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      早讀 | 橈骨遠端骨折的手術治療要點，這篇幫你整理好了！
      
                    
                    
                    
                    
      
                         叫獸鐵達尼
                        
                        
                        2019-10-25
                        
                            
                        
                    
      
                    
      
                        
                        
      
                    
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        
      
                            
                                
      
                                    
                                        
      

                                        
                                        

                                        
      導讀
      橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一，分為輕度和重度。對于輕度沒有移位的骨折，可通過簡單固定和適當鍛煉進行恢復；對于移位較重的骨折，需通過首發(fā)復位、夾板或石膏固定等方法處理；對于關節(jié)面明顯破壞的嚴重骨折，可能需要采取手術治療。
      上海市同濟醫(yī)院李海豐主任，通過這次案例課程的講解，跟大家分享關于橈骨遠端骨折的處理、治療、手術技巧等方面的知識。希望大家能夠熟悉橈骨遠端骨折的治療流程，掌握橈骨遠端骨折的手術治療的指征、橈骨遠端手術入路特點，學會各種技術如何來進行復位等。
      今天早讀我們就將案例課第八期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來！

      病例介紹
      病例信息
      基本信息：54歲女性患者。跌倒后右腕腫痛活動受限4小時。
      診斷：沒有手部感覺、血運等方面的障礙。

      這位病人是一個平素身體相對健康的女性，從事家務勞動，而且是右手從事主要的勞動，跌倒后右腕腫脹疼痛，沒有手部感覺運動血運的障礙，相對來說屬于比較簡單的腕部損傷。此病人這種低能量造成的腕部腫痛，大多數(shù)情況下不會合并全身其他部位的損傷，此時除了考慮到手腕骨折的情況，還要考慮到腕部重要血管、神經(jīng)的損傷情況；局部腫脹的情況；軟組織是否有挫傷，甚至是開放等問題。
       
      接下來則需進行最初步的輔助檢查，即影像學檢查。
      輔助檢查
      X-ray：腕關節(jié)正位、側位及斜位

      正位片：累及關節(jié)面的橈骨遠端骨折，干骺端似乎有部分粉碎，尺骨莖突也有骨折。
      側位片：可看到關節(jié)面向背側的傾斜。
      斜位片：下尺橈關節(jié)及骨塊移位等情況。
       
      通過正側位斜位影像可以看出，這是一個尺橈骨遠端的骨折，且關節(jié)面向背側傾斜。
      斜位片的重要性
      需要強調(diào)的是，通過斜位相可以發(fā)現(xiàn)一些特殊的，傳統(tǒng)正側位可能無法獲得的信息。
      這里分享另外一位病人的斜位片，讓大家了解到斜位片的重要性。
      通過正位和側位似乎看到了橈骨遠端有不連續(xù)的情況，但看似關節(jié)面平整，橈骨莖突的高度以及掌傾角度都正常，因此如果僅從正位和側位片上來看，這是骨折但移位不是很嚴重，可以采取保守治療。
       
      而斜位相可以看到累及的DRUJ，即下尺橈關節(jié)的骨塊，同時下尺橈關節(jié)間隙增寬......這種情況若采取保守治療，可能會造成病人后續(xù)的功能障礙，貽誤治療時機。
       
      回到原病例，首先要對病人進行復位和臨時的固定。對于需要手術治療的病人，很多時候醫(yī)生會忽略了手法復位的重要性，其實這是不對的，即使需要手術治療，前期的手法復位和臨時固定也非常重要。
      手法復位 
      解剖基礎：韌帶夾板
      目的：恢復解剖關系、緩解疼痛、防止損傷加重
      指征：有移位
      禁忌癥：血管神經(jīng)并發(fā)癥
      手法復位及石膏臨時固定后，給其進行了X線片的復查，通過正側位片可以看到，畸形得到了部分糾正，關節(jié)面看著也不錯，骨質(zhì)也基本上恢復到了正常解剖的關系。那么接下來該如何處理，是繼續(xù)石膏固定？還是做進一步診斷和治療？
      對于關節(jié)周圍的骨折，CT檢查非常關鍵，影像學屬于平面成像，而CT是三維立體成像，可以幫助醫(yī)生從不同的角度來了解骨折的移位以及骨塊的大小，這對治療有重要的指導作用。
       
      本次病例中的這位病人復位后CT上可以看到，累及關節(jié)面的骨折，背側干骺端是粉碎的。CT三維立體重建也可以看到復好位之后，掌側緣還可以，背側粉碎比較明顯。
      治療決策的選擇
      影響因素
      患者因素
      醫(yī)生干預
      骨折類型、粉碎程度、移位情況
      全身、局部狀況
      骨質(zhì)疏松
      合并損傷
      患者對功能的要求
      技術
      可用的資源：
      ·內(nèi)固定器
      ·C-Arm
      ·關節(jié)鏡

      治療方案
      保守治療
      對于橈骨遠端來說，保守治療的方法就是閉合復位，也可采用石膏夾板等外固定形式。
      手術治療
      包括復位和固定兩方面。
      • 復位可以有閉合復位、有限切開復位和完全切開復位；
      • 固定可以有外固定，如外固定架、經(jīng)皮克氏針，也可以有內(nèi)固定；
      • 對于比較復雜的病例還可能涉及混合固定，比如用外固定架來維持腕的長度和力線，然后用鋼板來固定骨折塊等。
      橈骨遠端骨折手術指征（2009年AAOS指南）
      1、橈側傾斜≥15?(AP view)；
      2、橈骨短縮>3 mm (AP view)；
      3、背傾> 10?, 掌傾>20? (L view)；
      4、關節(jié)面臺階或分離> 2mm。
      再看這位病人，閉合復位、石膏固定后影像學檢查結果顯示，橈側傾斜好像還可以，關節(jié)面看似平整，掌傾角度基本達到零度，算是可接受的狀態(tài)，那這種情況是不是可以進行保守治療？
      這里不得不強調(diào)一個重要的指標——穩(wěn)定性。復位后還要考慮到是否穩(wěn)定，即手法復位之后是否能夠抵抗再移位的能力。因為忽略了復位后穩(wěn)定性，很多病例往往在術后2周內(nèi)就發(fā)生了明顯的移位。
       
      預示橈骨遠端骨折不穩(wěn)定的5大因素 
      1、初始背側成角> 20°；
      2、背側干骺粉碎；
      3、關節(jié)內(nèi)骨折；
      4、合并尺骨莖突骨折；
      5、年齡>60 歲。
       
      通過這些方面的綜合考量和分析，這位病人同意采取手術治療。

      手術治療方案
      手術入路 
      • 掌側手術入路
      • 背側手術入路
      • 聯(lián)合入路
      復位固定方式 
      • 克氏針
      • 螺釘
      • 鋼板
      • 張力帶
      • 髓內(nèi)釘
      不同手術入路的特點
      掌側入路
      背側入路
      骨面平坦，利于放置鋼板
      軟組織豐富
      旋前方肌覆蓋鋼板
      不能顯露關節(jié)面
      能顯露關節(jié)面、直接復位
      骨突，不利于放鋼板
      伸肌腱并發(fā)癥
      軟組織覆蓋少
      手術方案
      采用掌側入路，然后用橈骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，這也是大多數(shù)橈骨遠端骨折所采取的一個治療方案。
       
      掌側入路的常見入路
      Henry 入路：橈側屈腕肌和橈動脈之間的入路。
      正中神經(jīng)探查入路：探查正中神經(jīng)的同時，可對橈骨遠端進行處理。大多數(shù)沒有正中神經(jīng)損傷的情況下，無需使用此入路，因為可能造成正中神經(jīng)掌皮支的損害。
      這是手術時的照片，可以看到此病人右手淡黃色的部位就是橈側的屈腕肌，其一側是橈動脈，通過間隙進入，將橈側屈腕肌拉向尺側，橈動脈拉向橈側，即可顯露深處的組織——旋前方肌。
       
      大多數(shù)情況下，只要橈骨遠端骨折粉碎不嚴重，軟組織損傷不是很嚴重，可以看到完整外形的旋前方肌時，就需要進行旋前方肌剝離，從它的橈側邊緣剝離下來。
       
      此處注意切取旋前方肌時，一定不要在肌腹的位置上去切，因為這種肌纖維切斷后，想重新再縫合起來會非常困難，故完全可以在其肌肉的止點，甚至切一部分橈側屈腕肌的腱膜，這樣才能剝離出完整的旋前方肌。
       
      李海豐醫(yī)生的經(jīng)驗是在橈側緣再縫3針到4針，然后向尺側牽拉，這樣旋前方肌可以整塊翻起，還能保護住正中神經(jīng)，再用霍夫曼拉鉤將其撬開之后，即可完全顯露橈骨遠端，且不損傷旋前方肌。
      如果旋前方肌非常完整，往往都能夠縫回到原來的止點，對橈骨遠端的掌側鋼板有良好的覆蓋，這時將旋前方肌拉向尺側橈動脈，顯露橈骨遠端的關節(jié)面。
       
      而掌側無法直接顯露關節(jié)面，這時就可以用一些輔助工具，比如克氏針，通過撬撥牽引、克氏針等技術，將粉碎的骨塊拼在一起，然后借助霍夫曼拉鉤以及骨鞘，使得骨折掌側面得到良好的復位。
      常用復位方法
      • 牽引
      • 撬撥
      • 折頂
      復位后的正位片上可以看到關節(jié)面比較平整，橈骨莖突的高度得到了恢復，但是干骺端還有部分粉碎。
       
      從側位片上可以看到其力線良好，但是關節(jié)面仍有很大的背傾，且背側的干骺端是粉碎的。
      那么如何通過掌側入路來復位背傾的關節(jié)面？
      鋼板復位技術
      • 關節(jié)面基本恢復完整
      • 利用角穩(wěn)定的鎖定鋼板作為杠桿
      • 掌側鋼板糾正背傾移位
      在關節(jié)面基本完整或者是基本恢復完整的情況下，可以利用鎖定鋼板的角穩(wěn)定作用，通過掌側來糾正背側的移位，也就是說通過排釘?shù)倪h端螺釘，起到杠桿撬撥的作用。
       
      從正位片上看，好像復位還比較滿意，側位片上有背側干骺端的粉碎，以及關節(jié)面的背傾。
      從掌側復好位，克氏針臨時固定，然后在鋼板的遠端臨時打入幾枚螺釘，遠端的鎖定螺釘形成一個撬棒，然后在近端將鋼板近端的干骺端和骨干進行壓縮復位。
       
      這個螺釘當時是先預設的，沒有打到骨頭里面，讓鋼板的尾端不要靠近骨干，這樣鋼板才能和骨干形成一定的角度，通過這個角度，固定好遠端螺釘后，把螺釘拆掉，鋼板復位再打上這個螺釘，原先的鋼板和骨干的夾角，就是將此關節(jié)面抬起的角度，從而達到通過掌側鋼板來撬撥復位背側關節(jié)面的效果。
      橈骨遠端的固定
      橈骨遠端的三柱理論：尺側柱、中間柱和橈側柱，也被稱為內(nèi)側柱、中間柱和外側柱。
      橈腕關節(jié)是從力學上它分為這么三個柱，橈側柱其實就是橈骨遠端的舟骨窩。因此在尺橈骨遠端骨折的治療過程中，就要考慮到主要是哪個柱的損傷，然后固定時需要有哪些柱的固定作用。
      合并尺骨莖突骨折的治療
      2010年JBJS上一項屬于level II水平的前瞻性臨床研究，認為尺橈骨遠端骨折，只要橈骨固定之后，下尺橈關節(jié)是穩(wěn)定的，無論尺骨的莖突、骨折的水平，以及移位程度是什么樣的，都不影響腕關節(jié)的功能。
       
      換而言之，對于尺橈骨遠端骨折，只要橈骨取得了良好的固定，下尺橈關節(jié)穩(wěn)定，尺骨莖突可不固定。
      下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性實驗
      可以目測，也可以通過影像學來取得客觀的證據(jù)。
      通過此病例中這位病人的影像學結果，可看到其下尺橈關節(jié)不穩(wěn)，尺骨有向背側半脫位，因此需對莖突進行固定。
      尺骨莖突的固定方法
      • 克氏針
      • 錨釘
      • 小螺釘
      這里李醫(yī)生采用的是細克氏針技術。
      關于尺橈骨遠端骨折術后的康復，可根據(jù)骨折固定的堅定強度，以及下肢橈關節(jié)的穩(wěn)定性等，制定個性化的康復方案。
       
      • 手指可以盡早的屈伸
      • 腕關節(jié)進行不負重的屈伸活動
      • 術后2周到4周可以進行腕部的部分負重和前臂的旋轉
      術后一年的隨訪，可以看到她取得了相對比較好的腕關節(jié)功能，無論是掌屈、背屈，還是旋前旋后，以及腕部的功能、外形，都取得了比較滿意的治療效果。

      小結
      • 仔細的術前評估：病史、體檢、影像學資料；
      • 考慮骨折的類型、不穩(wěn)定因素；
      • 掌握橈骨遠端骨折手術治療指征；
      • 綜合患者、醫(yī)師、醫(yī)療資源等因素，制定治療方案。
      
                                          		
                                
      
                                  
                        
      
                    
      



                
      
                
      
                    
                    
                        
      
                            
                                
        
                                    		
                        
        
                            
                
        
                
        
                
                
                
        
                
        


                

                
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