外科手術(shù)微創(chuàng)化已經(jīng)成為當(dāng)下及未來外科手術(shù)的一個發(fā)展方向，腹腔鏡手術(shù)近10余年在國內(nèi)取得了很大的發(fā)展和成就，現(xiàn)已廣泛運用于外科各個領(lǐng)域，其使用范圍也在隨著理論和技術(shù)以及相應(yīng)手術(shù)器械的發(fā)展進步而不斷地擴大，但腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)仍舊有其局限性和禁區(qū)，尤其在急腹癥領(lǐng)域的應(yīng)用仍有爭議。 腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在已成為急腹癥診斷和治療中的一種常用手段，但目前國內(nèi)對腹腔鏡在急腹癥患者中應(yīng)用的證據(jù)及權(quán)威共識和指南較少，國外比較權(quán)威的有美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會和歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(European Association for Endoscopic Surgery，EAES)發(fā)布的關(guān)于腹腔鏡技術(shù)用于急腹癥診治的指南和共識。 目前，腹腔鏡手術(shù)在急腹癥診療中被大家認可的適應(yīng)證包括急性闌尾炎、急性膽囊炎和消化性潰瘍穿孔、急性婦科疾病等，在結(jié)腸穿孔、急性腸梗阻、急性膽管炎、急性胰腺炎、腹部外傷等疾病中的應(yīng)用還有較多爭議。筆者現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻及個人臨床工作中的經(jīng)驗，就腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診療中的應(yīng)用談一下個人認識和體會。 一、達成共識的腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證 1．急性闌尾炎 急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，診斷相對容易，但仍有相當(dāng)?shù)穆┰\率和誤診率。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)相對于傳統(tǒng)的開放闌尾切除術(shù)具有相當(dāng)大的優(yōu)勢。有報道表明，有14%～27%的患者術(shù)前診斷為闌尾炎，術(shù)后確診為其他疾病，還有10%～15%的患者在施行闌尾切除術(shù)后，病理檢查為正常闌尾。 對于這部分患者，腹腔鏡是一種診斷手段，EAES關(guān)于腹腔鏡技術(shù)用于急腹癥診治的指南也指出，假如腹腔鏡探查手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀可能并不是由闌尾炎引起的，則應(yīng)該保留闌尾。 對比傳統(tǒng)的開放闌尾切除術(shù)，LA對異位的闌尾更容易發(fā)現(xiàn)和處理，術(shù)后切口感染率降低、手術(shù)切口更小、更加美觀，術(shù)后疼痛減輕，胃腸功能恢復(fù)快、進食早，尤其是在肥胖患者中優(yōu)勢更加明顯。Masoomi等發(fā)現(xiàn)，在肥胖的急性闌尾炎患者中，LA的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與開腹手術(shù)組比較均顯著降低，且住院時間明顯縮短。 筆者體會，對發(fā)病時間在72 h以內(nèi)，局部未形成粘連包塊的急性闌尾炎病例，均可行腹腔鏡手術(shù)治療；且腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間不長于開放手術(shù)，更易發(fā)現(xiàn)和處理異位闌尾及闌尾腫瘤，術(shù)后切口感染率較低，降低了誤診率和漏診率。 2．急性膽囊炎 急性膽囊炎患者的治療應(yīng)該首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)(EAES推薦級別A級)，對于重癥但尚能耐受手術(shù)的患者(如高齡患者、膽囊膿腫形成、膽囊壞疽患者等)仍推薦行LC(EAES推薦級別B級)。對暫時不具備手術(shù)條件的患者，可考慮保守治療或行經(jīng)皮穿刺膽囊引流術(shù)，待癥狀緩解，炎癥消退后，再創(chuàng)造手術(shù)條件，決定是否進一步行LC。 LC在治療急性膽囊炎的有效性和安全性方面也有較多的數(shù)據(jù)支持。美國一項研究表明，LC較傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)，能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間。 筆者所在醫(yī)療機構(gòu)中，90%以上的急性膽囊炎手術(shù)患者通過腹腔鏡手術(shù)完成，術(shù)后膽管損傷、出血等并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率與開放手術(shù)并無明顯差異。筆者個人體會，對能夠耐受全身麻醉，沒有多次上腹部手術(shù)史的患者，LC是安全有效的首選治療方案。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，容易發(fā)生膽管損傷，可逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)。 3．消化性潰瘍穿孔 對于消化性潰瘍穿孔，腹部CT檢測對確診具有較高的靈敏性及準(zhǔn)確性，但在診斷不明確的情況下，臨床又高度懷疑有消化性潰瘍穿孔時，腹腔鏡探查是首選診斷手段，同時可兼顧治療。 消化性潰瘍穿孔治療中，最常用的手術(shù)方式是胃穿孔或十二指腸穿孔修補術(shù)。而在對比開腹手術(shù)及腹腔鏡下穿孔修補術(shù)中的研究發(fā)現(xiàn)，兩者的腹腔感染及肺部并發(fā)癥發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，而腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后疼痛更輕，胃腸功能恢復(fù)更早，住院時間更短。 在國外的一項報道中，腹腔鏡治療消化性潰瘍穿孔占6%，腹腔鏡治療組的再穿孔風(fēng)險更高。而近年也有研究認為兩者再手術(shù)率無明顯差異。 從筆者自身的臨床實踐經(jīng)驗和治療體會來看，經(jīng)過選擇的血流動力學(xué)穩(wěn)定的消化性潰瘍穿孔患者，腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，絕大多數(shù)患者能夠從腹腔鏡手術(shù)中獲益，從復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，腹腔鏡下胃穿孔或十二指腸穿孔修補后，再次手術(shù)概率并不高于開放手術(shù)，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，胃管拔除時間更早，患者個人體驗更好，接受度更高。但術(shù)中如懷疑腫瘤性穿孔或穿孔部位修補困難，應(yīng)根據(jù)術(shù)者自身情況，及時中轉(zhuǎn)開腹，以保證手術(shù)安全。 二、存在爭議的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 1．急性腸梗阻 腹腔鏡手術(shù)在腸梗阻患者中應(yīng)用有較大爭議。根據(jù)Chen等的一項回顧性分析研究數(shù)據(jù)，小腸梗阻占腸梗阻的71.1%，其中粘連性小腸梗阻占62.0%，為腸梗阻的首要原因。目前對粘連性小腸梗阻是否是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，仍舊存在較大爭議，主要原因為腸管擴張導(dǎo)致空間受限，影響觀察及手術(shù)操作，容易誤傷腸管等，存在較高的中轉(zhuǎn)開腹率。 國外報道，目前腹腔鏡手術(shù)僅在部分粘連性小腸梗阻患者中選擇性考慮(EAES推薦級別C級)，但尚缺少高質(zhì)量的隨機對照試驗或前瞻性研究來支持。近年來也有Meta分析認為，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡治療小腸梗阻具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、病死率低、住院時間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢。 筆者認為，對腹脹不明顯的高位小腸梗阻，對于具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師來說，可以嘗試腹腔鏡手術(shù)治療，對腸腔擴張明顯，低位小腸梗阻、結(jié)腸梗阻以及有多次手術(shù)史的病例，探查困難，中轉(zhuǎn)開腹率高，不建議行腹腔鏡手術(shù)探查及治療。 2．急性胰腺炎和急性膽管炎 對于輕癥急性膽源性胰腺炎患者，應(yīng)該在胰腺炎癥狀控制后，盡早施行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，如術(shù)前明確為膽管結(jié)石引起，則應(yīng)同時行膽總管切開，膽道鏡探查取石術(shù)或先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石；對膽管結(jié)石導(dǎo)致的化膿性膽管炎，也應(yīng)盡早行ERCP取石或腹腔鏡膽管切開、膽道鏡探查取石術(shù)；有研究者認為，急性膽管炎發(fā)作時，膽管壁水腫增厚，影響膽道鏡插入及取石，ERCP取石術(shù)相對腹腔鏡手術(shù)更加適用于此類患者。 筆者個人體會，對發(fā)病72 h以內(nèi)，無明顯高熱的患者，腹部CT或MRI評估局部炎癥情況后，可以嘗試行腹腔鏡手術(shù)下膽管切開取石，但此時均建議行T管引流，不建議行膽管一期縫合術(shù)。 對于重癥胰腺炎患者，容易出現(xiàn)多臟器功能障礙，早期診斷、早期干預(yù)處理尤為重要，出現(xiàn)胰腺壞死后，應(yīng)及時行清創(chuàng)引流術(shù)；根據(jù)筆者治療胰腺炎的經(jīng)驗，對一部分腹脹不明顯的患者，早期可選擇腹腔鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，在腹腔鏡下切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，清除引流小網(wǎng)膜囊內(nèi)壞死組織及滲液，并在腹腔鏡輔助下放置空腸造瘺營養(yǎng)管及三腔沖洗引流管；相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡的優(yōu)勢在于出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、能盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；劣勢在于對于腹腔內(nèi)高壓、腹脹明顯的患者，視野及操作受限明顯，二氧化碳氣腹對存在呼吸功能障礙的患者可能有一定的影響。對重癥胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征時，應(yīng)及時通過開放手術(shù)行剖腹減壓，腹腔鏡為禁忌證。 3．腹部創(chuàng)傷 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部閉合型創(chuàng)傷，輔助檢查如B超及CT等檢查結(jié)果懷疑內(nèi)臟器官有損傷或檢查結(jié)果為陰性、臨床又高度懷疑有內(nèi)臟器官損傷的患者，需進一步明確診斷，選擇腹腔鏡探查手術(shù)，既可以明確診斷，避免無謂的觀察等待導(dǎo)致病情加重，也可以避免非必要的損傷較大的剖腹探查手術(shù)，同時可以對存在的問題進行初步的診斷定位和治療； 對空腔臟器損傷，如胃、小腸等的損傷，可以行腹腔鏡下修補手術(shù)；對實質(zhì)性臟器損傷，如脾破裂，可行腹腔鏡下脾切除術(shù)；肝臟損傷，可評估具體損傷情況，根據(jù)醫(yī)師自身腹腔鏡操作經(jīng)驗及水平，決定下一步的治療措施。對較復(fù)雜的情況，如十二指腸破裂、腹膜后臟器損傷出血等情況，可明確診斷及定位后，適時選擇是否需要進一步開腹手術(shù)治療。 對血流動力學(xué)穩(wěn)定的開放性腹部損傷，應(yīng)用診斷性腹腔鏡探查的診斷準(zhǔn)確性達75%，但也有報道提示總體上臟器損傷遺漏概率為19%～41%。腹腔鏡檢查對于診斷胸腹聯(lián)合傷造成的膈肌損傷也很有意義，因膈肌損傷的表現(xiàn)在臨床上和影像學(xué)檢查中常常都不典型。 筆者認為，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的貫通性外傷患者，腹腔鏡探查可以降低漏診率，但從陽性檢出率、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)及患者本身意愿考慮，選擇腹腔鏡手術(shù)仍有爭議，對于腹部外傷，腹腔鏡技術(shù)適用于經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者，若術(shù)中建立氣腹時患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或術(shù)者探查后對有無遺漏的臟器損傷信心不足，應(yīng)即刻中轉(zhuǎn)，行剖腹探查術(shù)。 4．結(jié)腸穿孔 對經(jīng)過腸道準(zhǔn)備，行腸鏡檢查或者腸鏡下治療后引起的結(jié)腸穿孔，筆者認為因腸道準(zhǔn)備充分，相對清潔，穿孔多發(fā)生在治療后即刻或者檢查治療后24 h內(nèi)，可行腹腔鏡下結(jié)腸穿孔修補術(shù)，多數(shù)患者預(yù)后良好。 如為結(jié)腸憩室穿孔，一般均存在憩室炎，腸道準(zhǔn)備欠佳，可視患者情況及穿孔部位，行腹腔鏡下腸段切除或沖洗引流、腹腔鏡輔助下結(jié)腸造口或末端回腸造口術(shù)等治療。如穿孔后腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，糞汁性腹膜炎癥狀明顯，患者有感染性休克表現(xiàn)，則腹腔鏡手術(shù)為相對禁忌證，建議行開腹手術(shù)治療。 三、總結(jié)和展望 腹腔鏡已成為診治急腹癥常用的手段，相比傳統(tǒng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、診治可同時進行的優(yōu)點，其在符合條件的患者中具有較好的診斷和治療效果。 在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔及婦科急腹癥診治方面的有效性和安全性已得到大家的認可，在其他諸如急性腸梗阻、胰腺炎、腹部外傷等急腹癥中的使用仍存在爭議，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和更多臨床數(shù)據(jù)的支持，腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的適應(yīng)證越來越寬泛，越來越多的急性腹部疾病可由腹腔鏡成功診治。未來腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)仍舊是外科手術(shù)的主流發(fā)展方向，與快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念結(jié)合，合理規(guī)范地運用腹腔鏡技術(shù)，可以降低急腹癥的誤診率和漏診率，從而讓越來越多的患者從中獲益。
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