概述

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折,是常見的骨折

發(fā)病率約占前臂骨折的75%、急診骨折病人的17%,其中關節(jié)內骨折占橈骨遠端骨折的25%

發(fā)病年齡

雙峰分布

年輕者 (<30歲) —— 高能量

50歲以上 ——低能量

兒童橈骨遠端骨折大多為骨骺損傷

解剖概要

5個面，掌、背、橈、尺，關節(jié)面

掌側光滑凹陷，有斜坡。

背側稍突起,有4個骨性纖維管道,有伸肌腱通過

關節(jié)面有兩個凹陷，一個是舟骨凹，一個是月骨凹。主要是為了適應舟骨和月骨，與這兩塊骨骼相適應而存在的。

解剖標志

橈骨莖突、Lister結節(jié)、尺骨遠端

橈骨莖突比尺骨莖突長1～1. 5cm

關節(jié)面被分成3部分: 舟骨凹、月骨凹、乙狀切跡

固定下尺橈關節(jié)的主要是三角軟骨復合體（TFCC）,該結構對于維持下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定及旋轉功能具有重要的作用

成兩個傾斜角: 尺偏角,正常20°～25°;

掌傾角,正常10°～15°

三柱理論：

橈骨遠端和尺骨遠端形成了一個三柱的生物機械學構造

復位后的穩(wěn)定需要同時擁有中間柱和橈側柱的支撐

三柱理論：

尺側柱--遠端尺骨、三角纖維軟骨和遠端尺橈關節(jié)

中間柱--遠端橈骨的尺側部分，包括月骨窩和乙狀切跡

橈側柱—橈骨橈側，月骨窩、舟狀骨窩和橈骨莖突

尺側柱對應TFCC

尺骨遠端

三角纖維軟骨復合中間柱對應月骨月骨關節(jié)面 乙狀切跡

橈側柱對應舟狀骨橈骨莖突，橈骨遠端與 舟狀骨之間的關節(jié)面

橈骨遠端骨折的分類

Colles’骨折：1814年Colles’首先描述，是指發(fā)生于橈骨下端1.5英寸即3厘米以內的向背側移位的骨折

目前Colles’骨折含義有所擴大，包括了橈骨遠端骨折塊向背橈側移位并旋后、掌側成角、背側皮質嵌插或粉碎的所有關節(jié)外骨折

Ⅰ型：關節(jié)外骨折，無尺骨遠端骨折。

Ⅱ型：關節(jié)外骨折，合并尺骨遠端骨折。

Ⅲ型：橈腕關節(jié)內骨折，無尺骨遠端骨折。

Ⅳ型：橈腕關節(jié)內骨折，合并尺骨遠端骨折。

Ⅴ型：下尺橈關節(jié)內骨折，無尺骨遠端骨折。

Ⅵ型：下尺橈關節(jié)內骨折，合并尺骨遠端骨折。

Ⅶ型：關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)，無尺骨遠端骨折。

Ⅷ型：關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)，合并尺骨遠端骨折。

Smith骨折：1847年由Smith 首先描述，又稱反Colles’骨折，分為3型

?型：骨折線橫形，由背側通向掌側，未波及關節(jié)面，遠端連同腕骨向掌側移位

П型：骨折線斜形，從背側遠端至掌側近端，遠折端連同腕骨向掌側移位

Ⅲ型：類似掌側Barton骨折，累及關節(jié)面，伴腕關節(jié)半脫位

Barton骨折：1938 年由Barton首先描述，主要是指橈骨遠端累及關節(jié)面的骨折伴腕關節(jié)半脫位，一般分為2型

Ⅰ型：背側Barton骨折

Ⅱ型：掌側Barton骨折

Chauffeur’s骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指橈骨莖突的撕脫骨折伴腕關節(jié)尺側移位，該骨折常伴有腕骨間韌帶斷裂和腕骨分離

Rutherford 骨折或Cotton骨折：1981年Rutherford和1990年Cotton分別對此進行了描述，指橈骨遠端中央關節(jié)面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背側部分，因缺乏軟組織附著，牽引復位比較困難

橈骨遠端骨折AO分型

A類：關節(jié)外骨折

A1型：孤立的尺骨遠端骨折

A2型：橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插

A3型：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插

C類：復雜關節(jié)內骨折

C1 型：關節(jié)內簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎

C2型：關節(jié)內簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎

C3型：粉碎的關節(jié)內骨折

治療后可能存在的一些問題

骨性關節(jié)炎的發(fā)生，疼痛和功能受損

關節(jié)外成角和短縮導致畸形愈合

對線不良

橈骨遠端與腕骨間的不穩(wěn)定

橈腕關節(jié)面移位超過2mm的關節(jié)內骨折治療不當

認識不夠（初診醫(yī)師年資較低、對橈骨遠端骨折缺乏足夠的認識，可能影響患者的治療和預后）評定的標準不統(tǒng)一,年輕人和老年人處理不同,應加強對低年資醫(yī)師、急診醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的相關理論教育

治療目標

腕部無痛,功能完全恢復,美觀

橈骨遠端骨折穩(wěn)定性的判斷

1,顯著的粉碎性骨折

2,骨質疏松者

3,背側粉碎達50%或超過干骺端直徑

4,關節(jié)內粉碎性骨折有移位

5,關節(jié)面移位臺階＞2mm

6,主要骨折塊成角＞20°

7,短縮＞1cm

8,年齡＞60歲

以上因素通常被認為是不穩(wěn)定因素

橈骨遠端骨折保守治療的適應癥

1,穩(wěn)定骨折

2,無移位骨折

3,背側成角＜10°

4,側方移位＜1mm

5,關節(jié)內骨折移位臺階＜1mm

6,無橈骨短縮

橈骨遠端骨折閉合復位的標準

1,正位片尺偏角≥15°

2,正位片橈骨莖突長度比尺骨莖突長度≥7mm

3,側位片掌側成角＜20°，背側成角＜15°

4,關節(jié)面骨折移位臺階＜2mm

5,如閉合復位不能達到此標準則行切開復位內固定治療

骨折類型不同復位后固定體位不同

易導致反射性交感神經性骨萎縮

正中神經卡壓

引起骨折端反向移位，

特別是骨質疏松患者

Colles'骨折

固定于掌屈5°~15°

最大限度尺偏位

固定于前臂旋后

腕關節(jié)背伸位

石膏過肘,遠端達到

掌橫紋

復位比較困難，外固定不容易穩(wěn)定，消腫后容易再移位

不能采用內固定的情況下

背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位

掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位

固定3周后改成腕關節(jié)中立位固定至6周

橈骨遠端骨折手術適應癥

1,存在不穩(wěn)定因素的骨折

2,不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折

3,無法復位的關節(jié)面骨折

4,橈腕關節(jié)骨折脫位

5,骨折復位后過早丟失

6,合并腕管損傷或軟組織缺損

7,合并同側的前臂或肘關節(jié)骨折

8,陳舊性骨折畸形愈合

關節(jié)外骨折（TypeA2、A3型）

部分關節(jié)內骨折（TypeB1、B2型）

關節(jié)內骨折粉碎不嚴重

橈骨遠端骨折經皮螺釘內固定

橈骨遠端骨折鋼板內固定的手術適應癥

1，閉合復位失敗,

2，掌側移位的不穩(wěn)定骨折如Smith’s骨折或Barton’s骨折（B3型）

3，需要直視下復位的開放性骨折,

4，伴有腕管綜合癥者

5，陳舊性骨折或畸形愈合者

橈骨遠端骨折應用掌側還是背側鋼板內固定

1，骨折損傷機制即移位方向,

2，如果掌側移位則用掌側鋼板

3，如果背側移位則用背側鋼板，也可用掌側入路掌側鋼板（最好是鎖定鋼板）

背側入路的適應癥

1，背側移位骨折,

2，關節(jié)外骨折伴隨干骺端的缺損

3，開放性關節(jié)重建（AO 分型23－C1，C2，C3）,

4，橈骨遠端骨折伴隨腕骨和掌骨骨折

5，截骨矯形術

橈側柱接骨板

馬蹄形的尖端允許在橈側莖突部位使用克氏針進行臨時固定，更容易獲得良好的位置

光滑的表面和圓鈍的邊緣使肌腱的損傷減少到最小

解剖型設計，遠端螺釘有尺偏角設計

背側鎖定接骨板

中間柱接骨板

－中間柱接骨板可以用在左手或右手

背側接骨板的放置

接骨板位置的調整對于橈骨莖突部位的足夠支撐十分重要

在術中使用透視， 背尺側接骨板應該進行前后位投照，背橈側接骨板位于側方，需要進行側方的投照

如果這兩塊接骨板是相互平行的， 則提示背橈側接骨板的位置可能太靠近尺側了

掌側入路的優(yōu)點

鋼板有旋前方肌覆蓋保護，不需取出鋼板

不會磨損肌腱

背側關節(jié)囊粘連機會少，有利于腕關節(jié)的屈曲

皮膚出現問題的時候不需要取出鋼板

正中神經需要拉向橈側，并屈曲腕關節(jié)，可以保護返支免受拉傷。

關節(jié)面復位良好的可以用克氏針探測標記，沒把握的話則需要切開關節(jié)囊。

掌側入路的適應癥

Barton骨折（掌側和背側）

關節(jié)外骨折伴有掌側移位（Goyrand－Smith）

關節(jié)外骨折伴有背側移位（Colles）

關節(jié)外骨折伴隨延伸到骨干骨折（此時選用LCP DRP 橈骨遠端超長鎖定接骨板）

解剖型設計

兩維塑形

接骨板頭部腹面有切割槽，便于預彎

厚度：1.6mm分左右

5°成角確保螺釘不會被植入到關節(jié)內，為什么需要5°成角？防止釘子進入關節(jié)

關節(jié)外放置支撐橈骨莖突和背側移位骨折塊

低切跡設計

骨板頭部有4孔和5孔兩種寬度，桿部3孔和5孔，厚度：2mm

共享LCP 2.4mm工具系列

先用普通螺釘固定鋼板，但不要鎖緊，確保透視后鋼板還可以小范圍移動。

適應癥

適用于橈骨遠端關節(jié)內和關節(jié)外骨折和橈骨遠端粉碎型骨折

多排的螺釘孔和成角設計，對整個關節(jié)面提供完美支撐, 更好的抓持各方的骨折塊

3枚螺釘－用于橈側柱，穩(wěn)定橈骨莖突

2－3枚螺釘－用于中間部分

3枚螺釘－用于中間柱，抓持橈骨尺側骨折塊

解剖型設計， 減少對軟組織刺激

左側和右側鎖定接骨板的區(qū)分：

接骨板頭部圓鈍型邊緣位于橈骨莖突側（如下圖所示）

為什么需要NOTCH？

有助于查看骨折線以及確保接骨板放在橈骨中線

螺釘植入順序建議：

1.先在接骨板體部植入皮質螺釘；

2.然后在接骨板頭部的尺側端植入螺釘

接骨板尺側端螺釘位置確認并植入后， 剩余的螺釘就不會被植入到關節(jié)內

遠端粉碎型骨折伴隨莖突骨折，利用橈側柱螺釘拉住骨塊并支撐關節(jié)面。

支持橈尺側

抓持橈尺側關節(jié)

抓持橈骨莖突

受傷后1.5個月的陳舊性骨折，橈骨遠端骨折端嵌插，短縮，注意要用骨刀鑿開，不要用剝離子撬撥，因為遠端是松質骨，牽引復位后用克氏針先固定起來，維持橈骨的長度。

外固定支架的手術適應癥

嚴重粉碎性骨折

極不穩(wěn)定骨折

開放性骨折而且污染嚴重

軟組織缺損

內固定無法實施

合并尺骨莖突骨折是否需要手術

一般認為移位的基底部骨折需要內固定，因為移位的基底部骨折可能會損傷三角纖維軟骨復合體（TFCC），影響下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性

固定方法：單枚拉力螺釘或張力帶等

小結

熟悉解剖和各種內外固定物的特點是治療橈骨遠端骨折的基礎。

骨科醫(yī)生需要多留個心眼，防止漏診，兒童骨折的治療原則跟成人不一樣。大多以克氏針固定為主。

熟悉各種鋼板的應用及設計原理有助于我們對橈骨遠端骨折的治療，選擇合適的內固定物

把握適應癥，有助于對保守治療或者手術治療做出正確的選擇。

要多跟同道交流，互相學習，取長補短，才能不斷進步，手術越做越好。

細節(jié)決定成敗，無數個成功的細節(jié)成就一個成功的手術，一個細節(jié)的忽略，可能導致一個手術的失敗

橈骨遠端骨折的治療掌側鎖定鋼板成為一種趨勢。良好的療效和預后直接取決于正確的手術適應癥和良好的手術技巧。

但有報告指出：采用掌側鎖定鋼板固定可以取得更好的功能結果，特別是早期功能的恢復具有明顯的優(yōu)勢，但是和其他治療方法相比，它的晚期功能和影像學結果沒有顯著差異。并發(fā)癥發(fā)生率比較接近。

夾板固定、經皮克氏針固定以及石膏固定的主要并發(fā)癥為復位丟失和釘道感染，而鋼板固定引起伸肌腱和屈肌腱的

問題也比較常見。

掌側鎖定鋼板是骨質疏松性橈骨遠端骨折的最佳治療方案

本文根據我17年的骨科從業(yè)生涯經驗與參考相應文獻所制作，謝謝閱讀！

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