每一位肺癌患者在確診后，都會(huì)進(jìn)行相關(guān)的全身檢查，根據(jù)T（腫瘤大?。?、N（淋巴結(jié)大小）、M（有無遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移）進(jìn)行臨床分期，I、II、III、IV期。I期和II期的患者可進(jìn)行手術(shù)切除，IV期的患者喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，以內(nèi)科化療為主。而夾在這其中的III期肺癌，處于手術(shù)與不能手術(shù)的邊界，特別是IIIB及IIIC的患者基本喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，但是由于病灶依然局限于局部，無遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，因此，治療上，通過同步放化或國內(nèi)折中的序貫放化依然能獲得比IV期肺癌更好的結(jié)局。我們稱為III期不可手術(shù)切除的肺癌患者。而這類局晚患者在肺癌臨床中并不少見。對于此類在“地理位置”上尚有優(yōu)勢的晚期患者，我們?nèi)詰?yīng)積極采取臨床措施大力挽回。免疫藥物中的I藥（durvalumab）就以PACIFIC研究，在同步放化后增添了免疫的鞏固治療，得到延長此類患者總生存確切的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。一經(jīng)公布已進(jìn)入NCCN\ESMO\CSCO各大指南，最新的3年生存數(shù)據(jù)于今年的ASCO有更新報(bào)道，可見下。而除I藥外，國內(nèi)國外的PD1/PDL1免疫藥物也不甘落后，在III期肺癌以不同的數(shù)據(jù)證實(shí)免疫對于此類患者的生存助益，治療方案設(shè)計(jì)十分精彩，2019III期肺癌的免疫之夏注定不凡。隨小編提前感受一下。

（不同分期預(yù)后生存差別很大）

該研究為國際大型3期安慰劑對照試驗(yàn)，納入III期不可切除的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，在同步放化療后（含鉑方案）無進(jìn)展情況下，1-42天內(nèi)接受PDL1單抗Durvalumab（Imfinzi，德瓦魯單抗，又稱I藥）10mg/kg/2周一次，鞏固治療一年。713例患者參與。

I藥組的主要終點(diǎn)中位OS（總生存期）未達(dá)到，安慰劑組為28.7個(gè)月，差異顯著（P=0.0025），在各亞組都有優(yōu)勢。I藥組的1年及2年OS率比安慰劑組高了7.8%（83.1% vs 75.3%）及10.7%（66.3% vs 55.6%）。

近期出爐的ASCO摘要報(bào)道（摘要號8526），兩組的3年OS率為57% vs 43.5%，I藥取得完勝。此外我們可以看到隨著時(shí)間推移，I藥與安慰劑的1年、2年、3年OS獲益也逐漸增大。

在mTDDM（出現(xiàn)死亡或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間），I藥組較安慰劑組延長了近一倍（28.3個(gè)月vs16.2個(gè)月），有效降低了復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

兩組出現(xiàn)新病灶的發(fā)生率為I藥組 22.5%vs安慰劑33.8%。對于嚴(yán)重影響預(yù)后的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生，I藥組的發(fā)生率比安慰劑低了一近倍（6.3% vs 11.8%）。另外，I藥組患者出現(xiàn)二次進(jìn)展或死亡的時(shí)間比安慰劑組長（28.3個(gè)月vs17.1個(gè)月）。

I藥組的中位PFS（無進(jìn)展生存期）較安慰劑組延長了整整2倍！分別為17.2個(gè)月 vs 5.6個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)比為0.51?？傮wORR（客觀有效率）方面，I藥為30%，完勝安慰劑的17.8%。I藥的中位有效持續(xù)時(shí)間（DOR）未達(dá)到，安慰劑組為18.4個(gè)月。73.5%的imfinzi患者在18個(gè)月仍有效，而安慰劑組只有52.2%。

除了PACIFIC研究，PD1單抗K藥也有相關(guān)的II期研究數(shù)據(jù)。

該II期單臂研究納入了92例局部晚期（III期）不可切除NSCLC患者，在同步放化療達(dá)到疾病穩(wěn)定后（CR/PR/SD）使用K藥（pembrolizumab，Keytruda）200mg/3周1次，鞏固治療1年?；煼桨笧橐劳胁窜?順鉑、紫杉醇+卡鉑或培美曲賽+順鉑。

2018年世界肺癌大會(huì)上（WCLC）報(bào)道了它的結(jié)果。K藥鞏固治療的中位TDDM為30.7個(gè)月，與PACIFIC的I藥28.3個(gè)月相當(dāng)。

K藥的中位OS未達(dá)到，1年及2年的OS率分別為81.3%及61.5%。我們再看PACIFIC研究，間接對比之下I藥似乎更勝一籌（1年、2年OS率為83.1%及66.3%）。

K藥的中位PFS為15個(gè)月，1年、2年的PFS率為60.8%及41.4%。相比PACIFIC，I藥中位PFS稍長，為17.2個(gè)月。要具體說K藥與I藥哪家更好，可能還需要進(jìn)一步的頭對頭研究。

除了K藥及I藥，O藥（nivolumab）的BTCRC-LUN16-081研究（NCT03285321）及基石藥業(yè)的PDL1單抗CS1001也開展了鞏固治療試驗(yàn)。在我們期待結(jié)果的同時(shí)，有意參加CS1001試驗(yàn)的患者也可以聯(lián)系我司進(jìn)行對接。

講完放化療序貫免疫，接下來看一下放化療聯(lián)合免疫的療效。

同樣在2018年WCLC公布的DETERRED臨床研究是一項(xiàng)單中心II期研究，評估了局部晚期NSCLC患者在同步放化療基礎(chǔ)上聯(lián)合T藥（atezolizumab，Tecentriq）的療效，共入組40例可評估患者。試驗(yàn)共分成2各部分：part1為同步放化療后序貫化療+T藥2周期，再用T藥鞏固一年；part2為同步放化療聯(lián)合T藥序貫化療+T藥2周期，再用T藥鞏固一年。化療方案統(tǒng)一為卡鉑+紫杉醇。

相比于同步放化療序貫T藥，T藥聯(lián)合同步放化療序貫T藥的治療并沒有增加毒性。在療效方面，part1的中位PFS為20.1個(gè)月，part2還未達(dá)到，1年P(guān)FS率分別為60%、66%。Part1的中位OS為20.1個(gè)月，part2未達(dá)到，1年OS率分別為60%、77%。總體來說T藥早期干預(yù)的療效更好一些。

該研究收錄在今年ASCO摘要中。III期不可手術(shù)切除的NSCLC患者K藥聯(lián)合放化療（紫杉醇+卡鉑）治療后再使用K藥鞏固治療18個(gè)周期。共納入了23例患者。

在18例可評估療效的患者中，中位PFS為20.3個(gè)月。耐受性尚可，但肺炎發(fā)生率有增加。

近期在Lung Cancer雜志上發(fā)布了不可手術(shù)切除的局部晚期肺癌用同步放化療聯(lián)合O藥（前四個(gè)用藥周期為360mg/3周，后續(xù)為480mg/4周）治療的研究結(jié)果，O藥的使用時(shí)間為1年。共納入了82例患者。

研究只分析了安全性，結(jié)果并無預(yù)料之外的不良反應(yīng)出現(xiàn)，三方案聯(lián)合所導(dǎo)致的肺炎發(fā)生率也未增加。

到底3期不可手術(shù)肺癌哪種方案更好？從下表看出，目前PACIFIC研究的I藥組生存時(shí)間最長，而PFS偏向于免疫聯(lián)合同步放化療方案。不過，這些研究的患者例數(shù)、方案以及部分?jǐn)?shù)據(jù)都不成熟，還無法詳細(xì)對比。照現(xiàn)在的數(shù)據(jù)而言，PACIFIC大型研究的數(shù)據(jù)無疑是最可靠的，因此在其他大型研究結(jié)果完全公布之前，還是建議患者按照該研究方案放化療序貫I藥治療。

除了上述已經(jīng)公布結(jié)果的研究，本次ASCO摘要也報(bào)道了多項(xiàng)新開展的免疫聯(lián)合同步放化療治療局晚期肺癌的研究，其中PACIFIC2三期研究備受矚目，具體研究如下。

1.PACIFIC2為3期雙盲、國際多中心的研究，預(yù)計(jì)納入300例NSCLC患者，接受I藥聯(lián)合同步放化療或安慰劑聯(lián)合同步放化療治療。

2.RATIONALE001為3期隨機(jī)雙盲研究，預(yù)計(jì)納入840例NSCLC患者接受百濟(jì)神州的PD1單抗治療后，序貫BGBA317聯(lián)合放化療或安慰劑聯(lián)合放化療治療。

3.Keynote799為2期非隨機(jī)單臂試驗(yàn)，納入NSCLC患者用K藥聯(lián)合放化療治療。

除了以上ASCO新發(fā)研究，還有阿特珠單抗誘導(dǎo)/鞏固治療III期不可切除的NSCLC患者的Ⅱ期單臂研究也在進(jìn)行中（NCT 03102242），先用T藥誘導(dǎo)4周期，無進(jìn)展后給予同步放化療，放療結(jié)束3-5周PC鞏固2周期后阿特珠單抗維持1年治療。

還有一系列研究在評估免疫治療在局部晚期NSCLC中的作用，如S1910 DECIPHER研究，一項(xiàng)Ⅲ期的臨床試驗(yàn)頭對頭對比DETERRED和PACIFIC方案；NRG LU004 ARCHON-1研究，在PD-L1高表達(dá)局部晚期NSCLC中使用I藥代替化療與放療聯(lián)合治療的Ⅰ期研究；MDACC研究，O要代替化療聯(lián)合放療的Ⅰ期研究。

五花八門的研究都在推進(jìn)中，期待最終各家研究結(jié)果的出世，數(shù)據(jù)對比下真理既現(xiàn)。感謝孜孜不倦的研究者們，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，造福患者!