來源：石頭道科普丨作者：石頭
前列腺癌是男性中最常見的癌癥類型之一，屬于上皮性惡性腫瘤。病理類型上包括腺癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺鱗癌等，其中前列腺腺癌占95%以上。在我國，男性前列腺癌患病率約為3.25%，位居男性癌癥第六位，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢。盡管患有局部或區(qū)域性前列腺癌的男性的5年生存率接近100％。已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位的前列腺癌的男性，5年生存率僅為30％。前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)，早治療仍然是控制前列腺癌死亡率最好的方式。
什么是前列腺和前列腺癌
前列腺位于膀胱下方和直腸前方，是一個(gè)核桃大小的腺體。前列腺分泌物是精液的主要成分，其分泌物可以保護(hù)，支持和幫助運(yùn)輸精子。隨著男性年齡的增長，前列腺隨著時(shí)間的推移不斷擴(kuò)大，進(jìn)一步可導(dǎo)致前列腺肥大（benign prostatic hyperplasia，BPH），但BPH并沒有明確證據(jù)指出會導(dǎo)致前列腺癌。
前列腺示意圖
當(dāng)前列腺中的健康細(xì)胞發(fā)生變化并且失去控制，癌癥就開始了。腫瘤可以是惡性的或良性的。與其他類型的癌癥相比，前列腺癌有些不尋常。這是因?yàn)樵S多前列腺腫瘤不會迅速擴(kuò)散到身體的其他部位。一些前列腺癌生長非常緩慢，并且可能多年或永遠(yuǎn)不會引起癥狀或問題。即使前列腺癌已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其他部位，也可進(jìn)行長時(shí)間管控。事實(shí)上，很多男人甚至不知道他們患有這種疾病。
然而，異常細(xì)胞DNA的突變導(dǎo)致細(xì)胞比正常細(xì)胞更快地生長和分裂。當(dāng)其他細(xì)胞死亡時(shí)，異常細(xì)胞繼續(xù)存活。累積的異常細(xì)胞形成腫瘤，可以生長并侵入附近的組織。一些異常細(xì)胞也會脫落并擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到身體的其他部位。
圖示前列腺癌的發(fā)展階段
前列腺癌的癌變機(jī)理
與宮頸癌不同的是，前列腺癌并不是由病毒感染引起的，目前尚不清楚是什么原因?qū)е虑傲邢侔?/strong>。盡管我查閱了很多文獻(xiàn)和綜述，并沒明確提出其癌變的機(jī)理，大部分文獻(xiàn)集中于探討Androgen-Independent Prostate Cancer，即雄激素獨(dú)立的前列腺癌，因其具有更大的危險(xiǎn)性。雄激素是正常前列腺以及前列腺癌細(xì)胞生長和增殖的主要調(diào)節(jié)劑。盡管早期前列腺癌細(xì)胞依靠于雄激素生長和存活，隨著癌癥的發(fā)展，前列腺癌逐步發(fā)展出雄激素非依賴性。
其可能機(jī)制如下圖所示：
增加雄激素受體（androgen receptor: AR）的產(chǎn)生以提高對雄激素的敏感性。
雄激素受體的突變擴(kuò)大了結(jié)合特異性。
其它非類固醇分子激活雄激素受體的下游信號通路。
提高抗凋亡蛋白BCL2的分泌，消除其對雄激素受體的需要。
共激活因子和輔阻遏物之間的平衡的改變，影響雄激素受體激活。
前列腺癌干細(xì)胞的生成，其可不依賴于雄激素受體存活。
它們的表現(xiàn)就是PSA生成量、前列腺生長和存活率的增加。
雄激素獨(dú)立型前列腺癌機(jī)理
前列腺癌的篩查
現(xiàn)階段前列腺癌篩查是測定前列腺特異性抗原（PSA）和直腸指檢（DRE），也有用MRI和超聲的方法進(jìn)行早期診斷。進(jìn)一步的確認(rèn)都需要進(jìn)行組織活檢。
PSA幾乎完全由前列腺產(chǎn)生，當(dāng)存在前列腺癌時(shí)，PSA會異常升高。因此，通過測定血清中PSA的含量，就可以作為前列腺是否有異常的標(biāo)準(zhǔn)。但PSA缺乏診斷前列腺癌的特異性，存在較大的假陽性風(fēng)險(xiǎn)，使得許多患者因此而接受了不必要的檢查。最關(guān)鍵的是，許多前列腺癌屬于良性腫瘤，治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)超過了對這種緩慢發(fā)展的癌癥立即治療的需要。
與宮頸癌不同的是，前列腺癌并不是由病毒感染引起的，目前尚不清楚是什么原因?qū)е虑傲邢侔Ｒ虼?，盡管前列腺癌是男性惡性腫瘤，并沒有找到很好的標(biāo)志物去進(jìn)行早期診斷，最主要原因就是因?yàn)槟[瘤存在較大的異質(zhì)性。盡管與PSA檢測相關(guān)的多種指標(biāo)，如PSA產(chǎn)生速率、密度、游離者和結(jié)合者的比值、前體形式等作了許多研究，但實(shí)用性有限。許多新興的標(biāo)志有一定的希望用于前列腺癌不同發(fā)展階段的診斷，這些標(biāo)志包括激肽酶原相關(guān)肽2（KLK2）、早期前列腺抗原（EPCA）、前列腺癌抗原（PCA3）、肝膜素、前列腺干細(xì)胞抗原、甲基乙酰輔酶A（AMCAR）等。
前列腺癌的治療
大多數(shù)早期前列腺癌變細(xì)胞以雄激素（如睪酮等）為食。那些尚未擴(kuò)散到身體其他部位的高風(fēng)險(xiǎn)早期前列腺癌患者,除了前列腺切除術(shù)，我們還可以通過藥物進(jìn)行激素的干預(yù)進(jìn)行前列腺癌的治療和控制。這種療法被稱為雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy, ADT），其是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的一線治療，已有60多年的歷史。常見的幾種藥物機(jī)理如下圖所示，其本質(zhì)上都是通過藥物降低雄激素的生成或者抑制雄激素與其受體結(jié)合。Leuprolide亮丙瑞林和Goserelin戈舍瑞林通過抑制LH的生成，來降低睪酮分分泌。雄激素受體拮抗劑如Flutamide氟他胺，Bicalutamide比卡魯胺和Nilutamide尼魯米特等抑制睪酮與其受體結(jié)合。Ketoconazole酮康唑和其他腎上腺消融藥物用于抑制細(xì)胞色素P450酶，這是合成雄激素和其他類固醇所必需的。
常見的治療前列腺癌的藥物及其作用機(jī)理
對于晚期的前列腺癌，還可接受放射療法或者使用藥物殺死快速生長的細(xì)胞。目前，還開發(fā)了一種稱為sipuleucel-T（Provenge）的生物療法來治療晚期復(fù)發(fā)性前列腺癌，但治療非常昂貴，需要多次治療。
是否應(yīng)該進(jìn)行PSA的篩查
關(guān)于是否使用PSA檢測在沒有疾病癥狀的男性中尋找前列腺癌存在很大的爭議。一方面，PSA檢測可用于檢測早期前列腺癌，特別是在患有許多危險(xiǎn)因素的男性中，這有助于一些男性在癌癥生長和擴(kuò)散之前獲得他們所需的治療。另一方面，PSA篩查除了會發(fā)現(xiàn)生長緩慢的前列腺癌外，還發(fā)現(xiàn)不是癌癥的疾病，如BPH，這種疾病永遠(yuǎn)不會威脅到男性的生命。因此，用PSA篩查前列腺癌可能意味著一些男性接受手術(shù)和其他可能不需要的治療，這可能會導(dǎo)致副作用并嚴(yán)重影響男性的生活質(zhì)量。
美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）此前得出的結(jié)論是，健康男性PSA篩查的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過了潛在的益處。USPSTF最終建議聲明指出，在做出篩查決定之前，55至69歲的男性應(yīng)與醫(yī)生討論P(yáng)SA篩查的利弊。70歲及以上的男性不應(yīng)該對前列腺癌進(jìn)行常規(guī)PSA篩查。
美國泌尿?qū)W協(xié)會和美國癌癥協(xié)會都建議在PSA篩查發(fā)生之前告知男性測試的風(fēng)險(xiǎn)和益處，然后與他們的醫(yī)生協(xié)商做出明智的決定。
國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)在其建議中考慮患者的年齡，PSA值，DRE結(jié)果和其他因素。DRE直腸指檢的英文縮寫，是前列腺癌篩查的另一項(xiàng)非體液學(xué)檢測的方法。
下圖表示了華西醫(yī)院對于PSA篩查的建議
是否進(jìn)行PSA篩查
