案例：56歲女性，乏力加重，全血細(xì)胞減少。WBC為2.2×10⁹/L（中性分葉核細(xì)胞32%，淋巴細(xì)胞40%，單核細(xì)胞12%，嗜酸性粒細(xì)胞2.5%，嗜堿性粒細(xì)胞1%，原始細(xì)胞10%，Hb 9.8gm/dl，和血小板114 x 10⁹/L。凝血功能正常。骨髓27%原始細(xì)胞，核質(zhì)比高，核仁明顯，胞質(zhì)偶見顆粒或空泡。FCM分析原始細(xì)胞顯示: CD34+，CD117dim，CD45dim，CD33+，CD13dim，HLA-DR- 。核型分析15和17號染色體長臂之間易位46，xx，t（15；17）（q15；q11.2）。FISH顯示雙色融合探針PML/RARA基因重排陰性。分離探針對RARA重排基因分析也陰性。PCR檢測PML/RARA融合轉(zhuǎn)錄物陰性。根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因結(jié)果，最后診斷AML伴t（15；17）。

患者接受阿糖胞苷和去甲氧基柔紅霉素，誘導(dǎo)治療14天，骨髓活檢結(jié)果未緩解白血病骨髓象，采用米托蒽醌和依托泊苷進(jìn)行再次誘導(dǎo)，仍未緩解。經(jīng)過第3個(gè)療程氟達(dá)拉濱和阿糖胞苷誘導(dǎo)化療，完全緩解。緩解后細(xì)胞遺傳學(xué)未檢測到異常。經(jīng)過1個(gè)周期大劑量阿糖胞苷鞏固治療，患者進(jìn)行低強(qiáng)度同種異體造血細(xì)胞移植（HCT）。HCT后14月，患者發(fā)現(xiàn)血小板減少和骨髓活檢結(jié)果復(fù)發(fā)。病人隨后用地西他濱治療2個(gè)周期，無效，HCT后20個(gè)月死亡。

本例血液和骨髓標(biāo)本中未見典型的APL形態(tài)學(xué)特征。盡管遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)t（15；17），F(xiàn)ISH和RT-PCR 檢測PML/RARA陰性。15號染色體長臂上一個(gè)斷裂點(diǎn)，位于q15區(qū)，而不是PML基因所在的q22區(qū)。17號染色體的斷裂點(diǎn)位于q11.2區(qū)域，位于RARA基因（17q21）中間位置。神經(jīng)纖維瘤病腫瘤抑制基因（NF-1）和stat-5b轉(zhuǎn)錄因子均位于17q11.2。NF-1基因與神經(jīng)纖維瘤和幼年型慢粒單等髓系疾病有關(guān)。stat-5b重排發(fā)生在APL 17衍生染色體變異體。兩個(gè)都與AML t（15；17）潛在相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道其他AML伴t（15；17）、無形態(tài)學(xué)與遺傳學(xué)異常（下表）。與APL相比，非APL伴t（15；17）AML患者預(yù)后較差。

急性早幼粒細(xì)胞白血?。?/span>APL）是一種具有特殊生物學(xué)和臨床特點(diǎn)的急性髓系白血病亞型。APL在FAB分型中為AML-M3；在2008版WHO分型中為APL伴t（15；17）（q22；q21）；pml-rara。典型形態(tài)學(xué)改變與臨床特征可區(qū)分APL與其他類型AML，即包括雙核和柴捆狀Auer小體的異常早幼粒細(xì)胞（“faggot細(xì)胞”），以及凝血障礙/嚴(yán)重出血等臨床特點(diǎn)。t（15；17）（q22；q21）APL細(xì)胞HLA-DR和CD34低表達(dá)或不表達(dá)，高表達(dá)CD33，CD13異質(zhì)性表達(dá)，CD117常表達(dá)，程度可較弱。APL的標(biāo)志是出現(xiàn)遺傳學(xué)15和17號染色體易位后形成PML/RARA融合基因。PML/RARA融合蛋白是APL關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞分化停滯在早幼粒期階段。

AML伴t（15；17）是另一類罕見情況，15和17染色體出現(xiàn)不同的斷裂位點(diǎn)并易位，未涉及PML和RARA基因重排。此類AML無APL典型形態(tài)、臨床特點(diǎn)或分子學(xué)異常?；仡?/span>分析了相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為此類型白血病宜診斷為“AML非特指型”而非APL。

臨床實(shí)踐中全反式維甲酸（ATRA）的應(yīng)用改變了APL的結(jié)局，從最致命到可治愈的一種AML亞型。尤其對低中危APL，最近已經(jīng)證明ATRA與三氧化二砷（ATO）聯(lián)合用藥療效很好，實(shí)際上免受化療。因此，對于高度APL懷疑患者，則應(yīng)立即應(yīng)用ATRA并持續(xù)至分子研究證實(shí)。本病因缺乏形態(tài)學(xué)和APL臨床特點(diǎn)，分子遺傳學(xué)研究顯示t（15；17），APL診斷的可能性低，患者未接受ATRA治療，采用標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療。由于伴t（15；17）AML非常罕見，尚未獲得分子學(xué)遺傳檢查結(jié)果時(shí)，對于t（15；17）AML疑似患者，可先嘗試ATRA治療。

伴15和17號染色體易位的AML是一個(gè)罕見類型，因此暫無預(yù)后和治療方案等方面的明確結(jié)論。根據(jù)本例與現(xiàn)有文獻(xiàn)資料表明，此類型預(yù)后差。這些信息將有助于患者和臨床醫(yī)生采取更加積極的治療方案，包括異基因HCT。鑒于APL和非APL治療選擇有顯著差異，本例和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)調(diào)了分子學(xué)檢查在APL初步檢查中的重要價(jià)值。我想這也是2018版WHO將異常早幼粒細(xì)胞白血病歸類為APL伴PML/RARA的原因之一吧。

---部分資料（表）