張大慶

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院

如何評價當(dāng)代醫(yī)學(xué)

著名小說家狄更斯在《雙?城記》的開篇里面講:“這是最好的時代, 也是最壞的時代。”這是他在1859年?寫的, 當(dāng)時是英國最好的時代, 是“日不落”帝國走向輝煌的時代。那個時候中國開始走下坡路, 而英國已經(jīng)完成了工業(yè)革命?！半p城”講的是倫敦和巴黎兩個城市, 代表的是資本主義走向輝煌的典范。即便在那個時候, 狄更斯依然看到了在輝煌之下的陰影, 社會經(jīng)濟繁榮, 但也面臨著很多問題。狄更斯的這句話也可以用來闡釋我們當(dāng)下的時代特征, 中國的醫(yī)學(xué)、中國的社會文化在走向輝煌的時候, 同樣也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。在任何一個時代都是如此。中國是一個具有悠久歷史的文明大國, 面對矛盾, 面對困難, 面對詰難, 面對當(dāng)下醫(yī)學(xué)的問題, 我們也應(yīng)該能夠坦然面對, 披荊斬棘, 奮勇向前。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)的悖論

作為一個文學(xué)家, 狄更斯的觀點是他的一種睿智, 是他對于事物本質(zhì)的把握。但對于醫(yī)學(xué)家或者醫(yī)生來說, 僅僅是抽象的概括, 大家肯定不太?認同, 因為人們認為醫(yī)學(xué)是科學(xué), 是要講證據(jù)的。下面的一些證據(jù)可以說明為什么醫(yī)學(xué)在取得了重大成就的同時, 也面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

第一, 期望壽命延長, 死亡率降低, 這是衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成就的一個最基本的指標(biāo)。但是當(dāng)我們獲得一個更長的期望壽命, 死亡率降低的時候, 也要付出巨大的代價, 這個代價就是病痛和傷殘的增加。我們理想狀態(tài)是健康長壽, 但實際上人口壽命的增加并不意味著人口健康狀況也隨之改善。相反, 我們可以看到更多的證據(jù)是當(dāng)人們越長壽時, 人們面對的疾病是越來越多, 人們的健康問題也越來越多, 人們要付出更多的代價?，F(xiàn)在有科學(xué)家希望通過基因編輯來使得人能夠活到120歲, 活到150歲?？墒谴蠹沂欠裣脒^, 當(dāng)活到120歲和活到150歲的時候, 人們將會面對什么樣的疾病問題?

第二, 當(dāng)人類越健康的時候, 人們越擔(dān)憂自己的健康。100年前, 人們對健康并不太關(guān)注, 民間有“不干不凈, 吃了沒病”的俗語, 而現(xiàn)在健康成為老百姓最關(guān)注的問題之一。人們擔(dān)憂呼吸的空氣是不是新鮮?擔(dān)憂飲水是不是潔凈?擔(dān)憂食品是不是安全?甚至擔(dān)憂我們自己的基因是不是存在著各類患病的風(fēng)險。例如, 現(xiàn)在健康體檢時, 就會有商業(yè)機構(gòu)推行個體全基因檢測?？墒? 如果檢測后, 發(fā)現(xiàn)存在某種疾病風(fēng)險基因, 那么被檢測者將如何面對這個問題?若得知結(jié)果后處于一種焦慮心態(tài), 反而陷入一種不健康的境地, 即以一種不健康的方式來追求健康。

第三, 當(dāng)人們歡呼醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷突破, 診療技術(shù)日臻完善的同時, 耐藥性問題和藥?物副作用的問題日漸突出, 不可忽視。

第四, 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和物理環(huán)境的變化, 一些疾病與這些變化是一種結(jié)構(gòu)性的聯(lián)系。例如城市化、工業(yè)化所造成的大氣污染, 致敏源增加, 由此引發(fā)哮喘發(fā)病率的顯著升高。社會經(jīng)濟發(fā)展改變了人們的行為和生活方式, 于是諸如糖尿病、心腦血管疾病等因為我們的生活與行為方式改變所導(dǎo)致的疾病增加。而這類疾病, 以前的發(fā)病率非常低, 現(xiàn)在已經(jīng)成為一種常見病、多發(fā)病。

最后一個現(xiàn)象是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越發(fā)達, 人們對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)興?趣越高。100年前, “五四”一代知識分子, 大多認為由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的引入, 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將逐漸被淘汰。當(dāng)時有人提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是“新醫(yī)學(xué)”, 而傳統(tǒng)中醫(yī)屬于“舊醫(yī)學(xué)”, 新舊更替是自然規(guī)律, 因此, “新醫(yī)學(xué)”必然會替代“舊醫(yī)學(xué)”。然而, 100年之后, 我們發(fā)現(xiàn), 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不僅未被淘汰, 而且引起了人們更大的興趣, 不僅在中國, 而且在西方, 自20世紀(jì)60年代之后, 各類傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)普遍受到民眾的歡迎, 出現(xiàn)了“補充醫(yī)學(xué)與替代醫(yī)學(xué)”的熱潮。其中一個最重要的原因是, 即便有最先進的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù), 最終也不能完全解決人類的病痛, 也不能解決人類最終所面臨的死亡問題。病痛與生死是生物學(xué)問題, 但最根本的是文化問題、信仰問題。很多病人患病以后, 他們大多都會去尋求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療, 弄清楚究竟是什么疾病, 其中一些病, 比如說許多惡性腫瘤, 并不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠完全治愈的。因此, 病人們就會轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療。當(dāng)然中醫(yī)也不一定都能夠解決問題, 于是, 病人們就可能會去找民間醫(yī)生, 去找那些聲稱能夠解決這樣一些疾病的所謂的世外高人, 去尋找“神醫(yī)”。這實際上就是文化價值觀的問題了。疾病的復(fù)雜性與生命價值觀留有非常廣闊的醫(yī)療空間, 在這個空間里, 不僅僅存在著各類疾病的診療問題, 更充滿了生命和死亡的信仰問題。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困境

平均期望壽命是衡量一?個地區(qū)、一個國家的基本健康狀況和醫(yī)療服務(wù)水平的指標(biāo), 是從全局和整體上看問題, 然而對于臨床醫(yī)務(wù)人員, 所面對的是一個具體的病人。所以我們在討論健康事業(yè)的成就時更多是從整體上看, 而病人在指責(zé)醫(yī)療領(lǐng)域的問題時, 卻是出于自身的感受, 兩者不是同一層次的問題。尤其是在評價醫(yī)改時, 提出看病貴, 看病難問題, 主要來自個體層面的感受, 而且, 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展, 人們對醫(yī)療保健需求水平的提高, 上述問題將總是存在的, 因為這是醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)所決定的。另一方面, 我們可以看到現(xiàn)在疾病模式轉(zhuǎn)變已很明顯地呈現(xiàn)出來, 但是人們的疾病觀念的轉(zhuǎn)變卻相對滯后。人類現(xiàn)在已經(jīng)從以傳染病為主的疾病模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐月?、退行性疾病為主的疾病模式。但是我們很多人還以一種治療急性疾病治療傳染病的理念去看待慢性病的治療, 都希望能夠藥到病除, 能夠一針見效, 實際上這是不可能的, 很多慢性疾病將會伴隨終身, 正如陸廣莘先生曾說的“我們更多的人是帶病延年”。還有就是我們的健康預(yù)期和實際健康的矛盾。生活水平的提高和社會經(jīng)濟的發(fā)展使得人們對于醫(yī)療服務(wù)的需求和滿足存在著差異, 尤其是互聯(lián)網(wǎng)和人工智能進入醫(yī)療領(lǐng)域以后, 這是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困境。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的新問題

在這樣的困境面前, 我們又面臨著很多新的問題, 在實踐層面上, 疾病問題越來越復(fù)雜, 這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的后果;其次是醫(yī)療保健更復(fù)雜, 這是現(xiàn)代社會發(fā)展的后果。在觀念層面, 生死觀的變化使得生命的價值需要重新審視;全球化、社會亞文化凸顯了文化之間的差異;健康變成了當(dāng)前最重要的社會問題。

醫(yī)學(xué)人文的興起

醫(yī)學(xué)人文是20世紀(jì)興起的以反思醫(yī)學(xué)目的、維護醫(yī)學(xué)尊嚴(yán)、堅守醫(yī)學(xué)良知為內(nèi)容的學(xué)術(shù)思潮和社會文化運動, 也是應(yīng)用人文社會科學(xué)的知識與方法對醫(yī)學(xué)的本質(zhì)與價值、衛(wèi)生保健的目的與意義、醫(yī)療保障的公平與公正等問題進行探究的實踐。醫(yī)學(xué)人文能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員對人性、對苦難、對生命的敏感性和洞悉力, 能確立醫(yī)學(xué)研究、臨床治療、預(yù)防保健以及衛(wèi)生政策制定過程中自主、尊重、寬容、公正的價值觀。

醫(yī)學(xué)人文的四個維度

醫(yī)學(xué)人文, 首先講的是醫(yī)學(xué)人文精神, 即人類的終極關(guān)懷與人性的提升, 如承認“醫(yī)學(xué)的限度”, 強調(diào)尊重人、敬畏生命, 再啟蒙;其次是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷, 強調(diào)的是對待他人的善行, 如醫(yī)學(xué)研究、臨床治療中的倫理價值, 良好的醫(yī)患?溝通能力;第三是醫(yī)學(xué)人文學(xué)科, 即研究與探詢醫(yī)學(xué)本質(zhì)與價值的人文學(xué)科, 如醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等;最后講的是醫(yī)學(xué)人文素質(zhì), 它是一種綜合素質(zhì), 即醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的學(xué)習(xí), 理解了醫(yī)學(xué)人文精神的內(nèi)涵, 具備了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的能力, 并在醫(yī)療衛(wèi)生工作中得以體現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)人文的使命

首先是闡明醫(yī)學(xué)理論與實踐的價值, 職業(yè)價值與意義追求, 不斷叩問職業(yè)愿景、職業(yè)價值、重建現(xiàn)時代的職業(yè)精神;其次是闡明醫(yī)學(xué)的人性特征, 即美德與職業(yè)關(guān)懷, 倡導(dǎo)“Cure+Care”的實踐模式;對人性、對生命的理解, 包括哲學(xué)的、歷史的、人類學(xué)的, 理解醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的主觀性及對他者主觀性的理解;反省、批判精神與尋求張力, 反思消費主義 (物質(zhì)主義) 、科學(xué)主義、技術(shù)主義、利己主義對于醫(yī)學(xué)目的與終極價值的消解、侵蝕與異化。

醫(yī)學(xué)人文的傳統(tǒng)

醫(yī)學(xué)人文有悠久的傳統(tǒng), 古代西方醫(yī)學(xué)著名醫(yī)學(xué)家希波克拉底認為, 醫(yī)生應(yīng)具備哲學(xué)家的品質(zhì), 無私、謙虛、高尚、冷靜的判斷、必要的知識以及不迷信。中國唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈指出, 欲為大醫(yī), 除醫(yī)學(xué)知識外, 還需涉獵五經(jīng)三史、諸子莊老。醫(yī)學(xué)高新技?術(shù)廣泛應(yīng)用和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體?制改革所引發(fā)的社會、倫理與?法律問題已為全社會所普遍關(guān)?注。在科學(xué)研究方面, 從國際?重大項目如人類基因組計劃、腦科學(xué)研究、艾滋病控制, 到新藥臨床研究和新技術(shù)臨床應(yīng)用都包含有人文社會科學(xué)的相關(guān)研究和課題, 以確?？茖W(xué)研究符合人類的共同利益, 避免濫用。

醫(yī)院的歷史演進及其制度化與社會化

在中世紀(jì)之后將近1000年的時間里, 醫(yī)院都是和宗教?密切關(guān)聯(lián)在一起的, 所提供的?主要是慈善和照顧?，F(xiàn)代醫(yī)院的興起與宗教式微、城市發(fā)展、民族國家的興起以及啟蒙思想的傳播密不可分。

醫(yī)院的制度化也是非常晚出現(xiàn)的事情, 也就近200年的時間, 19世紀(jì)才要求醫(yī)生要有行醫(yī)執(zhí)照, 要進行考試, 制訂了規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。與此同時, 醫(yī)療保障體系也逐漸建立起來, 由于個人面對疾病風(fēng)險的能力是有限的, 所以需要更多的人來共同分擔(dān)風(fēng)險, 這就是早期的社會保險體制的建立。19世紀(jì)之后, 勞工運動進一步推動了醫(yī)療保險的發(fā)展, 醫(yī)療保障制度逐漸地在歐洲各國建立起來, 城市公立醫(yī)院、慈善醫(yī)院等承擔(dān)起為普通民眾提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。

中國的醫(yī)院文化傳統(tǒng)及當(dāng)代醫(yī)院文化建設(shè)

中國有自己的醫(yī)院文化傳統(tǒng), 古代蘇州平江府就有醫(yī)院標(biāo)識。中國是在清末新政之后才開始引入現(xiàn)代醫(yī)院制度, 北京曾設(shè)內(nèi)城官醫(yī)院和外城官醫(yī)院。內(nèi)城官醫(yī)院地址在錢糧胡同, 1906年8月開診, 中西醫(yī)并重。1908年, 外城官醫(yī)院在梁家園正式開診。張菊人曾任北京外城官醫(yī)院醫(yī)官, 溫病大家, 解放后任北京中醫(yī)醫(yī)院副院長。但更多的是來自于西方傳教士建立的教會醫(yī)院。中國人最早建立的現(xiàn)代化醫(yī)院在哈爾濱、齊齊哈爾等幾個東北城市, 是由伍連德建立的。中國現(xiàn)代醫(yī)院文化建設(shè)可以分成三部分, 一是組織文化或機構(gòu)文化, 如制度保障和道德建設(shè)。二是病人安全文化。病人安全本身和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)聯(lián), 一些藥物和醫(yī)療器械的使用使得病人在接受治療的同時實則也面臨著另一種意義上的傷害。關(guān)注病人安全文化, 才能夠提升我們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量, 有利于病人、有利于社會。三是來自于病人的挑戰(zhàn), 現(xiàn)在獲取醫(yī)療信息的途徑非常多, 非?？旖? 病人會很便捷地獲得很多的醫(yī)療資訊, 病人決不是一張白紙。但是現(xiàn)在問題在于病人所獲得的資訊不是太少, 而是太多, 以至于難以判斷。醫(yī)療決策本身就是多樣和復(fù)雜的, 同樣一個疾病, 可能會有不同的診療方案, 如何在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下做出診斷判決, 其實變成了一個非常困難的事, 好在這個問題已經(jīng)得到了重視。

醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)院文化建設(shè)非常關(guān)鍵和重要, 我國正在實施“?2030健康中國”戰(zhàn)略規(guī)劃, 我們怎么樣使得醫(yī)學(xué)人文在“健康中國”的建設(shè)中發(fā)揮它的作用, 更好地為病人服務(wù), 更好地來促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展, 是值得我們考量的。