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急性缺血性腦卒中的主要治療方法包括使用溶栓等方法促進(jìn)腦血管再通和進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療?中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范中推薦：發(fā)病4.5h內(nèi)的患者盡快使用重組組織型纖溶酶原激活藥（rt-PA），若沒有條件則在發(fā)病6h內(nèi)使用尿激酶?研究顯示，前循環(huán)急性大血管閉塞性缺血性卒中患者僅約20%于發(fā)病3h之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%適合溶栓，最后只有2.4%接受了溶栓治療，而使用rt-PA的僅為1.6%?在溶栓時(shí)間窗的限制下，神經(jīng)保護(hù)治療逐漸受到人們的重視?本文總結(jié)了目前治療急性缺血性腦卒中的神經(jīng)保護(hù)藥，并就指南相關(guān)推薦進(jìn)行了闡述，以期為臨床醫(yī)師合理使用該類藥物有所幫助? 常用神經(jīng)保護(hù)藥 1. 鈣離子通道阻滯藥 缺血性損傷使細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量急劇升高，繼而會(huì)引起一系列病理性反應(yīng)，造成細(xì)胞骨架崩解，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡?鈣離子通道阻滯藥理論上可有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，促使其保持在正常生理范圍內(nèi)?尼莫地平就是這類藥物之一，其還具有擴(kuò)血管作用，可改善微循環(huán)，對(duì)腦水腫有預(yù)防和治療作用? 有研究表明，鈣離子通道阻滯藥不能減少隨訪期末的病死率，改善不良結(jié)局；不同給藥方式之間的間接比較提示靜脈給藥增加了不良結(jié)局；不同劑量組間比較顯示高劑量組顯著增加了不良結(jié)局；同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)病12h內(nèi)給藥結(jié)局會(huì)更差（可能與靜脈用藥途徑有關(guān)）? 2. 興奮性氨基酸受體拮抗藥 興奮性氨基酸的大量釋放會(huì)激活N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）和α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（AMPA）等受體，從而引起鈣離子超載?氧自由基生成?凋亡基因激活等神經(jīng)損害作用?由神經(jīng)節(jié)苷脂和小分子多肽組成的復(fù)方制劑腦苷肌肽正是興奮性氨基酸受體拮抗藥，理論上可以拮抗興奮性氨基酸對(duì)腦組織產(chǎn)生的毒性作用? 研究顯示，腦苷肌肽治療缺血性腦卒中的治愈率顯著高于胞二磷膽堿或0.9%NaCl?一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，腦苷肌肽聯(lián)合常規(guī)治療方案對(duì)急性腦梗死的患者療效和安全性均較好的結(jié)論?但國(guó)外研究顯示，對(duì)照組（安慰劑）與試驗(yàn)組（神經(jīng)節(jié)苷脂）間隨訪期末的死亡率和殘疾率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至試驗(yàn)組有不良結(jié)局增加的趨勢(shì)? 3. 自由基清除劑 在缺血性腦卒中后會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，進(jìn)而產(chǎn)生羥自由基，并形成惡性循環(huán)，引起細(xì)胞膜崩解?自由基清除劑理論上可阻斷該惡性循環(huán)，起到保護(hù)神經(jīng)的作用?依達(dá)拉奉具有清除自由基?抗脂質(zhì)過氧化?抑制神經(jīng)損害等作用，還可以維護(hù)血-中樞神經(jīng)系統(tǒng)屏障的完整性，阻止炎癥細(xì)胞的侵入? 國(guó)外一項(xiàng)研究將250例急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（依達(dá)拉奉）和對(duì)照組（0.9%NaCl），結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的功能結(jié)果較對(duì)照組有顯著改善?國(guó)內(nèi)多項(xiàng)有關(guān)依達(dá)拉奉治療急性缺血性腦卒中療效的研究，也顯示了較好的結(jié)果? 4. 其他 神經(jīng)節(jié)苷脂是在國(guó)內(nèi)使用廣泛的一種神經(jīng)保護(hù)藥，理論上其具有保護(hù)細(xì)胞膜?恢復(fù)神經(jīng)功能等作用，此外，神經(jīng)節(jié)苷脂還參與神經(jīng)生長(zhǎng)?發(fā)育等高級(jí)神經(jīng)功能，能有效促進(jìn)損傷的神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)與再生? 一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，在腦梗死（CI）常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂能提高患者的治愈率?丁苯酞具有改善腦部微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用?國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，丁苯酞可改善缺血性腦卒中患者的病情及預(yù)后，但其能否減輕炎性反應(yīng)?提高短期（<7d）療效還需要進(jìn)一步的研究? 胞二磷膽堿可以合成卵磷脂，而卵磷脂是合成細(xì)胞膜的主要成分?胞二磷膽堿可以改善缺血性腦卒中患者出院時(shí)的神經(jīng)功能，特別是70歲以下的以及發(fā)病1h內(nèi)獲得治療的患者?一項(xiàng)Meta分析結(jié)果支持了胞二磷膽堿對(duì)治療急性缺血性腦卒中的一些益處?然而，國(guó)際上的一項(xiàng)多中心?隨機(jī)?安慰劑對(duì)照試驗(yàn)則顯示，胞二磷膽堿和安慰劑治療急性腦梗死的總體預(yù)后相當(dāng)，安全性參數(shù)和藥物不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義? 部分國(guó)家臨床指南情況 ? 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中提出：神經(jīng)保護(hù)藥的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（ⅠB），臨床工作中個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞（ⅡB）? ? 在2016版高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南中就未提及神經(jīng)保護(hù)藥的使用推薦? 在美國(guó)的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）指南中提出：目前并沒有公認(rèn)的具有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物能夠證明在卒中后有可以改善結(jié)局的作用，因此神經(jīng)保護(hù)藥不被推薦（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）? ? 在美國(guó)臨床系統(tǒng)改進(jìn)協(xié)會(huì)（ICSI）2016版缺血性卒中診治指南中僅提出神經(jīng)保護(hù)藥的內(nèi)容和建議經(jīng)過審查和批準(zhǔn)，但是并未提及有關(guān)神經(jīng)保護(hù)藥的具體推薦情況? ? 在2008年歐洲卒中組織（ESO）缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作處理指南中只提到自由基清除劑NXY-059的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示結(jié)果為陰性；對(duì)胞二磷膽堿臨床研究的Meta分析表明其有輕微益處，正進(jìn)行臨床試驗(yàn)?但ESO指南中沒有神經(jīng)保護(hù)藥的相關(guān)推薦意見? ? 南非的臨床指南中提出目前尚無臨床試驗(yàn)顯示神經(jīng)保護(hù)治療對(duì)急性缺血性腦卒中有效?而其他國(guó)家如韓國(guó)?加拿大?德國(guó)?澳大利亞的很多指南中則未提及神經(jīng)保護(hù)藥? 總結(jié) ? 急性缺血性腦卒中發(fā)生后神經(jīng)組織細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝衰竭，細(xì)胞膜內(nèi)外離子平衡紊亂，進(jìn)而使興奮性氨基酸釋放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載并激活細(xì)胞蛋白酶?磷脂酶和過氧化系統(tǒng)，進(jìn)一步損傷神經(jīng)組織，在理論上，神經(jīng)保護(hù)藥可通過阻斷這些損傷反應(yīng)，從而發(fā)揮保護(hù)作用? ? 目前，臨床中應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)藥種類很多，理論上阻斷的環(huán)節(jié)也各不相同?臨床中還存在聯(lián)合或序貫用藥的情況，期望阻斷缺血瀑布的不同環(huán)節(jié)以保護(hù)更多的腦神經(jīng)細(xì)胞?但神經(jīng)保護(hù)藥并沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明其確切療效?安全性和經(jīng)濟(jì)性，國(guó)內(nèi)缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笮碗S機(jī)?對(duì)照?雙盲研究來證明其療效或安全性，而早些年，國(guó)外的很多臨床試驗(yàn)因其療效不佳或其藥物不良反應(yīng)等原因被中止? ? 在指南方面，國(guó)內(nèi)針對(duì)缺血性腦卒中的指南僅提出丁基苯酞的推薦意見，而國(guó)外臨床指南中，有明確提出不推薦神經(jīng)保護(hù)藥的，更多的指南則是未提及神經(jīng)保護(hù)藥的推薦意見?所以，神經(jīng)保護(hù)藥如此廣泛地用于急性缺血性腦卒中患者的合理性還需判定，其有效性?安全性的循證證據(jù)都需進(jìn)一步完善? 來源：杜亞明，趙志剛.神經(jīng)保護(hù)藥治療急性缺血性腦卒中的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（6）：725-727. |
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