臨床病例特征，包括腫瘤大小、組織學(xué)分級和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)可以預(yù)測乳腺癌術(shù)后的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險，但這些因素并不能預(yù)測患者從輔助化療中帶來的獲益。在HR+/HER2-早期乳腺癌中，21基因檢測可以提供獨(dú)立于臨床病理特征的預(yù)后信息。TAILORx研究顯示，對于RS評分為11~25分的HR+/HER2-，單純內(nèi)分泌治療的療效并不劣于化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。探索性分析顯示，年齡50歲或以下，RS評分16~25分的患者，化療能帶來一定的獲益。這一研究同時顯示，對于RS評分0~15分的患者，無論其年齡，接受單純內(nèi)分泌治療的9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率較低，僅為3%。本研究報道TAILORx試驗二次分析的結(jié)果，即整合腫瘤大小、組織學(xué)分級和RS評分來預(yù)測患者的化療獲益。研究同時分析了RS評分16~25分，年齡50歲或以下的患者，接受化療的絕對獲益。

TAILORx研究是一項前瞻性的臨床研究，入組患者同樣根據(jù)RS評分隨機(jī)分配治療選擇。療效終點(diǎn)包括無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)生存（指從入組到出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或因為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)死亡的時間）和無浸潤性疾病生存（指從入組到出現(xiàn)第一次復(fù)發(fā)事件、除非黑色素瘤皮膚癌以外的第二原發(fā)癌或未出現(xiàn)復(fù)發(fā)前死亡的時間）。既定的二次分析的目的旨在評估Adjuvant！算法，即增加關(guān)于預(yù)測預(yù)后和復(fù)發(fā)相關(guān)的指標(biāo)能否預(yù)測化療的獲益。

納入研究意向性人群（ITT人群）分析的9719例女性患者中，9427例（97.0%）患者的腫瘤大小和組織學(xué)分級可知，其中6615例（70.2%）屬于臨床低風(fēng)險，2812例（29.8%）為臨床高風(fēng)險，這兩類患者在不同年齡分組（≤50歲 vs >50歲）患者中的分布相似。在臨床低風(fēng)險和高風(fēng)險的患者中，分別有589例（8.9%）和770例（27.4%）患者RS評分高（26-100）。在入組時為絕經(jīng)前，且RS評分11或以上的患者，78%的患者接受他莫昔芬和卵巢功能抑制，13%的聯(lián)合接受AI治療。

根據(jù)臨床風(fēng)險分類進(jìn)行的預(yù)后分析顯示見圖1。臨床風(fēng)險分類可以給單純接受內(nèi)分泌治療，RS評分為11-25分的患者提供預(yù)后信息，HR 2.73（95%CI：1.93~3.87）；同時也可以給RS評分中等（HR 2.41；95%CI：1.66~3.48）或高（HR 3.17；95%CI：1.94~5.19），接受化療和內(nèi)分泌治療的患者提供預(yù)后信息。

在RS評分中等患者中，整合了臨床風(fēng)險和RS評分分析顯示，臨床風(fēng)險水平（高風(fēng)險 vs 低風(fēng)險組的HR 2.42；P<0.001）和RS評分（RS評分每增加1分，HR 1.08；P<0.001）均可以預(yù)測遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，同時也可以預(yù)測無浸潤復(fù)發(fā)生存。進(jìn)一步根據(jù)患者的年齡進(jìn)行分層分析，觀察到相似的結(jié)果。

      圖1 總體人群和根據(jù)年齡分層的預(yù)后分析

6496例RS評分中等，隨機(jī)分配接受內(nèi)分泌或化療+內(nèi)分泌治療的患者，預(yù)估治療的HR值。在總體人群中，RS評分中等的患者，臨床風(fēng)險并不能預(yù)測化療獲益，進(jìn)一步根據(jù)年齡進(jìn)行分層分析，也未觀察到化療的預(yù)測價值。

研究者進(jìn)一步在4338例RS評分16~25分的患者中評估了年齡和絕經(jīng)狀態(tài)于化療獲益的關(guān)系。結(jié)果顯示，化療獲益在45歲絕經(jīng)前女性中最為顯著，隨著年齡減低或增加，以及絕經(jīng)，化療獲益減弱。

根據(jù)年齡分層分析9年的事件率總結(jié)見下表1，在6469例50歲以上，RS評分中等的女性中，無論是否接受化療，9年的平均遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率相似：臨床風(fēng)險低組（4.0±0.7% vs. 3.5±0.6%）；臨床風(fēng)險高組（8.3±1.5% vs. 9.3±1.9%）；無浸潤生存分析觀察到相似的結(jié)果。在2598例年齡50歲或以下，RS評分中等，如果患者屬于臨床低風(fēng)險組，接受或不接受化療的9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率相似（3.9±1.0% vs. 4.7±1.0%）；但在臨床高風(fēng)險組中，接受化療患者的9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率更低（6.1±1.8% vs. 12.3±2.4%）。

表1 根據(jù)是否使用化療分析患者的遠(yuǎn)處或局部復(fù)發(fā)率，第二原發(fā)癌或死亡以及9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率

既往的報道顯示，在50歲或以下的患者中，RS評分16-20分的患者，輔助化療可以使9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率的絕對值降低1.6±1.9%；RS評分21~25分的患者，輔助化療可以使9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率的絕對值降低6.4±4.9%。本研究中進(jìn)一步根據(jù)臨床風(fēng)險進(jìn)行分層，評估輔助化療的絕對獲益。在476例RS評分21~25分的患者中，臨床低風(fēng)險組（6.4±4.9%）和高風(fēng)險組（8.7±6.2%），輔助化療的絕對獲益相似。在886例RS評分21-25分的患者中，臨床高風(fēng)險組可以從輔助化療中獲益（6.5±4.9%），而低風(fēng)險組不能從輔助化療中獲益（-0.2±2.1%）。

在年齡50歲或以下的患者中，大多數(shù)為絕經(jīng)前接受單純他莫昔芬治療或序貫AI治療，RS評分低的患者，無論臨床風(fēng)險分組，9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率<5%。RS評分中等的患者，若為臨床低風(fēng)險患者，9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為4.7%±1.0%；若為臨床高風(fēng)險患者，單純接受內(nèi)分泌治療，9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率超過10%（12.3%±2.4%）。RS評分高的患者，接受內(nèi)分泌+化療，9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為15.2±3.3%。

21基因檢測在預(yù)測遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和化療獲益上，提供了重要的預(yù)后信息，根據(jù)腫瘤大小和組織學(xué)分級對環(huán)進(jìn)行臨床風(fēng)險分層可以進(jìn)一步補(bǔ)充患者的預(yù)后信息，但是不能預(yù)測化療獲益。在進(jìn)行治療選擇時，進(jìn)一步考慮臨床風(fēng)險，可以更精準(zhǔn)的篩選能夠從更有效的內(nèi)分泌治療方案中獲益的人群，而非單純的他莫昔芬治療。

責(zé)任編輯：Ervin