2016年羅馬委員會(huì)在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中正式提出了腦腸互動(dòng)障礙（Disorders of Gut-Brain Interaction）的概念，認(rèn)為FGIDs為腦-腸相互作用疾病。它是一組根據(jù)以下任何相關(guān)胃腸道癥狀組合進(jìn)行分類的疾?。哼\(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道微生物種群改變，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system, CNS）功能改變。

食管、胃和十二指腸、腸道、肛門均可受到上述機(jī)制的影響，這為FGIDs的癥狀重疊提供了理論依據(jù)。因此，臨床上應(yīng)該將具有癥狀重疊的FGIDs視為一個(gè)整體來對(duì)待。

FGIDs癥狀重疊的流行病學(xué)調(diào)查

1. 美加英三國(guó)橫斷面研究

2018年Imran Aziz等人發(fā)表了基于網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的橫斷面研究，使用最新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查三大英語(yǔ)為母語(yǔ)的國(guó)家（美國(guó)、加拿大、英國(guó)）中FGIDs癥狀重疊情況。三個(gè)國(guó)家各納入了2100名具有相似流行病學(xué)特征的參與者，實(shí)際共5931名完成調(diào)查，包括2083名羅馬Ⅳ診斷的FGIDs（Rome IV-diagnosed FGIDs），3421名健康者（non-GI，healthy）及427名原發(fā)的胃腸道疾?。╫rganic GI disease）。

研究結(jié)果提示，基于羅馬Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最常被診斷的FGIDs是腸道疾?。╪=1665，28.1%），往后依次為胃十二指腸疾?。╪=627，10.6%），肛門疾?。╪=440，7.4%），食管疾?。╪=414，7%）以及膽囊疾病（n=10，0.2%）。平均來看，2083例FGIDs患者平均有1.5種FGIDs的診斷，其中36%（742名）的人群有二種及以上器官的FGIDs，即癥狀重疊。

注：左圖為FGIDs人群中累及器官數(shù)量統(tǒng)計(jì)；右圖為2083名FGIDs患者具體疾病的分布與重疊情況

（圖片引自：Aziz I , Palsson O S , ToRnblom H , et al. The American Journal of Gastroenterology, 2017.）

研究還發(fā)現(xiàn)，腸道疾病最容易與食管、胃、十二指腸、肛門疾病發(fā)生重疊。更值得關(guān)注的是，癥狀重疊的FGIDs甚至比具有原發(fā)胃腸道疾病的患者表現(xiàn)出更多的軀體癥狀，更差的生活質(zhì)量評(píng)分。

最后文章給出結(jié)論，在美加英三國(guó)的大規(guī)模人群調(diào)查中，有近1/3的患者存在符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的FGIDs，其中又有近1/3患者存在癥狀重疊，這類患者的健康損害更為嚴(yán)重。

2. 美國(guó)的橫斷面調(diào)查研究

2015年美國(guó)發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于癥狀重疊FGIDs患者癥狀壓力及就醫(yī)行為的橫斷面調(diào)查研究，研究納入了符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的功能性消化不良（FD），腸易激綜合征便秘型（IBS-C），慢性特發(fā)性便秘（CIC）以及胃食管反流?。℅ERD）的患者。共有2641名調(diào)查者納入統(tǒng)計(jì)，1592（60.3%）例為單一診斷，832例（31.5%）重疊兩種診斷，217例（8.2%）重疊三種診斷。其中，57.3%為FD，54.6%為GERD，82.6%的IBS-C以及62.5%的CIC患者存在癥狀重疊。同時(shí)，研究還提出，具有癥狀重疊的FGIDs患者具有以下“三高”特征：

（1）癥狀發(fā)生頻率高：

下圖總結(jié)了一系列癥狀在一年中的發(fā)生天數(shù)，綠色漸變到紅色提示了癥狀發(fā)生頻率從低到高。圖中可見，重疊越多的診斷，其癥狀發(fā)生頻率越高。

（2）癥狀嚴(yán)重程度重：

下圖總結(jié)了單一、二重或三重診斷的患者在癥狀嚴(yán)重程度方面的情況，可以看出，重疊的診斷越多，其癥狀嚴(yán)重程度越高。

（3）就醫(yī)頻率高：

下圖總結(jié)了不同患者因不適癥狀就醫(yī)的頻率，圖中可見，重疊越多的診斷，其就醫(yī)頻率越高。

注：該部分內(nèi)三張圖片均引自Vakil N , Stelwagon M , Shea E P , et al. United European Gastroenterology Journal, 2016, 4(3):413-422.

癥狀重疊FGIDs常見的重疊類型

1. 2017年韓國(guó)研究

——便秘患者更易重疊FD和（或）GERD

2017年韓國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)多中心關(guān)于便秘患者重疊其他功能性胃腸病的研究，共有759名受試者，采用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出FC及IBS-C患者，比例分別為59.4%及40.6%。結(jié)果提示，17.9%的便秘患者重疊GERD，10.5%的便秘患者重疊FD，6.7%的便秘重疊了GERD和FD。由此看來，便秘患者更容易重疊FD及GERD。

注：Ⅰ組為無重疊；Ⅱ組為與GERD重疊；Ⅲ組為與FD重疊；Ⅳ組為既重疊GERD又重疊FD

（圖片引自：Sik P K , Ryong J S , Eun L B , et al. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 2017, 23(4):569-577.）

2. 2015年美國(guó)研究

——FD更容易與GERD及特發(fā)性便秘重疊

前面提及的2015年美國(guó)關(guān)于癥狀重疊FGIDs患者癥狀壓力及就醫(yī)行為的橫斷面調(diào)查研究表明，約有16%的人群發(fā)生FD合并GERD，7%的人群發(fā)生FD合并CIC，由此可見，F(xiàn)D更易與GERD、CIC發(fā)生重疊。

圖片引自：Vakil N , Stelwagon M , Shea E P , et al. United European Gastroenterology Journal, 2016, 4(3):413-422.

3. 2015年丹麥研究

——GERD-FD-IBS三重疊發(fā)病率遠(yuǎn)超想象,

——GERD患者IBS比例高

2015年丹麥進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)抽樣調(diào)查研究，共納入100000名隨機(jī)選擇的年齡超過20歲的丹麥人群，最終實(shí)際有49706名調(diào)查者納入統(tǒng)計(jì)。該研究利用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出FD及IBS患者，用蒙特利爾標(biāo)準(zhǔn)篩選出GERD患者。結(jié)果提示：GERD、FD和IBS的發(fā)病率分別為11.2%、7.7%以及10.5%，在這些人群中，同時(shí)有兩種或兩種以上重疊癥狀的人群占6.5%。癥狀重疊疾病的發(fā)生病例數(shù)統(tǒng)計(jì)為：881例GERD-FD，790例GERD-IBS，610例FD-IBS，770例GERD-FD-IBS。研究最后指出，GERD-FD-IBS三者相互重疊合并的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于研究前的預(yù)測(cè)。

圖片引自：Rasmussen S , Jensen T H , Henriksen S L , et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2015, 50(2):8.

癥狀重疊的診治策略

1. 抓住最重要的癥狀，

理解癥狀重疊的病理生理學(xué)機(jī)制

一般存在癥狀重疊的FGIDs患者會(huì)存在諸多主訴，臨床醫(yī)生需要從中找到最突出的、最困擾患者的癥狀，進(jìn)行優(yōu)先重點(diǎn)處理。前面的文獻(xiàn)回顧可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D、IBS-C與GERD是最為常見的發(fā)生重疊癥狀的疾病類型。文獻(xiàn)提示：FD合并IBS-C時(shí)，主要因內(nèi)臟高敏感、社會(huì)心理障礙導(dǎo)致打嗝和便秘；FD合并GERD時(shí)，主要因酸反流和社會(huì)心理障礙導(dǎo)致燒心和餐后疼痛；IBC-C合并GERD時(shí)，主要因環(huán)境因素導(dǎo)致反流和腹痛；而當(dāng)三者合并時(shí)，主要因胃腸道動(dòng)力障礙、基因、飲食而導(dǎo)致餐后疼痛。

圖片引自：Yarandi S S , Christie J . Gastroenterology Research and Practice,2013,(2013-5-16), 2013, 2013(2):351086.

2. 合理搭配藥物

（1）胃腸道動(dòng)力障礙是治療核心

基于上述理論，胃腸道動(dòng)力障礙成為了FD、IBS-C與GERD發(fā)生重疊的核心病理生理學(xué)事件，因此促動(dòng)力藥物的使用成為治療的核心，目前臨床一線推薦的藥物主要為5-HT4受體激動(dòng)劑，包括莫沙必利、伊托必利。最新上市的西尼必利是既能激動(dòng)5-HT4受體又能拮抗多巴胺D2受體的雙靶點(diǎn)藥物。

（2）重視其他藥物的輔助作用

FD合并IBS-C時(shí)，輔助以改善胃腸道高敏感藥物，如匹維溴銨，一方面可以降低內(nèi)臟高敏感，另一方面高度選擇性阻斷腸道的鈣離子通道，緩解平滑肌痙攣，而不影響心血管系統(tǒng)。目前最新的奧替溴銨兼具匹維溴銨的作用，還有抗膽堿能作用，為IBS患者的腹痛提供三重全面保護(hù)。

FD合并GERD時(shí)，抑酸治療依然是重中之中，適當(dāng)應(yīng)用PPI制劑，但應(yīng)適當(dāng)控制療程，約4~8周，不建議長(zhǎng)期服用。

IBC-C合并GERD時(shí)，需要雙管齊下，改善胃腸道高敏感同時(shí)進(jìn)行抑酸治療。

（3）重視心理治療

與此同時(shí)，要重視伴有明顯精神心理障礙的患者，可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或5-HT4再攝取抑制劑（SSRI）；除藥物治療外，行為治療、認(rèn)知治療及心理干預(yù)等可能對(duì)這類患者也有益。精神心理治療不但可以緩解癥狀，還可提高患者的生活質(zhì)量。

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