)委員會(huì)(BCSH)發(fā)布的《血小板輸注指南》中關(guān)于PTR的建議如下：

·條件允許時(shí)，對(duì)于具有血小板輸注適應(yīng)證的患者，都應(yīng)輸注ABO血型相合的血小板（2C）。

·對(duì)于產(chǎn)生PTR的低增生血小板減少癥患者，若其是由于非免疫性因素所致，則無(wú)需輸注HLA配合的血小板（2C）；若其是由于產(chǎn)生HLA-I抗體所致，應(yīng)輸注HLA-I配合的血小板（2C）；若其是由于產(chǎn)生人類血小板特異性抗原（HPA）的抗體所致者，則應(yīng)輸注經(jīng)HPA配合的血小板（2C）。

·對(duì)于沒(méi)有發(fā)生PTR的低增生血小板減少癥患者，無(wú)需輸注經(jīng)HLA 或HPA配合的血小板（2C）。在輸注血小板后及時(shí)進(jìn)行輸注療效評(píng)估，未達(dá)療效的患者及時(shí)找出原因，進(jìn)行針對(duì)性的處置。

·對(duì)于PTR患者，應(yīng)盡量輸注ABO相合血小板。HLA-I抗體是產(chǎn)生免疫性PTR 最常見(jiàn)的原因，而HPA抗體或遺傳性血小板糖蛋白缺陷（如先天性血小板無(wú)力癥）患者血漿中的抗體也是導(dǎo)致PTR的免疫因素。

·目前針對(duì)產(chǎn)生HLA-I或HPA抗體的患者，可以通過(guò)血清學(xué)血小板特殊配血實(shí)驗(yàn)篩選相應(yīng)抗原陰性的血小板輸注。指南指出，對(duì)于不是由于HLA或HPA抗體導(dǎo)致的PTR，不應(yīng)輸注這種特殊篩查的血小板。

臨床應(yīng)對(duì)PTR的發(fā)生，主要可以采用以下幾種方法：

1.輸注血小板時(shí)盡可能使用去白單采血小板

去白細(xì)胞血小板的輸注會(huì)最大限度保持血小板的生物活性和生理功能，達(dá)到臨床輸注血小板治療疾病的目的。

2.進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)并進(jìn)行血小板交叉配型

為了解決血小板輸注產(chǎn)生的同種免疫反應(yīng)，最好的對(duì)策就是對(duì)患者進(jìn)行血小板抗體篩選進(jìn)而對(duì)含有血小板抗體的患者進(jìn)行“配合型血小板輸注”，即為血小板交叉配型。相關(guān)臨床研究表明，血小板輸注前實(shí)施抗體檢測(cè)和配型對(duì)提高血小板輸注效果具有重要意義。

3.輸注前使用激素和免疫抑制劑

激素類藥物和免疫抑制劑的應(yīng)用可以抑制體內(nèi)免疫反應(yīng)，有效降低抗原抗體反應(yīng)強(qiáng)度，對(duì)輸注的血小板可以起到保護(hù)作用，從而達(dá)到血小板輸血治療的效果。

4.對(duì)于多次輸注血小板或PTR高危患者加大輸注量

臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于血小板抗體陽(yáng)性的患者大劑量輸注血小板治療效果優(yōu)于單個(gè)治療量血小板輸血治療的效果。

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