|
作者： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科 李海濤 病例介紹 主訴 患者男性，56歲，因“左踝疼痛半年、破潰 3 個(gè)月”來我院就診。 現(xiàn)病史 患者半年前出現(xiàn)左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，當(dāng)時(shí)未就診，自行服用止痛藥，疼痛可緩解。3 個(gè)月前左外踝局部出現(xiàn)破潰、紅腫及炎性滲出。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“糖尿病足，踝關(guān)節(jié)感染”予以抗炎、定期換藥等對(duì)癥治療?；颊啧钻P(guān)節(jié)疼痛無明顯緩解。 既往史 糖尿病史13年。 查體 左外踝處皮膚破潰，潰瘍形成，周緣紅腫。踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)翻畸形，內(nèi)、外踝壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 輔助檢查 X 線可見踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。 診斷 糖尿病足，踝關(guān)節(jié)夏科氏關(guān)節(jié)病。 治療 患者關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，考慮采取手術(shù)治療，手術(shù)清創(chuàng)后，行脛距關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后患者傷口愈合良好。 1 臨床表現(xiàn) 血管病變 由糖尿病血管病變導(dǎo)致的糖尿病足常常引起足部皮膚營養(yǎng)不良，干而無汗，彈性差，足部發(fā)涼、怕冷，皮膚粗糙，顏色暗淡而無光澤。下肢肌肉萎縮、消瘦，趾甲變厚變脆，足底常發(fā)生胼胝體或雞眼，間歇性跛行，夜間休息痛。足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，局部潰瘍形成。 神經(jīng)病變 輕度神經(jīng)病變可以僅表現(xiàn)為輕微的肢體感覺障礙而無自主神經(jīng)功能的變化。重度神經(jīng)病變則表現(xiàn)為小腿中段以下的感覺喪失和出汗障礙，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚干燥、鱗狀皮膚、肢體腫脹及神經(jīng)性潰瘍的發(fā)生。 局部感染 臨床上單純局部感染的患者比較少見，多為繼發(fā)性病變，可以形成蜂窩織炎，并促進(jìn)壞疽的發(fā)生和發(fā)展。嚴(yán)重的感染可以導(dǎo)致毒血癥、敗血癥，并出現(xiàn)全身癥狀。 夏科氏關(guān)節(jié)病 糖尿病足患者常常合并神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎，是由于神經(jīng)病變引起的骨與關(guān)節(jié)的非感染性破壞。 糖尿病患者即使受輕微外傷，也可能發(fā)生神經(jīng)病性骨質(zhì)改變，臨床上常表現(xiàn)為局部發(fā)熱、腫脹，并常出現(xiàn)畸形。 與 X 線檢查相比，同位素骨掃描能較早發(fā)現(xiàn)病變。夏科氏關(guān)節(jié)病的分期(即 Eichenholtz 分期)主要基于放射線檢查而非臨床表現(xiàn)。 0期（急性炎癥期）臨床表現(xiàn)為患足的急性炎癥，如足部充血，關(guān)節(jié)部位的紅、腫，皮膚溫度升高，X 線：無明顯骨關(guān)節(jié)破壞。 1 期（溶解期）臨床表現(xiàn)基本同0期，X線：關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)溶解、破碎，關(guān)節(jié)脫位。 2 期（融合期，此期開始修復(fù)過程）臨床表現(xiàn)為患者紅、腫癥狀減輕，X線：新骨形成，關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定。 3期（消退期）臨床表現(xiàn)為炎癥基本消退，皮膚溫度和局部腫脹恢復(fù)正常，X線：骨硬化，骨折塊光滑，關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，患者常遺留足踝部畸形。 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線可見骨質(zhì)破壞，內(nèi)翻畸形 2 輔助檢查 X線檢查是最常用的輔助檢查。糖尿病足患者的 X 線可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)脫位、軟組織腫脹等表現(xiàn)。 CT、磁共振成像（MRI）能更好地顯示糖尿病足病變。多普勒及血管造影有助于了解患者血管病變情況。體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定可以了解 周 圍 神經(jīng)病變的情況。 3 糖尿病足外科治療 血糖控制 注意飲食治療，在感染急性期和圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖，同時(shí)注意全身情況調(diào)整，注意患者白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)。 改善下肢血液循環(huán) 可應(yīng)用擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)、防止血栓形成的藥物，如丹參、山莨菪堿等。對(duì)于糖尿病缺血性病變，可以通過血管內(nèi)支架置入術(shù)、動(dòng)脈搭橋手術(shù)改善下肢循環(huán)，為糖尿病足的愈合創(chuàng)造良好條件。 抗感染 對(duì)糖尿病足的局部感染，可選用有效的抗生素，控制全身或局部感染，減少感染的蔓延和毒血癥、敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 高壓氧 高壓氧可以增加血氧含量和組織內(nèi)毛細(xì)血管氧的彌散距離，迅速糾正組織缺氧狀態(tài)，改善組織氧代謝，促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)建立和毛細(xì)血管再生，改善肢體血供，利于病變血管的修復(fù)和組織潰瘍的愈合。 手術(shù)治療 在糖尿病足急性炎癥期，如果局部膿腫形成，要盡早進(jìn)行切開引流。對(duì)于糖尿病足壞疽患者，可以采取清創(chuàng)、截肢等治療。對(duì)于糖尿病足部潰瘍和足部畸形患者，可以采取截骨、關(guān)節(jié)融合等治療方法。 夏科氏關(guān)節(jié)病的治療 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾病分期，明確治療原則。對(duì)1期和2期患者，治療目的是維持足部穩(wěn)定，防止發(fā)生進(jìn)一步的畸形，此時(shí)常采用全接觸石膏固定，在固定初期，因患者足部腫脹程度變化較大，約每隔1~2 周更換石膏，此期需要 4~6 個(gè)月。對(duì) 3 期患者，可以采用適當(dāng)的支具和矯形鞋，此時(shí)使用的支具必須適應(yīng)足部畸形，避免骨突部位出現(xiàn)潰瘍。 由于夏科氏關(guān)節(jié)病患者的骨質(zhì)情況較差，臨床上通過內(nèi)固定術(shù)較難達(dá)到良好的固定效果，因此目前對(duì)手術(shù)治療的利弊尚存爭議。如果患者足部畸形無法通過支具進(jìn)行矯正或潰瘍反復(fù)發(fā)作，可考慮手術(shù)治療。 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)全科醫(yī)學(xué)周刊 |
|
|
