病例回顧
患者女，63歲，2016年11月1日因“反復(fù)雙下肢水腫 2年，血壓升高1年”入院。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，伴雙膝關(guān)節(jié)間斷疼痛，無膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)紅，不伴畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、心累、氣緊，不伴尿頻、尿急、尿痛、血尿。患者未加重視，未予治療。1年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，自服藥物控制。水腫反復(fù)出現(xiàn)。患病以來患者睡眠差，精神、飲食尚可，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。既往史否認(rèn)糖 尿病、肝炎、結(jié)核病史。
體格檢査：生命體征平穩(wěn)，血壓120/74 mmHg(服用降壓藥后）。神志清，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹未見異常。雙下肢中度凹陷性水腫。
輔助檢査：血紅蛋白90 g/L，白蛋白26.5 g/L，球蛋白 22.7 g/L，血肌酐65.0 μmol/L，肝功能和電解質(zhì)正常，
膽固醇3.52 mmol/L，三酰甘油0.83 mmol/L。
免疫功能：C3 0.634 g/L，C4 0.153 g/L，ANA 可疑陽性?？筩lq 抗體和IgG4亞型均正常，Coomb's試驗陰性。血
免疫固定電泳未檢出M蛋白，冷球蛋白陰性。HCV抗體陰性。尿蛋白/尿肌酐比值0.551。心臟超聲：左房稍大，左室收縮功能正常。胸部CT：心肺未見異常。骨髓檢査：骨髓造血細(xì)胞增生可，未見其他特殊病變。
腎活檢光鏡可見腎小球14個，未見球性和節(jié)段性腎小球硬化，腎小球體積增大成分葉狀，部分腎小球細(xì)胞數(shù)增多，未見新月體和黏連，系膜區(qū)重度增寬成結(jié)節(jié)狀，部分系膜區(qū)細(xì)胞中度增殖，也可見部分節(jié)段系膜呈無細(xì)胞性增生，HE染色系膜區(qū)淡染，PAS染色陽性，毛細(xì)
血管腔內(nèi)可見內(nèi)皮細(xì)胞成對，以及中性粒細(xì)胞浸潤。PASM染色見較多系膜插入形成雙軌征，基膜內(nèi)、內(nèi)皮下、系膜區(qū)可見嗜復(fù)紅物沉積。5%腎小管萎縮；小管上皮細(xì)胞重度變性。5%間質(zhì)纖維化伴泡沫細(xì)胞浸潤。小動脈壁中度增厚，未見透明變性和壞死。免疫熒光染色：IgG、IgA、C4、κ鏈：6個小球球性（ )，IgM、C3、Clq、λ鏈：6個小球球性（ )，剛果紅染色陰性。電鏡示基底膜內(nèi)大量中空微管狀結(jié)構(gòu)，呈條束狀排列，直徑平均30-50 nm(圖1)。
診斷“免疫觸須樣腎小球病”，予厄貝沙坦150 mg/d。2016年11月14日患者出院，出院后規(guī)律門診隨訪。4個月后尿蛋白/尿肌酐比值0.525，尿紅細(xì)胞29/HP，血紅蛋白105 g/L，白蛋白34.0 g/L，血肌酐83.0 mol/L。5個月后復(fù)査尿蛋白/尿肌酐比值1.019，給予強(qiáng)的松50 mg治療后尿蛋白/尿肌酐比值下降至0.171，病情穩(wěn)定。
圖1 患者的病理結(jié)果；A：腎小球體積增大，系膜增殖呈分葉狀排列（HE，×400）；B：腎小球細(xì)胞數(shù)增多，系膜區(qū)擴(kuò)張，呈PAS陽性，分葉狀 (PAS，×400）；C：腎小球分葉狀，系膜插入，較多雙軌，嗜復(fù)紅物在基膜內(nèi)、內(nèi)皮下、系膜區(qū)沉積(PASM，×400）；D：嗜復(fù)紅物在腎小球基膜內(nèi)、內(nèi)皮下、系膜區(qū)沉積(Masson，×400）；E：電鏡下腎小球基底膜內(nèi)大量束狀微管狀結(jié)構(gòu)沉積（×2 000）；F：電鏡下腎小球基底膜內(nèi)大量束狀微管狀結(jié)構(gòu)沉積（×5 000)
免疫觸須樣腎小球病(ITG)是罕見的慢性腎小球疾病，自體腎活檢人群中約占0.06%。ITG是直徑大于30 nm 的中空微管樣物質(zhì)在腎小球內(nèi)沉積為特征的一類腎小球疾病。ITG患者多于年齡40歲以后發(fā)病，平均發(fā)病年齡66.2歲，絕大多數(shù)為高加索人。
臨床多表現(xiàn)為腎病綜合征，可出現(xiàn)鏡下/肉眼血、血壓升高、慢性腎功能不全，46%伴低補(bǔ)體血癥。冷球蛋白檢査陰性。63%ITG患者出現(xiàn)血M蛋白陽性，38%
診斷為
血液系統(tǒng)腫瘤，包括13%
淋巴瘤，13%骨髓瘤和19%慢性淋巴細(xì)胞性
白血病。
免疫觸須樣腎小球病診斷
ITG的診斷依賴腎臟病理，光鏡下主要表現(xiàn)為系膜增生性腎炎和膜增生性腎炎，可呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀改變。光鏡下可見PAS染色陽性物質(zhì)沉積于系膜區(qū)或基底膜，PASM染色可見腎小球系膜插入和雙軌形成，嗜復(fù)紅蛋白沉積。免疫熒光主要為IgG和C3沿基底膜和系膜區(qū)沉積，基底膜更加明顯，可伴少量IgM、IgA Clq沉積。沉積的IgG常為單一亞型和輕鏈，但剛果紅染色陰性。ITG的電鏡表現(xiàn)具有診斷價值，放大
5 000-10 000倍可見腎小球系膜區(qū)或基底膜內(nèi)中空微管狀結(jié)構(gòu)沉積，沉積物直徑多數(shù)大于30 nm，微管狀物排列有序，無分支、無周期性。
ITG的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。因ITG臨床可檢出M蛋白或診斷淋巴漿細(xì)胞增殖性疾??；腎小球內(nèi)沉積物多為單一 IgG亞型和輕鏈，推測此類患者的沉積物可能來自單克隆的淋巴漿細(xì)胞異常分泌。根據(jù)2016年Mayo Clinic關(guān)于腎小球腎炎的新分類，此類具有淋巴槳細(xì)胞疾病背景的ITG 屬于單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎，也屬于具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白增多癥。
ITG鑒別診斷
? 纖維樣腎小球?。‵GP）：二者腎臟臨床表現(xiàn)、腎臟病理的光鏡特點相似，但電鏡區(qū)別較大，F(xiàn)GP 纖維樣物質(zhì)直徑約18-20 nm，無分支、纖維僵直，排列雜亂無規(guī)則。且ITG患者發(fā)病率遠(yuǎn)低于FGP，發(fā)病年齡大于FGP。
? 冷球蛋白血癥腎損傷：腎小球可見膜增生性腎小球腎炎改變，見腎小球分葉，毛細(xì)
血管基底膜“雙軌”征、大團(tuán)的
血栓。電鏡下呈結(jié)晶、纖維、微管樣物質(zhì)沉積，與ITG類似，但排列不如ITG規(guī)則。并且冷球蛋白腎損傷外周血冷球蛋白陽性，常伴HCV
感染。
? 腎淀粉樣變性：可檢出M蛋白，多為輕鏈型。臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)受累。腎活檢可見腎小球、間質(zhì)和血管均可受累，呈現(xiàn)無細(xì)胞性細(xì)胞外沉積，剛果紅染色陽性，電鏡下可見直徑約8-12 nm無分支纖維，排列雜亂無序，無中空微管結(jié)構(gòu)。
本例患者系老年女性，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征伴補(bǔ)體下降，血冷球蛋白陰性，腎活檢光鏡為膜增生性腎小球腎炎，具有明顯的分葉和結(jié)節(jié)樣改變，剛果紅染色陰性，PASM可見嗜復(fù)紅物沉積，電鏡見直徑30-50 nm微管樣結(jié)構(gòu)條束狀沉積在系膜區(qū)和基底膜內(nèi)，為典型的ITG。該患者外周血未檢 出M蛋白，骨髓檢査也未發(fā)現(xiàn)淋巴槳細(xì)胞疾病的證據(jù)，腎組織未見輕鏈的限制性表達(dá)，目前尚未檢出繼發(fā)性疾病的線索，尚需要在隨訪中繼續(xù)監(jiān)測。
本病罕見，根據(jù)已有的報道，該病預(yù)后較差，多數(shù)患者或快或慢出現(xiàn)腎功能惡化，平均腎存活時間17.2月。ITG患者接受腎移植可在移植后2-4年復(fù)發(fā)。值得注意的是ITG常伴M蛋白陽性，應(yīng)注意搜索淋巴槳細(xì)胞疾病的證據(jù)，如存在淋巴槳細(xì)胞疾病，考慮ITG可能系繼發(fā)于淋巴漿細(xì)胞疾病，應(yīng)對病因進(jìn)行治療。
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