對肺部疾病患者進行體格檢查，首先應(yīng)使患者胸部充分暴露，并進行觀察和視診，從評估患者一般情況開始。應(yīng)特別注意是否有呼吸窘迫。視診可協(xié)助診斷并提示患者的危重程度。

Part 1

體型很重要

體型很重要，運動耐力差、嗜睡的病態(tài)肥胖者，可能患有睡眠呼吸疾??；而體型消瘦的中年男性，伴有縮唇呼吸，可提示肺氣腫。種族和性別也應(yīng)考慮，因為某些疾病更易發(fā)生在特定人群。例如，結(jié)節(jié)病在美國東南部的黑種人中很常見，而淋巴管平滑肌瘤是一種發(fā)生于育齡期女性的罕見病。心動過速和奇脈是重癥哮喘的重要體征。

Part 2

觀察患者的呼吸

醫(yī)生需要觀察患者的呼吸并注意呼吸過程是否費力。呼吸頻率的增加、輔助呼吸肌的參與、縮唇呼吸和腹部矛盾運動提示呼吸功增加。腹部矛盾運動提示膈肌功能減弱，即將出現(xiàn)呼吸衰竭。患者不能完整講完一句話提示嚴(yán)重的氣道阻塞或神經(jīng)肌肉功能減弱。醫(yī)生應(yīng)在問診和體格檢查過程中注意患者咳嗽的聲音、觀察咳嗽的力量，咳嗽力量減弱提示呼吸肌功能減弱或嚴(yán)重的阻塞性肺疾病。吸氣時，胸廓兩邊應(yīng)對稱擴張。應(yīng)注意胸廓的外形，胸廓前后徑增加可見于由阻塞性肺疾病引起的肺過度通氣；嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸、漏斗胸、強直性脊柱炎和病態(tài)肥胖患者可因胸腔扭曲和容積限制而導(dǎo)致限制性通氣功能障礙。

Part 3

手部變化是肺部疾病的重要體征

手部變化是肺部疾病的重要體征。杵狀指常與呼吸疾病相關(guān)，一種少見的杵狀指相關(guān)疾病是肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。╤ypertrophic pulmonaryosteoarthropathy，HPO）。HPO以長骨遠端、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、掌骨、跖骨的骨膜炎癥為特點。腕關(guān)節(jié)及其他受累區(qū)域可出現(xiàn)腫脹及壓痛。少數(shù)HPO也可無杵狀指。HPO病因包括胸膜間皮瘤、肺纖維化和慢性肺部感染（如肺膿腫）。

手指色素沉著（焦油所致，尼古丁無色）是吸煙的標(biāo)志。應(yīng)使患者胳膊伸平，腕關(guān)節(jié)背屈，五指張開。嚴(yán)重二氧化碳潴留者可有撲翼樣震顫。消耗和衰竭是惡性疾病或終末期肺氣腫的惡病質(zhì)表現(xiàn)。周圍型肺癌對臂叢神經(jīng)干下端的壓迫和浸潤累及手部小的肌肉群可致手指外展無力。

Part 4

頭部和頸部檢查十分重要

頭部和頸部檢查十分重要。眼部視診要注意有無Horner綜合征的證據(jù)（即瞳孔變小、單側(cè)上瞼下垂和無汗征），Horner綜合征可由肺尖部腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)所致。應(yīng)注意有無嘶啞，聲嘶可能提示肺癌（常為左側(cè)）或喉癌相關(guān)的喉返神經(jīng)麻痹。聲嘶最常見的原因是喉炎。

應(yīng)查看患者有無鼻息肉（與哮喘相關(guān)）、鼻甲肥大（各種過敏情況）及鼻中隔偏曲（鼻塞）。鼻竇區(qū)壓痛提示鼻竇炎。

舌可提示有無中心型發(fā)紺。口腔可為上呼吸道感染提供依據(jù)（如咽充血、扁桃體腫大，伴或不伴膿苔）。牙齒損壞或牙齦炎患者易患肺膿腫或肺炎。上腔靜脈梗阻時，可有面部充血或發(fā)紺。阻塞性睡眠呼吸暫停的患者可有肥胖、下頜后縮、小咽部、頸部短粗的體征。

Part 5

胸部觸診

胸部觸診應(yīng)首先從頸部的輔助呼吸肌開始（即斜角肌和胸鎖乳突?。：粑》蚀蠛褪湛s提示呼吸功的增加。要查看氣管是否居中，氣管偏斜提示肺不張或肺部腫塊。頸部腫塊應(yīng)予以記錄。

醫(yī)生應(yīng)將雙手置于患者后胸廓的下半部，拇指相接，余指分開輕觸患者胸壁，囑患者深呼吸?；颊呶鼩鈺r醫(yī)生的拇指應(yīng)輕微分開，而雙手應(yīng)對稱性分開。

震顫是一種輕微的震動，患者說話時用手的外側(cè)緣緊貼患者胸壁感受最明顯。震顫在肺部實變區(qū)域增強，在胸腔積液區(qū)減弱。接下來是胸部叩診，應(yīng)叩出雙側(cè)膈肌的邊緣。應(yīng)自肺尖向下行雙側(cè)對比叩診，包括背部、前胸和側(cè)胸壁。胸腔積液、肺實變、肺部腫塊、膈肌上抬均叩診呈濁音；而氣胸或肺過度通氣叩診為過清音。

Part 6

肺部聽診

肺部聽診用來評估呼吸音的特點及有無異常呼吸音。正常呼吸音有兩種，即肺泡呼吸音和支氣管呼吸音。支氣管呼吸音的聽診區(qū)在中央氣道，較肺泡呼吸音更響亮而粗糙，肺泡呼吸音聽診區(qū)在肺的外周和基底部。支氣管肺泡呼吸音為兩者的結(jié)合，聽診區(qū)在中等大小的氣道區(qū)域。支氣管呼吸音吸氣相較長，而肺泡呼吸音呼氣相較長且聲音較柔和。若在肺的周邊聞及支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音為異常情況，可提示肺實變。肺實變時，聲音的傳導(dǎo)性增強，可有“耳語音”出現(xiàn)；實變區(qū)也可聞及羊鳴音，即在肺實變區(qū)當(dāng)患者發(fā)字母“E”的音時聽起來像字母“A”，有時聽起來像羊咩咩叫的聲音。

異常呼吸音或肺外呼吸音包括濕啰音、干啰音和摩擦音。濕啰音可分為粗濕啰音、細(xì)濕啰音和Velcro啰音。氣道中或在大中氣道開口處的黏液常形成粗濕啰音。支氣管擴張癥患者的濕啰音隨咳嗽而變化。細(xì)濕啰音可在吸氣相聞及，因塌陷的肺泡復(fù)張而形成，最常在肺底部聞及。肺水腫和間質(zhì)性肺病時可聞及濕啰音。

哮鳴音是一種高調(diào)的聲音，當(dāng)在肺局部出現(xiàn)時，提示大氣道阻塞。哮喘或充血性心力衰竭患者的哮鳴音聲調(diào)較低且呈彌漫性分布。局限的哮鳴音見于肺栓塞、腫瘤阻塞支氣管及異物誤吸。摩擦音是由發(fā)炎的胸膜相互摩擦而產(chǎn)生。

摩擦音被描述為皮革相互摩擦的聲音。摩擦音常容易消失且依賴于胸膜腔的液體量。大量引流胸腔積液后常出現(xiàn)胸膜炎性胸痛和胸膜摩擦音。

縱隔氣腫的患者可以出現(xiàn)與心動周期同步的摩擦音，稱為“Hamman摩擦音”或“Hamman征”。當(dāng)一側(cè)肺呼吸音完全消失時，應(yīng)考慮氣胸、胸腔積液或血胸、主支氣管阻塞、肺切除術(shù)后或先天性肺缺如。

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目錄

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上 卷

第一部分 分子醫(yī)學(xué)概論 1

第1章 人類疾病的分子基礎(chǔ) 2

第二部分 心血管疾病 15

第2章 心臟和血管的正常結(jié)構(gòu)與功能 17

第3章 心血管疾病患者的評估 24

第4章 心血管疾病的輔助檢查 39

第5章 心力衰竭與心肌病 58

第6章 先天性心臟病 71

第7章 瓣膜性心臟病 81

第8章 冠狀動脈性心臟病 92

第9章 心律失常 116

第10章 心包與心肌疾病 143

第11章 其他心臟疾病 153

第12章 血管疾病和高血壓 168

第三部分 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué) 191

第13章 健康肺與病肺 193

第14章 呼吸疾病患者的診治思路 197

第15章 肺結(jié)構(gòu)與功能的評估 202

第16章 阻塞性肺疾病 219

第17章 間質(zhì)性肺疾病 235

第18章 肺血管疾病 254

第19章 呼吸調(diào)控異常疾病 259

第20章 胸膜、縱隔與胸壁疾病 262

第21章 肺部感染性疾病 268

第22章 危重癥醫(yī)學(xué)精要 274

第23章 肺部腫瘤 281

第四部分 圍術(shù)期管理 287

第24章 圍術(shù)期管理 288

第五部分 腎臟疾病 297

第25章 腎臟的結(jié)構(gòu)與功能 299

第26章 了解腎臟病患者 306

第27章 水電解質(zhì)異常 317

第28章 腎小球疾病 332

第29章 常見非腎小球疾病 348

第30章 腎臟血管疾病 361

第31章 急性腎損傷 373

第32章 慢性腎臟病 385

第六部分 胃腸道疾病 395

第33章 胃腸道疾病的常見臨床表現(xiàn) 397

第34章 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查 416

第35章 食管疾病 424

第36章 胃與十二指腸疾病 431

第37章 炎性腸病 447

第38章 胰腺疾病 457

第七部分 肝臟與膽道系統(tǒng)疾病 471

第39章 肝臟疾病的實驗室檢查 472

第40章 黃疸 476

第41章 急性與慢性肝炎 481

第42章 急性肝衰竭 489

第43章 肝硬化及其并發(fā)癥 492

第44章 膽囊及膽道系統(tǒng)疾病 504

第八部分 血液系統(tǒng)疾病 511

第45章 造血與造血衰竭 513

第46章 造血干細(xì)胞的克隆性疾病 525

第47章 紅細(xì)胞相關(guān)疾病 539

第48章 中性粒細(xì)胞相關(guān)臨床疾病 552

第49章 淋巴細(xì)胞疾病 558

第50章 生理止血 574

第51章 止血障礙：出血 585

第52章 止血障礙：血栓 606

下 卷

第九部分 腫瘤 619

第53章 腫瘤生物學(xué) 621

第54章 腫瘤流行病學(xué) 624

第55章 腫瘤治療的原則 630

第56章 肺癌 638

第57章 胃腸系統(tǒng)腫瘤 645

第58章 泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 651

第59章 乳腺癌 657

第60章 其他實體腫瘤 660

第61章 腫瘤和腫瘤治療并發(fā)癥 665

第十部分 內(nèi)分泌疾病與代謝性疾病 671

第62章 下丘腦-垂體軸 673

第63章 甲狀腺疾病 683

第64章 腎上腺 693

第65章 男性生殖內(nèi)分泌學(xué) 704

第66章 糖尿病，低血糖癥 709

第67章 肥胖癥 728

第68章 住院成年人的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持 736

第69章 脂代謝紊亂 743

第十一部分 女性健康 753

第70章 女性的健康問題 754

第十二部分 男性健康 773

第71章 男性的健康問題 774

第十三部分 骨與骨礦物質(zhì)代謝性疾病 791

第72章 骨礦鹽平衡的正常生理 792

第73章 血中礦物質(zhì)的紊亂 801

第74章 代謝性骨病 811

第75章 骨質(zhì)疏松癥 818

第十四部分 肌肉骨骼與結(jié)締組織疾病 827

第76章 風(fēng)濕病患者的處理 829

第77章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 834

第78章 脊柱關(guān)節(jié)炎 840

第79章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 845

第80章 系統(tǒng)性硬化 853

第81章 系統(tǒng)性血管炎 860

第82章 晶體性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng) 866

第83章 骨關(guān)節(jié)炎 872

第84章 非關(guān)節(jié)性軟組織疾病 876

第85章 系統(tǒng)性疾病的風(fēng)濕病樣表現(xiàn)和干燥綜合征 880

第十五部分 感染性疾病 889

第86章 宿主如何防御感染 891

第87章 感染性疾病的實驗室診斷 900

第88章 發(fā)熱與發(fā)熱綜合征 906

第89章 菌血癥與膿毒癥 918

第90章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 926

第91章 頭頸部感染 942

第92章 下呼吸道感染 948

第93章 心血管感染 953

第94章 皮膚軟組織感染 962

第95章 腹腔感染 970

第96章 感染性腹瀉 979

第97章 骨和關(guān)節(jié)感染 986

第98章 尿路感染 990

第99章 醫(yī)院相關(guān)性感染 993

第100章 性傳播感染 1000

第101章 人類免疫缺陷病毒與獲得性免疫缺陷綜合征 1010

第102章 免疫缺陷宿主中的感染 1027

第103章 旅行者中的感染性疾病：原蟲和蠕蟲感染 1036

第十六部分 神經(jīng)疾病 1043

第104章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1045

第105章 意識障礙 1051

第106章 睡眠障礙 1058

第107章 皮質(zhì)綜合征 1064

第108章 癡呆與記憶障礙 1068

第109章 情緒、思維和行為障礙 1074

第110章 自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1080

第111章 頭痛、頸腰痛和腦神經(jīng)痛 1085

第112章 視力和聽力障礙 1094

第113章 頭暈和眩暈 1102

第114章 運動系統(tǒng)功能障礙 1106

第115章 先天性、發(fā)育性及神經(jīng)皮膚疾病 1119

第116章 腦血管疾病 1128

第117章 創(chuàng)傷性腦損傷和脊髓損傷 1142

第118章 癲癇 1147

第119章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 1162

第120章 脫髓鞘和炎癥性疾病 1167

第121章 神經(jīng)肌肉疾病：運動神經(jīng)元及神經(jīng)叢疾病和周圍神經(jīng)病 1177

第122章 骨骼肌疾病 1188

第123章 神經(jīng)肌肉接頭病 1200

第十七部分 老年病學(xué) 1205

第124章 老年患者 1206

第十八部分 姑息治療 1221

第125章 姑息治療 1222

第十九部分 酗酒與藥物濫用 1231

第126章 酗酒與藥物濫用 1232