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華醫(yī)世界  夏日時節(jié)，暑濕，濕邪為病，黏膩重濁，纏綿難愈。 今天，小師妹為大家整理了鄧鐵濤，沈紹功，趙進喜三位教授治療濕邪為病的醫(yī)案3則。 鄧鐵濤教授醫(yī)案 1 清熱化濕開竅治暑溫 蔡某，男，7歲。 初診：1958年7月9日。 主訴及病史:發(fā)熱已5天，今早體溫極高(40.3℃). 診查:面紅唇赤，口渴，神志模糊，間有抽搐。舌苔厚黃，脈滑數(shù)。 辨證、治法：證屬暑溫，治宜清熱化濕開竅。 處方: 生石膏60g(先煎),知母 9g,甘草3g 石菖蒲1.2g, 連翹12g, 銀花15g, 蘆根12g,花粉12g,滑石15g(先煎） 紫雪丹1支，分2次，隔3小時服1次。 二診：7月10日晨。熱度略低（39.6℃），其他癥狀如前。 處方： 生石膏60g(先煎),滑石24g(先煎) 川連4.5g,蘆根30g,知母9g 甘草3g,花粉12g,全蝎3g 連翹12g,石菖蒲1.2g 雙鉤藤7.5g,金銀花15g 安宮牛黃丸1粒，至寶丹1g，兩藥合作3次服，每隔2小時服1次。 三診：7月10日午。前服湯藥一劑，證無大變化，繼予下方藥服之。 處方: 淡竹葉12g,甘草3g,知母9g 生苡米12g,生石膏60g 另用冬瓜、蓮葉、生苡米煎湯作茶。  四診：7月11日。熱略退，面赤唇紅，手指微有蠕動。舌質(zhì)深紅，苔黃白，脈滑數(shù)。 處方： 生石膏60g(先煎),生苡米12g,知母9g 甘草3g，淡竹葉12g,石菖蒲4.5g 至寶丹1.8g 分3包，每3小時服1包。冬瓜、蓮葉煎水作茶。 五診：7月12日。熱退，面微赤唇紅，嗜睡，神志未完全清醒。舌苔黃，脈數(shù)。 處方： 黃芩9g,金銀花12g,菖蒲4.5g 黃連4.5g，西瓜皮15g,竺黃9g 竹葉9g,連翹9g，滑石15g(先煎) 雞內(nèi)金9g,至寶丹1g 分兩次服。冬瓜、蓬葉、 苡米煎湯作茶。 六診：7月13日。熱退，眼赤，神志較清醒，不大便數(shù)日。舌苔黃較前薄，脈數(shù)。  處方: 西瓜皮15g,谷芽9g,天竺黃9g 雞內(nèi)金9g,黃芩9g,竹茹9g 枳殼4.5g,土銀花9g 元明粉9g(沖服),甘草3g 冬瓜、蓮葉、苡米煎湯作茶。 七診：7月14日。已無發(fā)熱，神志較清醒，眼赤減退，未下大便，舌苔薄黃，脈數(shù)。 處方: 西瓜皮15g,冬瓜仁30g(打),甘草3g 土銀花9g,黃芩9g,苡米12g 谷芽15g 八診：7月15日。神志清醒，唯神疲肢怠，已大便，胸出白?，舌微有黃苔，脈滑數(shù)。 處方： 冬瓜仁30g,生苡米13g,甘草3g 云苓15g,懷山藥12g,雞內(nèi)金9g 花旗參4.5g(另煎) 是日下午五時半針足三里、合谷(雙)。 九診：7月16 日。神志清。唯神疲肢怠，胃納不爽，胸部白?稍退。舌苔微黃，脈滑數(shù)。 處方: 花旗參4.5g(另煎),苡仁12g,云苓15g 懷山藥15g,甘草3g,西瓜皮12g 冬瓜仁24g(打) 十診：7月17日。神志清晰，白癖已退，仍疲倦，不思食。舌苔微白，脈略數(shù)。 處方: 花旗參4.5g(另煎),生苡仁24g 懷山藥15g,云苓9g 南豆花6g,谷芽9g 甘草1.5g,竹葉6g 十一診:7月18日。神志好，能起床步行，二便如常。舌苔白薄，脈略數(shù)。 處方: 生黨參30g,白芍9g,云苓25g 懷山藥24g,甘草6g,谷芽6g 雞內(nèi)金9g 觀察3天，病愈出院。  按語 1958年，廣州地區(qū)出現(xiàn)乙型腦炎,根據(jù)治療過程中的觀察,同1955年石家莊流行乙型腦炎(偏熱)、1956年北京市流行乙型腦炎(偏濕)都不相同。 石家莊流行者偏熱，故治療以大劑清熱為主;北京者偏濕,所以以化濕濁為主。 而此次廣州流行乙型腦炎之前多雨，發(fā)生之時天氣極熱，所以發(fā)病一般多表現(xiàn)為熱盛濕伏，所謂外邪熱盛而內(nèi)有伏濕，這是中醫(yī)辨證所不能忽視的。 從上述病例及同期治療的其他病例來看，以白虎湯去粳米，加苡米或其他清暑去濕藥，如西瓜皮、鮮荷葉、冬瓜、淡竹葉等適用于發(fā)熱前期，容易退熱禾和減輕癥狀。 后期昏迷抽搐，則量度癥情而使用牛黃丸、紫雪丹和至寶丹。 至于熱盛生風或熱極者宜酌用犀角、羚羊角，或以羚羊角骨代羚羊角，亦可收到一定功效。媳風則重用石決明。 濕氣留連中焦氣分，應注意其脈象，見有虛象，應加入人參以固氣，但濕脈亦似虛象，其間宜細辨。 后期宜及時固脾，因濕乃脾土之邪，及時固土，則四肢健運；氣足牌旺，可以減少后遺癥而加速體力的恢復。但應注意用得其時，否則助邪。 清代醫(yī)家葉天士說：“或透風于熱外，或滲濕于熱下；不與熱相搏，勢必孤矣?！边@是指導溫病治療的至理名言！ 而清代醫(yī)家王孟英加以發(fā)揮說：“或遇陰雨連綿,濕氣感于皮毛，須解其表濕，使熱邪易外透而解，否則濕閉其熱而內(nèi)侵，病必重矣。其夾內(nèi)濕者，清熱必兼滲化之法，不使?jié)駸嵯嗖瑒t易解也。” 推之則外風宜透達于外,內(nèi)風宜降熄于內(nèi)，則熱勢孤而得清。暑溫亦不例外也。 沈紹功教授 醫(yī)案 2 保和丸祛濕疹 趙某，男，31歲，已婚，司機。 初診：2000年2月25日。 主訴及病史：濕疹瘙癢近月。1個月前原因不明，突然夜間皮膚瘙癢難忍，皮色泛紅，抓破后流黃水，以前胸、臀部、股間為多發(fā)，幾經(jīng)中西藥內(nèi)服外敷均乏效果，以致影響情緒，食欲不振，口苦失眠，尿黃便干。 診查：前胸、臀股滿布紅色丘疹，有抓痕，流黃水，有的結(jié)痂。苔黃膩，舌尖紅，脈弦滑。 辨證：濕熱內(nèi)蘊，中阻下注。 治法：消導滲濕，解毒通腑。 處方： 云苓10g,陳皮10g,萊菔子10g 焦三仙30g,連翹10g,全瓜蔞30g 草決明30g,野菊花10g,炙杷葉10g 車前草30g,生苡仁15g,忍冬藤10g 二診：3月3日。上方每日1劑，水煎分2次服，藥渣加薄荷15g煎湯外洗患處，連用7劑，胸部濕疹明顯減退，但臀股間仍瘙癢難忍，腑行已潤，尿增加，色轉(zhuǎn)淡，食納增加，苔薄黃根膩，脈弦小滑。守法增清利之品，已解下注濕毒。 處方： 云苓10g,陳皮10g,萊菔子10g 焦三仙30g,連翹10g,炒蒼術(shù)10g 生苡仁10g,黃柏10g,川牛膝15g 車前草30g,全瓜蔞30g,草決明30g 三診：3月17日。上方每日1劑，藥渣仍煎湯外洗，連用14劑，濕疹瘙癢基本解除，納便通調(diào)。苔薄黃，脈弦細。囑改為每晚服1次，藥渣仍洗，連續(xù)7劑，以善后收功。  按語 常規(guī)治療濕疹無非祛風和血，清利濕熱，涼血解毒。本案抓住納差，苔黃膩，可見濕熱內(nèi)蘊，而以保和丸去消食之山楂、神曲，和胃止嘔之半夏，消導為治。 另據(jù)“肺主皮毛”之理，加入清肺的野菊花、炙杷葉等品，助濕疹之消。又因肺與大腸相表里，通腑解毒，投以全瓜蔞、萊菔子、草決明等品。濕熱下注用《醫(yī)學正傳》的三妙丸加淡滲的生苡仁、車前草最適宜，故臀股濕疹立解。 “諸痛瘡瘍皆屬于心”，故配伍忍冬藤，入心經(jīng)而清熱解毒，又能清解經(jīng)絡風熱。如此，既解濕毒，又散風熱。 趙進喜教授 醫(yī)案 3 五方治療頑固泌尿系感染 姚某，女，23歲。 初診：1998年9月29日。 主訴及病史：尿頻不爽、反復1年余?；颊咴?jīng)中西醫(yī)多方診治，服用多種抗菌消炎藥無效。既往有宮頸糜爛病史。 診查：刻下：尿頻數(shù)，尿道熱澀不爽，伴見胃脘脹滿，少腹脹痛，痛苦異常。舌質(zhì)暗，苔薄膩，脈象弦細，尿檢高倍鏡下白細胞10~15個。 辨證：肝郁氣滯，肝氣橫逆犯胃，濕熱下注膀胱。 治法：疏肝和胃、理氣散結(jié)、清熱利濕。  處方： 柴胡10g,赤芍25g,白芍25g 枳殼10g,陳皮10g,香附9g 蘇梗6g,香櫞6g,佛手6g 百合30g,烏藥10g,丹參30g 馬鞭草15g,劉寄奴10g,石韋15g 土茯苓15g 7劑 二診：1998年10月6日。服藥后尿頻不爽癥狀減輕，仍述胃脹，尿檢高倍鏡下白細胞3~6個，治法不變，調(diào)方如下。 處方： 柴胡10g,赤芍25g,白芍25g 枳殼10g,百合30g,烏藥10g 丹參30g,當歸15g,浙貝10g 苦參9g,地膚子25g,公英15g 白英15g,甘草6g 7劑 三診：1998年10月13日。服藥后精神狀態(tài)良好，胃脹、少腹脹痛消失，僅夜臥前尿頻。尿檢白細胞陰性。查舌淡暗，苔薄白，脈沉細。改方清心蓮子飲加味。 處方： 生黃芪12g,沙參10g,麥冬10g 地骨皮12g,石蓮子12g,柴胡6g 黃芩5g,云苓12g,車前子12g(包煎) 烏藥10g,白花蛇舌草15g,公英25g 白英15g 堅持服藥3個月，尿檢持續(xù)陰性。停藥5年后隨訪，病情未反復。  按語 泌尿系感染多為濕熱之邪致病，以“風傷于上，濕傷于下”故也。因濕性黏滯，所以其致病常纏綿難愈。該患者即為頑固泌尿系感染，或與合并宮頸糜爛也有關(guān)系。雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，服用多種抗菌消炎藥而無效。 本例癥見尿道熱澀不爽，苔薄膩，為內(nèi)有濕熱，濕熱下注之象。脈弦細知病位在肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，故見胃脘脹滿。 又因濕熱下注膀胱，下焦氣機郁結(jié)，故見少腹脹痛。治當重視疏肝理氣治法，用四逆散為主方。 調(diào)中和胃，以香蘇散為正治。更有驗方百合丹參飲，善于養(yǎng)陰柔肝而和胃，行氣活血以除滿。配合馬鞭草、劉寄奴、石韋、土茯苓，則取其清熱利濕、解毒散結(jié)之用。 二診加用《金匱要略》當歸貝母苦參丸，既可散結(jié)解毒，配地膚子兼可利濕止癢。 三診諸癥消失，當重視扶正，以防止病情反復。所以改方清心蓮子飲加味，益氣養(yǎng)陰，兼清余毒。治療過程中，隨方加用公英、白英、馬鞭草、劉寄奴、石韋、土茯苓、白花蛇舌草等味，皆清熱解毒，或利濕解毒之劑。  夏令時節(jié)，暑熱挾濕，祛除濕邪是我們中醫(yī)人的看家本領(lǐng)，你在治療濕邪方面有什么自己獨特的心得體會嗎？ 在文末留言，截止2019年5月27日17:00，留言點贊第一名的同學將獲得華醫(yī)世界高級定制錦鯉禮盒一份！ 博學的同學，快寫你的臨床經(jīng)驗吧！  |
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