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關(guān)鍵詞：頊志敏 心血管疾病 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑專家共識 《英國高血壓指南》ACEI ARB 交感腎上腺系統(tǒng)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 編者按：在5月29日召開的心血管病學(xué)術(shù)研討會上，阜外心血管病醫(yī)院頊志敏教授做了題為《β受體阻滯劑藥物合理應(yīng)用的新視點(diǎn)》的講座，頊教授熱情洋溢的發(fā)言博得了與會代表的一致認(rèn)同，特別是對于β受體阻滯劑如何合理應(yīng)用的闡述更是引起一致共鳴。會議期間，心血管網(wǎng)記者特就β受體阻滯劑相關(guān)問題特別是專家共識方面對頊志敏教授進(jìn)行了專訪，再次向頊志敏教授表示感謝。3 心血管網(wǎng)：頊教授您好，感謝您接受我們的采訪，您作為心血管疾病方面的專家，一直致力于臨床的規(guī)范化診療，我們也知道“β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識”推出后，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，您認(rèn)為目前臨床醫(yī)生在使用β受體阻滯劑治療中存在著哪些問題？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 頊志敏教授：我們討論的這個話題非常好，因?yàn)棣率荏w阻滯劑是中國及至世界臨床醫(yī)生使用頻率比較高的藥物之一，也是臨床醫(yī)生困惑比較多的藥物之一。3 β受體阻滯劑專家共識推出以后，至少對醫(yī)生臨床治療是個參考和指導(dǎo)作用，例如有的醫(yī)生更傾向于用阿替絡(luò)爾，在最新的研究試驗(yàn)還沒有結(jié)束，知識未更新的情況下，共識的推出可指導(dǎo)、影響他們對治療用藥的決策。 β受體阻滯劑是個體化最強(qiáng)的一類藥物。一方面，對不同疾病、不同個體用藥方法和效果是不一樣的，以及安全性也不一樣；另一方面，不同的藥物也有很大的差異性，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，顯示出這種差異性尤為突出。所以我們在臨床上要注意同類藥物中的不同藥物之間的差異，揚(yáng)長避短。
英國新修訂的高血壓指南將β受體阻滯劑從一線藥物變?yōu)槎€藥物，使β受體阻滯劑用于一線治療受到挑戰(zhàn)，引起了醫(yī)學(xué)界的爭議和討論，我認(rèn)為我們不能看到國外有學(xué)術(shù)爭議、分歧，就盲目跟風(fēng)，畢竟《英國高血壓指南》僅僅限于一個英國高血壓協(xié)會，它的影響力、權(quán)威性要由全世界各個協(xié)會、各個國家共同來考證。另一方面，從某些角度上是有一定的臨床參考價(jià)值的，而且隨著時(shí)間的推移，更多的臨床研究結(jié)果的不斷揭曉，人們會越來越清楚，在臨床應(yīng)用中掌握越來越合理的選擇性。所以我們呼吁臨床治療中一定要遵循循證醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)生在使用β受體阻滯劑治療中要緊靠堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)，選中合適的品種和劑量，正確使用各種藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心血管網(wǎng)：“β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識”自推出以來，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，網(wǎng)上會員評論說，共識很客觀地評價(jià)了β受體阻滯劑的作用和地位，很有指導(dǎo)意義。您能否談一下β受體阻滯劑在臨床治療中的作用、地位以及未來的發(fā)展趨勢？ 頊志敏教授：從國內(nèi)外的局勢看，現(xiàn)在已經(jīng)到了循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，近二、三十年心血管疾病大規(guī)模試驗(yàn)都證實(shí)β受體阻滯劑是冠心病二級預(yù)防最好的藥物之一。所以就冠心病而言，只要沒有禁忌證，都應(yīng)該應(yīng)用β受體阻滯劑進(jìn)行規(guī)范治療。另外，β受體阻滯劑對于高血壓治療也有很好的作用，曾經(jīng)作為高血壓一線藥物和利尿劑共同應(yīng)用于高血壓的第一階梯治療。 近幾年ACEI、ARB相繼問世以后，在高血壓治療方面，藥物之間有了更多的比較?？陀^評價(jià)，ACEI、ARB在某些方面療效可能比β受體阻滯劑要好，但后來的一些臨床試驗(yàn)使人們對β受體阻滯劑有了重新認(rèn)識，在高血壓的治療上β受體阻滯劑的地位也是十分牢固的：能改善預(yù)后，延長壽命，是高血壓治療史上的里程碑。另外，β受體阻滯劑對心律失常的治療效果也比較好。截止目前，β受體阻滯劑治療律失常能明顯改善預(yù)后，減少惡性心律失常如室速、室顫，降低猝死率?？梢哉f，β受體阻滯劑對心血管疾病治療起到了全覆蓋作用，是重大心血管疾病的主打療法。 我認(rèn)為β受體阻滯劑未來的發(fā)展趨勢很好。人體有兩個大的調(diào)控系統(tǒng)，一個是交感腎上腺系統(tǒng)，另一個是腎素--血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)。這兩大系統(tǒng)在人的正常生理過程當(dāng)中起很大的調(diào)控作用，但是在病理狀態(tài)下，這兩大系統(tǒng)的激活往往是過度激活，產(chǎn)生一系列的惡性事件，如冠心病、心律失常、心衰、心絞痛、心肌缺血等。目前來看，β受體阻滯劑是最有前景的藥物之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也是最多的，所不同的是怎樣進(jìn)行個體化用藥。所以用β受體阻滯劑進(jìn)行平衡抑制療法仍是日后心血管治療的主線，β受體阻滯劑前景無限廣闊。 心血管網(wǎng)：您認(rèn)為目前常用的β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛）分別適合哪些人群的治療？ 阿替洛爾與以上藥物相比，有哪些不同? 頊志敏教授：β受體阻滯劑分為三代。第一代是β1、、β2受體阻滯劑，是非選擇性的，例如普萘絡(luò)爾，使用了很多年，后來發(fā)現(xiàn)普萘絡(luò)爾藥效分散化，對β1受體作用強(qiáng)度不行，同時(shí)β2受體阻滯會造成氣道痙攣、周圍動脈血管痙攣，干擾糖代謝、脂代謝等等，所以第一代藥物用了多年以后，就被第二代藥物取代了；第二代是高選擇性的β1受體阻滯劑，包括緩釋或速釋的美托洛爾，還有比索絡(luò)爾，比索絡(luò)爾選擇性比阿替絡(luò)爾高60倍，另外這些β受體阻滯劑半衰期也不一樣，美托洛爾半衰期是6-8小時(shí)，阿替絡(luò)爾半衰期是10-12小時(shí)，比索絡(luò)爾半衰期是12-16小時(shí)；第三代是α1和β受體阻滯劑，如卡維地絡(luò)，卡維地洛擴(kuò)血管作用強(qiáng)，降血壓作用更強(qiáng)，對β1、β2和α1都有阻滯作用。 對于阿替絡(luò)爾，早期國內(nèi)外作了大量的研究工作，它的歷史地位是不容質(zhì)疑的，所不同的是新藥不斷問世，有很多藥物的作用效果比阿替絡(luò)爾更好些，所以有人建議阿替絡(luò)爾可以退居二線了。
我認(rèn)為不能一概而論，首先不同藥物作用機(jī)理不同，阿替絡(luò)爾是水溶性的，美托絡(luò)爾等是脂溶性的。另外，阿替絡(luò)爾對于冠心病、心肌缺血和心律失常的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不如美托絡(luò)爾、比索絡(luò)爾及卡維地洛，這些藥物都有很多大規(guī)模試驗(yàn)，結(jié)果都是令人鼓舞的。阿替絡(luò)爾早期用于高血壓，后期才用于冠心病、心絞痛的治療，當(dāng)然阿替絡(luò)爾單獨(dú)降血壓的證據(jù)要多于美托絡(luò)爾，這與產(chǎn)生的遲早有關(guān)系。另外美托絡(luò)爾有緩釋制劑，做了很多心衰試驗(yàn)，證明其能減少心血管事件1/3左右，所以從減少心血管事件的角度考慮，還是用美托絡(luò)爾較好，因?yàn)槊劳薪j(luò)爾是脂溶性的，分散性好、穩(wěn)定性好，用于綜合治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也比較多，所以經(jīng)濟(jì)條件比較好的患者建議應(yīng)用脂溶性強(qiáng)的β受體阻滯劑如美托絡(luò)爾，當(dāng)然對于廣大落后地區(qū)和西部山區(qū)來說，因?yàn)榘⑻娼j(luò)爾比較便宜，所以應(yīng)用阿替絡(luò)爾也并非不可以。值得強(qiáng)調(diào)的是，現(xiàn)在歐洲和美國以及中國的心衰指南也提到了這一點(diǎn)，慢性心衰治療僅推薦比索絡(luò)爾、卡維地洛及緩釋美托絡(luò)爾。因此，β受體阻滯劑的合理應(yīng)用，要從循證醫(yī)學(xué)考慮，體現(xiàn)個體化原則，要“辨證施治”，不能千篇一律。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心血管網(wǎng)：專家共識是國際醫(yī)學(xué)界通行做法，在國外已經(jīng)比較成熟。而中國才剛剛起步。您認(rèn)為中國專家共識模式和國外相比還存在什么差異和不足之處？我們今后應(yīng)該如何改進(jìn)？應(yīng)該如何向臨床基層醫(yī)生進(jìn)行推廣，使專家共識真正得到臨床應(yīng)用？ 頊志敏教授：現(xiàn)在的循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，每隔幾年就更新一次指南，高血壓、冠心病、心律失常等方面的指南比較多，大規(guī)模試驗(yàn)不斷揭曉，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新，重復(fù)性好的試驗(yàn)積累到一定程度就有更新指南的必要，有時(shí)四、五年更新一次，有時(shí)會更長時(shí)間。 當(dāng)然，在新指南未出臺之前，用專家共識這種方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐也是很好的嘗試，因?yàn)橹袊男难芗膊』颊咻^多，而指南和臨床實(shí)踐之間有缺口，所以其中還得有一定橋梁，我認(rèn)為中國心血管疾病專家共識正好彌補(bǔ)了這個缺口和不足，起了很重要的作用。所以我們希望各種協(xié)會、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師學(xué)會，還有各種心血管媒體包括心血管網(wǎng)，以及有識公司，都應(yīng)該經(jīng)常組織一些類似的學(xué)術(shù)會議，將國外最新的科技成果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，介紹給我們廣大的醫(yī)生，與國際接軌。另一方面我們要及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些中國的臨床實(shí)踐中遇到的問題，形成專家共識，這樣我們才能更好的堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的正確方向，同時(shí)保證合理用藥，個性化用藥，科學(xué)決策，以使臨床治療體現(xiàn)最好的水平。 |
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