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作者：承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 邱偉 【發(fā)現(xiàn)之路】 “你好，是檢驗(yàn)科么？我是ICU，為什么我的病人血小板這兩次越輸越少呢”你們?cè)購(gòu)?fù)查一下吧。 “喂，是檢驗(yàn)科么？我是血液科，怎么我的病人這幾次輸了血小板，你們測(cè)得沒(méi)變化呢？你們機(jī)器是不是出問(wèn)題了” 這是上班以來(lái)第二次接到這樣的電話了。是呀，為什么血小板會(huì)輸注后沒(méi)有升高甚至?xí)捷斣降湍兀靠纯丛缟虾椭形绲馁|(zhì)控沒(méi)出問(wèn)題，重新復(fù)查標(biāo)本也和原來(lái)數(shù)值一樣，再看標(biāo)本沒(méi)有凝塊，標(biāo)本量也足夠；涂片鏡檢未見(jiàn)血小板聚集，排除EDTA依賴(lài)和抽血異常；未見(jiàn)大血小板；機(jī)器一直正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也都沒(méi)問(wèn)題。難道這件事另有蹊蹺？我決定探個(gè)究竟。 【探索之路】 通過(guò)和科里前輩的交流以及文獻(xiàn)的報(bào)道，筆者獲得以下收獲： 先分享一個(gè)概念，血小板輸注無(wú)效（platelet transfusion refractoriness,PTR）：患者在輸注血小板兩次或多次以后未見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)有效提高，且臨床出血癥狀未見(jiàn)改善，認(rèn)為血小板輸注無(wú)效。那么我們?cè)撊绾闻袛嗍欠癯霈F(xiàn)了PTR？為什么會(huì)出現(xiàn)PTR？出現(xiàn)PTR該如何處理？如何避免PTR的產(chǎn)生？ 一、臨床如何判斷出現(xiàn)PTR 臨床判定PTR主要量化依據(jù)為輸注前、后1h，輸注后24h患者的血小板計(jì)數(shù)。通常以血小板增加校正指數(shù)(CCI)和輸注后實(shí)際血小板回收率(PPR)作為量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 CCI＝(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))×患者體表面積(m^2)/輸入血小板總數(shù)（10^11）×1000。 PPR=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))(/L) ×血容量(L)/輸入血小板總數(shù)×2/3 結(jié)合患者臨床出血癥狀有無(wú)改善判定，連續(xù)兩次或以上出現(xiàn)在輸注ABO血型相合血小板后1h的CCI<7500、輸注24h后的CCI<4500，或輸注后1h的PPR<30%、輸注后24h的PPR<20%，則認(rèn)為出現(xiàn)PTR [1]。 二、為什么會(huì)出現(xiàn)PTR 主要包括免疫因素和非免疫因素。 免疫因素包括HLA抗體，ABO血型不合，血小板特異性抗體等。這里的HLA同種免疫作用是最常見(jiàn)的因素占到80%以上，尤其是需要長(zhǎng)期反復(fù)輸血或者輸注多個(gè)供者血制品的患者，體內(nèi)可產(chǎn)生同種異型的HLA抗體。 非免疫因素主要是原發(fā)病導(dǎo)致（如DIC，脾大，發(fā)熱，感染及應(yīng)用抗生素等），血小板的質(zhì)量和數(shù)量也算是非免疫因素的一種，多數(shù)PTR是由非免疫因素引起 [2]。 三、實(shí)驗(yàn)室如何診斷PTR 簡(jiǎn)要介紹幾種主要方法。常用的血清學(xué)方法有淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，混合被動(dòng)血凝試驗(yàn)，血小板免疫熒光試驗(yàn)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和單克隆抗體特異的血小板抗原固定試驗(yàn)。 四、如何預(yù)防和處理PTR 非免疫因素： 1、控制血小板質(zhì)量，盡量單采少白細(xì)胞血小板，從而減少抗原量；盡量輸注新鮮的血小板。 2、努力尋找導(dǎo)致血小板減少的原因，積極治療原發(fā)病。 免疫因素： 1、進(jìn)行血小板交叉配型，減少不合血小板的輸注； 2、進(jìn)行血小板HLA配型，選擇更為相合的血小板； 3、采用抗原陰性的血小板，減少免疫反應(yīng)的機(jī)會(huì)； 4、輸注白細(xì)胞濾過(guò)血小板減少特異性抗體產(chǎn)生的途徑。 目前血小板輸注無(wú)效的問(wèn)題在臨床上得到的關(guān)注并不多，但是在臨床上確很常見(jiàn)，尤其是在惡性血液?。馨土?，再障，MDS,白血?。┖蛺盒?a target='_blank'>腫瘤的治療期間反復(fù)輸注血小板的患者，“每天查，每天輸”的現(xiàn)象時(shí)而發(fā)生。臨床也很少進(jìn)行HLA和HPA抗體的檢測(cè)。但是如果把這些檢查作為常規(guī)檢查也不切實(shí)際，我們需要通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，是什么引起的血小板輸注無(wú)效。因此對(duì)于臨床需要反復(fù)輸血的患者，應(yīng)在治療前進(jìn)行HLA和HPA相關(guān)抗體的檢測(cè)，按照配型進(jìn)行輸注。對(duì)于一些沒(méi)有條件檢測(cè)相關(guān)抗體的醫(yī)院，可以給予激素和免疫抑制劑有效降低抗體反應(yīng)強(qiáng)度，起到保護(hù)血小板的作用。這樣既對(duì)患者的病情起到作用，也使我們寶貴的血液資源沒(méi)有白白浪費(fèi)。 【經(jīng)典箴言】 測(cè)血小板很簡(jiǎn)單，輸血小板也很簡(jiǎn)單，減少血小板輸注無(wú)效很不簡(jiǎn)單。無(wú)論是檢驗(yàn)還是臨床都需仔細(xì)謹(jǐn)慎，認(rèn)真對(duì)待，馬虎不得。為了患者的健康，更為了千千萬(wàn)萬(wàn)獻(xiàn)血人的愛(ài)心。 參考文獻(xiàn) [1] Holbro A,Infanti L, Sigle J,et al.Platelet transfusion: basic aspects[J]. Swiss Med Wkly,2013,143:w13885 [2] 伍偉健,盧瑾.同種免疫性抗體致血小板輸注無(wú)效輸血策略的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2014,30(3):426-429. |
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