目前國內(nèi)和世界衛(wèi)生組織對不孕癥的定義，是指一對配偶（夫婦）有正常性生活無避孕至少12個(gè)月而未孕者，在女方為不孕癥，在男性則為不育癥。既往從未懷孕過的夫婦為原發(fā)性不孕，過去有過懷孕史則為繼發(fā)性不孕。其實(shí)這個(gè)概念現(xiàn)實(shí)中很難界定，例如有一對再婚夫婦，女方有過流產(chǎn)或生育史，男方則無育史，是否應(yīng)稱女方為繼發(fā)性不孕，男方為原發(fā)性不育？不孕不育是生殖健康領(lǐng)域的常見問題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約占育齡夫婦的10～15%左右。

（圖：不同年齡組女性獲臨床妊娠所需月經(jīng)周期數(shù)的累計(jì)可能性）

根據(jù)上述結(jié)果，超過80%的夫婦在女性年齡<40歲，未采取避孕措施，規(guī)律性生活(每周2次)的情況下一年內(nèi)會(huì)懷孕；第一年未懷孕者，有一半將在第二年內(nèi)懷孕。因此，生育年齡夫婦在性生活正常，而1年仍未懷孕時(shí)，可以進(jìn)行生育咨詢，或關(guān)于不孕的初步檢查，推薦夫婦同時(shí)就診。對于女性年齡超過36歲，試孕半年不孕；或是存在不孕風(fēng)險(xiǎn)，如月經(jīng)不調(diào)者，建議及時(shí)就診，由生殖?？频尼t(yī)師提供生育咨詢。

（圖：不孕不育的病因構(gòu)成模式圖）

對于初次就診的不孕不育夫婦，我們通過四步檢查就可以初步篩查出其不孕不育的病因。

第一步：男性精液常規(guī)分析（WHO第五版）

精液常規(guī)分析簡單、方便、價(jià)廉，所以作為第一線的初篩。如果指標(biāo)正常，再進(jìn)行女方的檢查比較合理。有的丈夫有些大男子主義，或者過于害羞，認(rèn)為自己身強(qiáng)體壯，不愿意先做檢查，臨床上常常遇到女方檢查了一大圈，結(jié)果最后卻是男方原因的情況。

（圖：精液常規(guī)分析指標(biāo)）

第二步：婦科盆腔檢查

對于初次就診的不孕女性患者需要在非月經(jīng)期做一次仔細(xì)的婦科檢查，了解子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度，子宮骶骨韌帶根部有無觸痛和結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件有無異常增厚和壓痛。如果發(fā)現(xiàn)盆腔的異常體征，結(jié)合臨床癥狀，可以進(jìn)一步判斷盆腔因素原因的不孕癥、例如發(fā)現(xiàn)子宮骶韌帶有觸痛和結(jié)節(jié)，懷疑有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者，進(jìn)一步可以做腹腔鏡檢查以明確診斷。

第三步：排卵監(jiān)測

常用的監(jiān)測排卵方法有基礎(chǔ)體溫測定(BBT)、陰道B超監(jiān)測排卵、血清性激素測定等。

BBT是了解女性是否有排卵的一種簡單自我監(jiān)測方法，對于月經(jīng)周期規(guī)則女性，從月經(jīng)周期的第一天開始連續(xù)監(jiān)測BBT到下次月經(jīng)來潮為止，可以回顧性的了解上一周期是否有排卵，以及黃體功能有無不足。BBT雙相型提示有排卵，單相型示無排卵。

（圖：排卵監(jiān)測）

陰道B型超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測卵泡的發(fā)育及排卵，是監(jiān)測排卵最準(zhǔn)確可靠的方法。通過陰道B超檢查可以了解子宮及雙側(cè)附件（卵巢和輸卵管）區(qū)的基本情況，測定卵巢內(nèi)的竇卵泡計(jì)數(shù)，評估卵巢儲(chǔ)備功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測排卵。

對于排卵不良和無排卵的不孕女性，可進(jìn)行血清性激素測定。一般選擇在月經(jīng)第2～3天，測定血清促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T），了解卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)，排卵后測血清孕酮（P）水平確定有無排卵，以及黃體功能。

第四步：輸卵管通暢度試驗(yàn)

子宮輸卵管造影（HSG）是推薦常用的輸卵管通暢度檢查的方法。通過造影管向?qū)m腔內(nèi)及輸卵管注入造影劑，在X線透視下觀察造影劑通過宮腔及輸卵管情況并攝X光片，了解輸卵管是否通暢和宮腔形態(tài)，準(zhǔn)確率可達(dá)80%。造影劑包括油劑（碘化油）、水溶性（泛影葡胺、碘海醇）。碘化油密度大，顯影效果好，對于輸卵管還有一定的治療作用。

（圖：輸卵管造影）

腹腔鏡輸卵管通液檢查更為直觀，其準(zhǔn)確率達(dá)90～95%。而宮、腹腔鏡聯(lián)合下進(jìn)行輸卵管通暢檢查更為準(zhǔn)確可靠。由于腹腔鏡檢查是有創(chuàng)手術(shù)，且需要特殊的手術(shù)器械，費(fèi)用較高，無法作為常規(guī)篩查手段，通常僅在有可疑盆腔情況，對診斷和治療有價(jià)值的情況下采用。

如果以上四步都沒有發(fā)現(xiàn)問題，則稱為不明原因不孕。這并不意味著沒有原因，而是表明目前有意義的檢查沒有發(fā)現(xiàn)病因，其中部分患者只是生育能力偏低，偶然可以自行懷孕。有的夫婦最后得通過試管嬰兒體外受精技術(shù)，來發(fā)現(xiàn)不孕的原因。

（圖：不孕夫婦病因診斷的流程圖）