［摘要］谷云飛認為老年功能性便秘病位在脾胃、大腸，病機總屬脾胃氣虛，失其健運，夾瘀夾滯，老年體質多虛多瘀。谷老師從老年體質出發(fā)，針對虛實夾雜病機，消補兼施，故選用枳術丸為主方。配伍運用提壺揭蓋、宣肺以通，升清降濁、行氣導滯，塞因塞用、善佐烏梅中醫(yī)特色方法，同時兼顧西醫(yī)中藥藥理潛心組方。亦指出宣教的重要性，如指導飲食、排便等。

老年功能性便秘（老年便秘）是在排除腫瘤、梗阻等非功能性病變基礎上，以大便量少、便質硬、大便不盡感明顯、排出困難等為主要臨床癥狀的疾病，病因外及六淫，內涉五臟。調查顯示便秘隨著年齡的增大罹患人數增加，老年人中便秘患者占11.5%。老年便秘可誘發(fā)心肌梗死、腦梗死、脫肛、肛裂、結腸癌、直腸癌甚至猝死。本病病因多端、病機復雜、治療手段有限及心理因素影響等，使本病難治性增加。谷云飛教授系江蘇省中醫(yī)院肛腸科主任，博士研究生導師，從事結腸直腸內外科診療、帶教和研究工作30余年，擅長診治各類結腸直腸疾病，治療老年便秘有其獨特的經驗，總結如下。

谷老師認為，老年便秘病機之本在于脾胃氣虛，失其健運，之標在于夾滯夾瘀，病位涉及脾胃、大腸，便秘分實秘、虛秘?！夺t(yī)學啟源·六氣方治》言：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實秘?！崩夏瓯忝嘏R床癥狀以大便排出費力、便后不盡感等屬虛者為多見。步入老年后，生理功能減退，逐漸形成了“虛、郁、瘀、痰”的體質特征。老年便秘以虛秘為大多，因虛致實，往往夾雜滯、瘀、痰，形成真虛假實、虛實夾雜的病機。脾胃失健則氣機不暢，中焦氣滯，腸為胃之延續(xù)，大腸傳導失司而成便秘，日久不通成瘀。故老年便秘不能急于補虛，不可濫用攻伐瀉下之品，宜分清真假虛實，辨證用藥。

谷老師在辨識病機的基礎上，臨床常用基本方藥為：生白術70 g，枳實10～30 g，桔梗10 g，杏仁10 g，升麻15 g，紫蘇葉10 g，陳皮5 g，檳榔10 g，烏梅15 g，甘草3 g等，共奏健運脾胃、疏氣導滯之效。另外，谷老師在診治便秘時，不提倡藥物灌腸，認為灌腸后會破壞腸道內環(huán)境，治標不治本，導致癥狀反復甚至加重，非急癥不用。現(xiàn)拆分細解基礎方。

2.1  有的放矢，設立主方

谷老師結合老年便秘特點，提倡治療應消補兼施，強調慎用番瀉葉、大黃、蘆薈等瀉下藥及承氣、峻下之劑?，F(xiàn)代研究顯示，番瀉葉等瀉下藥中含有的蒽醌類物質，會誘導結腸細胞非正常凋亡，導致結腸黑變病，該病與腸道腫瘤關系密切。針對老年便秘真虛假實特性，塞因塞用，以“補”代“下”，不僅符合老年體質特點，治病求本，又安全可靠。補虛之余，聯(lián)合“消”法，標本兼顧?！夺t(yī)學心悟》曾提及“有消補并行，枳術丸是也”。谷老師保留枳術丸中白術用量同時變?yōu)殍仔g湯，善用大劑量生白術。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量的生白術配伍枳實治療功能性便秘時，隨著用量增加（選用劑量分別為10 g、30 g、70 g）緩解便秘作用明顯增強。谷老師認為“白術為健脾第一要藥”，健脾助運，通便生津，大劑量使用可以促進腸道蠕動，配伍枳實通便之力更勝?！侗静輦湟费园仔g“在血補血，在氣補氣；同血藥則補血，同氣藥則補氣”，故白術補益之功佳。白術味苦燥濕健脾同時，亦能醒脾。汪機認為脾惡濕喜燥，濕盛則阻礙氣機，氣不得以施展，可用白術除中焦?jié)駳?，氣周流后，津液自生。白術配伍枳實消痞行氣，可加強通便之效果。枳實用量根據患者痞滿癥狀輕重，10～30 g不等。所謂痞滿，如《證治匯補》言：“不通泰之謂也；覺滿悶痞塞，按之不痛，由脾弱勿能運化?！痹摪Y也是老年便秘常見伴隨癥狀，與脾虛息息相關。王好古指出：枳實佐以人參、白術、干姜則益氣，佐以芒硝、大黃、牽牛子則破氣。因此生白術配合枳實更適合老年便秘。侯毅等對生白術配伍枳實君臣治療虛秘的有效性及安全性進行研究，結果顯示療效明顯且耐受性良好，在改善治療組大便性狀、臨床癥狀及生活質量方面效佳。

2.2  提壺揭蓋，宣肺以通

提壺揭蓋理論指肺臟在調節(jié)一身之氣運動時，對促進腸道排出糟粕亦有積極作用。肺主宣發(fā)肅降，將精微物質輸布全身，并與大腸相表里，通過宣肺加快新陳代謝，加快大腸傳導?！吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經精義》言：“理大便必須調肺氣也”。陳士鐸指出：“蓋大腸居于下流，最難獨治……氣既下行，沉于海底。非用升提之法，則水柱閉塞而不通，啟其上孔，則下孔自然流動，此下病治上法，亦腑病臟治之法也”。故谷老師臨床常配伍桔梗、紫菀等開宣肺氣，腑病臟治，以通大便。相關實驗亦表明，宣肺藥可通過影響腸道神經遞質參與調節(jié)腸道電生理，從而增強便秘鼠腸管輸導功能。

2.3  升清降濁，行氣導滯

氣是萬物化生的物質基礎，氣的運動構成人的生命活動?！端貑枴ち⒅即笳撈费裕骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣機紊亂，則生諸病。谷老師在辨治便秘時，強調疏理氣機，在消補兼施及提壺揭蓋基礎上，佐升麻升清氣以降濁氣，配紫蘇葉、陳皮寬中行氣行滯，共同調理氣機?！蹲C治匯補》中論九竅不利提及：“凡人飲食入胃，先行陽道，陽氣升浮，散滿皮膚，充塞巔頂，則九竅通利。病人飲食入胃，先行陰道，陰氣降沉，遽覺流于臍下，輒欲小便，當臍有動氣，隱隱若痛狀。是真氣谷氣不能上升，則九竅不利也?！薄侗静輦湟穼ι榻忉尀椤白汴柮?、太陰引經藥，參、耆上行，須此引之”，“氣滯于中，必上行而后能下降；有病大小便秘者，用通利藥罔效，重加升麻而反通”，明確提出了升清降濁之升麻在治療便秘中的作用。谷老師除用升麻之余，多用紫蘇葉、陳皮、“橫向”理氣，也可除痰之標實，但用量不易多。谷老師認為此類行氣藥，多服易損人真氣。除此之外，谷老師常用檳榔，認為檳榔為氣藥之下行也，亦可消谷除痰，通便佐之力效?！稖罕静荨费詸壚疲骸爸魏笾厝缟瘢匀玷F石之沉重，能墜諸藥至于下極；苦以破滯，辛以散邪，專破滯氣下行”。故方中用檳榔破滯墜下，可加強通便效果?，F(xiàn)代藥理學證實檳榔通過激動M膽堿能受體加強腸道蠕動，分別給大鼠灌喂莫沙必利溶液和檳榔溶液并測試其胃殘留率及小腸推進率，發(fā)現(xiàn)其治療效果差異無統(tǒng)計學意義。

2.4  塞因塞用，善佐烏梅

眾所周知，烏梅味酸，屬收斂固澀之品，常用在久痢久瀉醫(yī)治中。谷老師則認為，烏梅生津，酸甘化陰可增液行舟，臨床治療中佐用烏梅，每每奏效。老年便秘中有一部分出口梗阻型便秘系因直腸黏膜松弛，盆底下降，佐用酸收之烏梅，或能固澀收斂黏膜，改善會陰下降，減輕肛門部阻塞感。孟詵先生曰：“烏梅十顆，湯煮去核，納肛中，通大便”。另外，針對老年便秘，烏梅亦能活血通脈，正如清·楊時泰所著《本草述鉤元》中言烏梅有“去痹利筋脈”之功效，這也適用于年邁之人體質多瘀特征。

2.5  隨證加減，不失偏頗

老年便秘，在“脾胃失健運”的基礎上可由生百證。因此不僅要治病求本，更要標本兼治，辨證施治。氣虛明顯者加黃芪、黨參；血虛者加阿膠珠；陰虛加增液湯、南沙參、北沙參等；陽虛脈沉細者加淫羊藿、肉蓯蓉；燥熱內結配伍決明子、白茅根、黃芩；腹痛明顯加白芍、赤芍同用緩急止痛，加木香行滯止痛；腹脹者加萊菔子、厚樸、青皮等；血瘀舌紫暗者加當歸、桃仁；便血者用蒲黃炭、藕節(jié)炭。

研究顯示：健康宣教可顯著降低患者便秘發(fā)生率，也能減低由大便困難引發(fā)的循環(huán)系統(tǒng)不良事件。谷老師診治便秘時，及時了解患者飲食及排便習慣，建議患者在三餐規(guī)律的基礎上加倍富含纖維素食物攝入等。強調養(yǎng)成定時排便的習慣，早上或早餐后2 h結腸有較大蠕動波易于排便，即使便意匱乏，也要主動如廁培養(yǎng)便意。待形成良好習慣3個月后，可逐漸撤除中藥，一定程度上避免停藥即復發(fā)情況。

女，73歲，因排便不暢10年，加重伴腹脹1月于2017年9月10日來江蘇省中醫(yī)院肛腸科就診。大便2～3 d一行，大便頭干，不成形，1月前外院行結腸鏡檢查，直腸MRI未見器質性病變?？滔乱姡捍蟊沭つ?，無黏液膿血，2 d一行，排便不暢明顯，伴腹部脹滿不適及肛門墜脹感，無明顯寒熱傾向，食欲欠佳，夜寐安，舌質暗苔稍白厚，脈緩濡。診斷為功能型便秘，辨證為脾氣虧虛亦有滯瘀之標，治療應健脾益氣，行氣活血，藥物組成：生白術70 g，炒枳實30 g，烏梅10 g，黨參15 g，黃芪15 g，升麻15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，桃仁10 g，全當歸5 g，桔梗10 g，紫蘇葉10 g，檳榔10 g，陳皮5 g，厚樸5 g，甘草3 g，共7劑，并對患者宣教，多運動，飲食均衡，養(yǎng)成定時排便習慣。

7 d后患者復診訴排便不盡感明顯減輕，排氣增多，腹脹緩解，便意明顯，大便可日行一次，食欲漸好，舌色暗，苔白膩，脈濡緩，患者腹脹明顯緩解。原方去陳皮，枳實用量改為10 g，加豬苓、茯苓各12 g健脾利濕，共7劑。后復診癥狀均改善，并養(yǎng)成定時排便習慣，未予加減后再服用7劑鞏固治療，后癥狀消失，未再發(fā)。

按語：患者年老體虛，加之平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，故脾胃氣虛，致大腸無力傳導，夾滯生濕痰。無力傳導可見大便排出不暢不盡，中氣虛則肛門墜脹，夾滯可見腹脹明顯，氣滯日久成瘀血，見舌有紫氣。以枳術湯健脾助運消痞，患者脾虛明顯，以黨參、黃芪加強健脾治本，桔梗宣肺通下，陳皮、紫蘇葉、檳榔共同理氣行滯，升麻升清降濁，厚樸除脹消痰濕，烏梅可改善墜脹感，并與桃仁、當歸祛瘀，焦山楂、焦神曲消食導滯，甘草調和諸藥。7 d后腹脹緩解，去陳皮以免久用耗氣，枳實改為10 g，舌苔白膩如前，加豬苓、茯苓祛痰濕，予7劑鞏固治療，養(yǎng)成良好排便習慣后停藥，標本同治，故未再發(fā)。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學學報》2019年第1期，本期原文見鏈接。

責任編輯：胡春雨