經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術(shù)近些年來在臨床得到廣泛應(yīng)用，嚴(yán)格意義上說，它實(shí)際也是一種無創(chuàng)的呼吸支持方式。

作為一種呼吸支持方式，HFNC可以通過上圖中的機(jī)制改善氧合、改善通氣功能和降低呼吸功耗。此外，HFNC還通過不同的機(jī)制能改善氣道功能，尤其是濕化，患者的耐受性亦隨之增高。

說到具體適應(yīng)證，下面這個(gè)研究大家應(yīng)該比較熟悉，它促進(jìn)了HFNC在臨床中的廣泛使用。

這三者的總體插管率沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，在氧合指數(shù)（PFR）＜200的患者中，HFNC組的患者插管率最低，為35%，甚至帶來了患者90天的生存率的顯著提高。

納入標(biāo)準(zhǔn)：RR>25、PaO2/FiO2<300、無慢性呼吸疾病、PaCO2<45。

在這篇文獻(xiàn)中，排除了慢性呼吸衰竭的患者，納入人群就是單純的低氧性呼吸衰竭。

入選患者的病情較重。70%～80%的患者雙肺滲出明顯增多；患者呼吸頻率為30+次/分，較快；氧合指數(shù)在150～160mmHg左右。所以入選患者為中度低氧性呼吸衰竭，伴呼吸頻率增快，達(dá)到30次/分的水平。

這篇文獻(xiàn)發(fā)布后，的確給臨床提供了很有利的證據(jù)。但是再仔細(xì)閱讀這篇文獻(xiàn)還會發(fā)現(xiàn)一些問題，比如排除患者的標(biāo)準(zhǔn)比較多，PaCO2 > 45 mmHg、哮喘或慢性呼衰急性加重、CPE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥、GCS < 12、無創(chuàng)通氣禁忌、需要緊急氣管插管、拒絕氣管插管、拒絕參與研究的患者都排除掉。實(shí)際上，本篇文獻(xiàn)共篩選2506例患者，最終入選的只有313例患者。

因此在臨床中，這個(gè)研究的結(jié)論可能只適合其中某一些急性低氧性呼吸衰竭的患者，排除更多的是有循環(huán)障礙的患者，或者GCS < 12分的患者（647例），以及高碳酸血癥患者（582例）。所以對于循環(huán)衰竭并伴有低氧性呼吸衰竭的患者來說，可能都不太適合。

HFNC治療急性低氧性呼吸衰竭的RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)）研究較少，觀察性研究比較多，比如術(shù)后、肺炎等，如果把這些研究整合分析，會發(fā)現(xiàn)HFNC并沒有比傳統(tǒng)呼吸支持方式體現(xiàn)更明顯的優(yōu)勢。

（1）病死率：HFNC vs usual care（6% vs 8%）

（2）氣管插管率：HFNC vs usual care（10% vs 16%）

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HFNC和傳統(tǒng)治療相比，兩者的病死率和氣管插管率均無明顯差異?？傮w來說，HFNC的效果仍需進(jìn)一步證實(shí)。

這是2017年發(fā)布的四篇Meta分析，從中發(fā)現(xiàn)HFNC、NPPV、傳統(tǒng)氧療（COT）這三者的病死率都沒有顯著差異。經(jīng)亞組分析發(fā)現(xiàn)，唯一有顯著差異的是HFNC相比于傳統(tǒng)氧療（比如鼻導(dǎo)管、面罩）在降低氣管插管率方面存在優(yōu)勢，但仍然需要進(jìn)一步證實(shí)。

因此HFNC治療低氧性呼吸衰竭的確存在優(yōu)勢，但是還沒有達(dá)到循證醫(yī)學(xué)的A級證據(jù)或Ⅰ級證據(jù)，還需要進(jìn)一步篩選——到底哪些低氧性呼吸衰竭的患者更適合HFNC？

對于Ⅱ型呼吸衰竭來說，HFNC的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更多的是來自于對慢性呼吸衰竭患者療效的評價(jià)。一項(xiàng)HFNC對慢阻肺患者呼吸形式的影響的研究發(fā)現(xiàn)，HFNC用于治療慢阻肺穩(wěn)定期的患者，發(fā)現(xiàn)HFNC氣體流量越高，氣道壓力也明顯增高。用完HFNC后也可發(fā)現(xiàn)，患者的潮氣量顯著增高，與NPPV效果相似（下圖左），但是，HFNC伴隨明顯呼吸頻率的降低，優(yōu)于NPPV（下圖右）。

總體可見，HFNC能夠改善通氣效率，降低分鐘通氣量和PaCO2，而NPPV通過增加分鐘通氣量降低PaCO2。

為什么隨著氧流量的增加，HFNC仍然可以降低PaCO2？為什么分鐘通氣量低的情況下，PaCO2還有一定的下降？這可能與它本身的生理死腔沖刷作用有關(guān)，因?yàn)樗档退狼?，患者的通氣效率會得到明顯改善，所以低分鐘通氣量也能改善患者CO2潴留的問題，而這僅僅是在慢性呼吸衰竭在穩(wěn)定期的時(shí)候。

最近還有一些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期患者長期高流量吸氧能夠減少急性加重的次數(shù)。所以在慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期時(shí)，仍然有HFNC應(yīng)用的前景。而對于臨床以及急性加重的患者相對來說研究數(shù)據(jù)相對較少。

把患者分2組，一組是高碳酸血癥患者，一組是非高碳酸血癥患者，其中65.2%的高碳酸血癥患者都是慢阻肺急性加重。使用HFNC流量40L/min，患者的吸氧濃度大概為50%。

發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥患者的PaCO2水平整體來看都有明顯的下降，比如PaCO2從73.2降到67.2，pH從7.28升到7.31，患者的呼吸頻率也有一定改善。

在為數(shù)不多、例數(shù)有限的臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn)，使用HFNC后，患者的PaCO2或多或少都有所下降。

把這些患者分為2組，一組使用HFNC，一組使用NPPV。pH值大概在7.3左右，PaCO2水平大概在50～55mmHg，同時(shí)伴有中度低氧血癥，氧合指數(shù)大概在134mmHg左右。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分別使用HFNC和使用NIV的兩組，對于pH的改善、PaO2的改善、PaCO2的下降都有明顯變化，但兩組之間并無顯著差異。

臨床轉(zhuǎn)歸顯示，兩組之間也沒有明顯差異。

從這種小樣本的RCT研究就能發(fā)現(xiàn)，HFNC在治療慢阻肺急性加重的效果似乎并不亞于NPPV。當(dāng)然這個(gè)研究的病例數(shù)較少，進(jìn)行RCT研究的時(shí)候還存在一些其他的問題。但是結(jié)果仍然提示HFNC對慢阻肺急性加重的患者似乎有一定的效果。

這篇文獻(xiàn)一共納入604例拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)患者，一組使用HFNC，一組使用NPPV，高風(fēng)險(xiǎn)中有一條就是中重度慢阻肺急性加重。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果兩組無顯著差異，HFNC效果不亞于NPPV，比如72小時(shí)再插管率、拔管后呼吸衰竭、ICU病死率等。而在這些患者中，慢阻肺患者大概占20%多。

在兩組之間，拔管后使用HFNC和NPPV進(jìn)行對比，HFNC這一組Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生率更低，這是為什么？可能其中一個(gè)原因就是很多患者不愿意戴無創(chuàng)通氣的面罩，而HFNC可能更舒適一些，在臨床上患者可能更愿意接受。因此，HFNC可以嘗試應(yīng)用于預(yù)防Ⅱ型呼吸衰竭患者的拔管失敗，尤其對于NPPV不耐受的患者。

整體而言，主要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)集中在低氧性呼吸衰竭，而對于Ⅱ型呼吸衰竭的證據(jù)較少，并且質(zhì)量也不是很高。

在這篇共識中的推薦建議：HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的患者；對輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為 NPPV 或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級II）。

- 輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）；

- 輕度呼吸窘迫（呼吸頻率>24次/min），因?yàn)镠FNC吸氧有其他的生理學(xué)效果，比如增加吸入氧氣的量等，所以對患者的呼吸功耗的降低也有一定的效果；

- 輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）；

- 對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者，如ICU的一些老年人，所以HFNC是一個(gè)比較好的替代治療的方式。

有關(guān)HFNC的禁忌證，其實(shí)沒有專門的研究說哪些人不適合使用HFNC，所以更多的都是專家自己臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，共識中的推薦建議為：心跳呼吸驟停、重度I型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH<7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級III）。

- 重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<100 mmHg）：在使用的時(shí)候要慎重，比如根據(jù)我們臨床的經(jīng)驗(yàn)，氧合指數(shù)小于100mmHg，HFNC的失敗率比較高；

- 通氣功能障礙（pH<7.30）；

- 矛盾呼吸：因?yàn)镠FNC沒有輔助通氣的功能，不像NPPV有明顯的通氣輔助；

- 氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)；

- 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物；

- 面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者；

- 鼻腔嚴(yán)重堵塞，一旦鼻腔堵塞，氧氣輸送不進(jìn)去，就不能產(chǎn)生應(yīng)有的生理效應(yīng)；

- HFNC不耐受。

因?yàn)橄鄬勺C沒有非常明確的說法，以上供大家在臨床中參考。

- 心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣；

- 自主呼吸微弱、昏迷；

- 極重度I型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<60 mmHg）；

- 通氣功能障礙（pH<7.25）。

這是一個(gè)簡單的流程圖，如果患者是Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指數(shù)＜300mmHg，先判斷患者是否需要緊急氣管插管，如果需要，就進(jìn)行IPPV（有創(chuàng)正壓通氣），如果不需要，看PaCO2水平高不高，當(dāng)PaCO2≤45mmHg（這是一個(gè)比較強(qiáng)的指征），并且氧合指數(shù)≥100mmHg，就使用HFNC，用完后一定要評估氧合指數(shù)有無改善，如果氧合指數(shù)≥150mmHg，繼續(xù)使用HFNC，如果沒有改善需要考慮使用NPPV。如果患者是Ⅱ型呼吸衰竭，比如患者pH7.3，還是建議大家使用NPPV，pH不小于7.3的情況下，也可以使用HFNC，但一定要慎重，一定要嚴(yán)密監(jiān)測。

撤機(jī)拔管后，ICU再插管低風(fēng)險(xiǎn)患者使用HFNC比普通氧療效果要好；對于ICU再插管高風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC和NPPV的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)雖然相似，但是臨床對有些患者還是習(xí)慣使用NPPV，比如嚴(yán)重心衰、重度慢阻肺急性加重，大家可以根據(jù)臨床的情況來選擇；對于外科術(shù)后的撤機(jī)患者來說，HFNC比普通氧療要好，但是和NPPV的效果相似。

ICU再插管低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲，APACH II<12，體重指數(shù)<30kg/㎡，氣道通暢，排痰充分，撤機(jī)順利，合并癥 ≤ 1，沒有心衰/中到重度慢阻肺/長期機(jī)械通氣等問題；

ICU再插管高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)（至少符合以下一條）: 年齡＞65歲，心衰，APACH II＞12，體重指數(shù)＞30 kg/㎡，咳痰無力或分泌物多，至少有一次SBT失敗，合并癥≤1，有創(chuàng)機(jī)械通氣>7天。

有關(guān)臨床操作，一定要知道它的生理學(xué)效應(yīng)，而生理學(xué)效應(yīng)最主要的效應(yīng)是流量，因此大家一定要關(guān)注流量。一般初始流量設(shè)置較高，盡可能調(diào)到患者耐受的最大流量，因?yàn)榱髁吭酱螅纳蒲鹾系哪芰υ綇?qiáng)。比如Ⅰ型呼吸衰竭維持的稍微高一些，Ⅱ型呼吸衰竭就稍微低一些。

對于I型呼吸衰竭，流量初始設(shè)置30～40 L/min，兼顧患者耐受性。FiO2：維持SpO2在92%～96%。溫度（31℃～37℃）：依據(jù)舒適性及耐受度、痰液粘稠度等。

對于Ⅱ型呼吸衰竭，流量初始設(shè)置20～30 L/min，如患者二氧化碳潴留明顯，流量設(shè)置可考慮在45～55L/min甚至更高，同時(shí)要兼顧患者耐受性，就像NPPV，很多研究說NPPV的效果不好，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅使用了幾個(gè)小時(shí)的NPPV，患者根本不耐受，也不會體現(xiàn)出它的好處。FiO2：維持SpO2在88%～92%。溫度是依據(jù)舒適性及耐受性和痰液粘稠度來調(diào)節(jié)，北方和南方就不同，北方可能使用的溫度高一些，南方濕度較大，用很高的溫度患者可能不耐受，所以要根據(jù)患者的自身情況，綜合來設(shè)定一個(gè)比較合適的溫度。

一般來說，吸氣流量<20 L/min，且 FiO2<30%，就可以考慮撤離HFNC。但是在ICU的很多患者不愿意撤離，更愿意使用HFNC，甚至出ICU后都一直使用。對于一些老年患者來說，痰液引流是個(gè)問題，如果是氣道干燥的患者，使用HFNC后的確會舒服一些。

日常管理包括上機(jī)前宣教，合適的鼻塞：小于鼻孔內(nèi)徑的50%，嚴(yán)密監(jiān)測：生命體征、呼吸形式、血?dú)夥治?，閉口呼吸，注意濕度和溫度調(diào)節(jié)，注意冷凝水，預(yù)防嗆咳、誤吸，最低流量15L/min，固定帶松緊問題。

其中唯一想提醒大家的是一定要嚴(yán)密監(jiān)測，使用HFNC后一定要仔細(xì)觀察，也要關(guān)心患者的呼吸形式、頻率、節(jié)律、深度是否達(dá)到理想水平。所以，一般來說，在早期一旦使用HFNC，壓力、參數(shù)都盡可能的高，因?yàn)檫@樣的生理學(xué)效應(yīng)才會更好，然后根據(jù)1、2個(gè)小時(shí)后治療的效果再去反饋、調(diào)節(jié)參數(shù)。所以還是建議大家在初始使用時(shí)，流量盡可能的高，盡可能改善患者的呼吸衰竭，根據(jù)患者的氧合指數(shù)、通氣、呼吸形式、耐受性，再去逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。

常規(guī)的就是終末消毒、每日表面擦拭、及時(shí)更換過濾裝置。需要大家注意一點(diǎn)，因?yàn)镠FNC吸氧，很多空氣都是經(jīng)過入口進(jìn)去（如上圖），但是空氣的入口并不是很大，而且現(xiàn)在的空氣污染比較嚴(yán)重，所以現(xiàn)在有時(shí)候使用新機(jī)器后都是灰塵，一旦有灰塵后，大家知道有什么后果嗎？可能出現(xiàn)院感，另外，灰塵粘在過濾器上，過濾器是空氣的入口，空氣不容易進(jìn)去，渦輪的動力就必須要加強(qiáng)，因此很多人發(fā)現(xiàn)機(jī)器發(fā)燙，這時(shí)就要考慮是不是后面堵塞導(dǎo)致空氣進(jìn)不去，導(dǎo)致機(jī)器總需要輸出動力特別大，可能對機(jī)器也有一定損害。所以大家隔一段時(shí)間最好檢查一下過濾裝置，做好機(jī)器的保護(hù)，做好院感的防控。