上期我們提到了股骨頸疲勞骨折的一些話題，貌似發(fā)病率很低，但對(duì)于一些特殊人群來(lái)講，還是非常值得引以為鑒的，這些人群主要有：

剛服役的士兵；

長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員；

重復(fù)性體力勞動(dòng)者；

籃球、足球、網(wǎng)球、田徑、體操運(yùn)動(dòng)員和芭蕾舞演員；

經(jīng)常堅(jiān)持“大劑量”運(yùn)動(dòng)鍛煉的中老年人。

1.經(jīng)典案例：

相信即便是不少的醫(yī)生，看了片子也能得出這么個(gè)結(jié)論：股骨頭壞死塌陷！

的確看上去，標(biāo)記藍(lán)色★的地方塌陷，

雙側(cè)股骨頭不圓，左側(cè)更是呈“馬鞍狀”。

正常的股骨頭是這樣的：

左邊高亮區(qū)域是壞死區(qū)植骨影，

右邊“L”側(cè)是正常的左側(cè)股骨頭

對(duì)應(yīng)的核磁共振是這樣：

真相是這樣嗎？

不止這么簡(jiǎn)單！

問(wèn)病史了嗎？

有無(wú)核磁共振影像？

亂花迷眼的結(jié)果，撲朔迷離的線索

確診股骨頭壞死，

通常要結(jié)合三要素：

病史、癥狀和體征、影像

可疑病史比如：

長(zhǎng)期飲酒、應(yīng)用激素、肥胖、潛水員

癥狀和體征如：

腹股溝區(qū)、下腰部及膝關(guān)節(jié)上方大腿內(nèi)側(cè)疼痛

影像，尤其是MRI是必不可少的，

點(diǎn)擊：典型股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)

看一下這位軍人的核磁共振：

該病例第三幅圖最下方一行影像顯示：在塌陷區(qū)周圍有明顯骨髓水腫，信號(hào)均勻，無(wú)“雙線征”，這一點(diǎn)至關(guān)重要，由此判定不是股骨頭壞死！

以下為患者CT片：

該CT圖像模糊，但基本可見(jiàn)：股骨頭不圓，和“塌陷”極其相似，但看不到明顯的壞死骨高低密度混雜影，就像下面的這樣：

解密：

結(jié)合上篇我們談到的股骨頸疲勞骨折的病理分析，本案最大的可能是持續(xù)的高強(qiáng)度訓(xùn)練導(dǎo)致股骨頭頸發(fā)生骨髓水腫，繼而發(fā)生了股骨頭軟骨下骨折（近期會(huì)列專題詳談）或股骨頸疲勞骨折，因?yàn)樘弁床粫?huì)像骨折一樣讓人難以忍受，所以在休息中得到緩解和修復(fù)，正如下圖中箭頭所指部位，明顯可到股骨頸變粗，正符合股骨頸骨折以后的修復(fù)表現(xiàn)；但由于沒(méi)有得到足夠的重視和拄拐保護(hù)，已經(jīng)發(fā)生骨髓水腫和軟骨下骨折的股骨頭力學(xué)性能下降，逐漸發(fā)生塌陷，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度如同股骨頭壞死同樣結(jié)果的功能受限，于是便形成了目前的假性“股骨頭壞死塌陷”。

股骨頸反應(yīng)性骨增生，和疲勞骨折反應(yīng)性修復(fù)表現(xiàn)吻合

骨髓水腫在前，外形塌陷在后，繼發(fā)性改變是結(jié)果

假設(shè)：

根據(jù)病史分析的高危人群，一旦發(fā)生髖關(guān)節(jié)可以疼痛，第一時(shí)間行核磁共振檢查，第一時(shí)間使用拐杖、制動(dòng)休息、藥物治療，完全可以逆轉(zhuǎn)本病的發(fā)生發(fā)展。

2.更為悲催的病例：

男，43歲，搬運(yùn)工人右髖間斷疼痛半年，休息后減輕，無(wú)明顯誘因加重一個(gè)月：

核磁提示股骨頸骨髓水腫

建議住院治療被拒絕：沒(méi)錢！

一周以后因疼痛加重，不能行走而再次來(lái)院就診，復(fù)查X線片如下：

股骨頸骨折、明顯移位！

再次詳細(xì)詢問(wèn)病史，病人為常年從事大理石切割工人，一塊完整的大理石重約1~2噸，需要切割成小塊（>50Kg），常年就是這樣切割、搬運(yùn)、切割、搬運(yùn)：

從骨髓水腫到疲勞骨折，悲劇就是這樣形成的：

當(dāng)筆者告知患者需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的時(shí)候，病人拋出兩個(gè)字：“沒(méi)錢......”

轉(zhuǎn)身離去。

望著輪椅上患者的背影，筆者心情無(wú)比沉重：

早期診斷，何至于此；

盡早轉(zhuǎn)發(fā)這條微信，或許能挽救多少家庭，改變多少人生......

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骨髓水腫不可怕，發(fā)展到股骨頭壞死就玩大了！

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