典型的急性心肌梗死（AMI）以持續(xù)性胸痛或心前區(qū)壓榨性疼痛為臨床首發(fā)癥狀，但并非所有患者均有典型表現(xiàn)。還有一類'沉默的殺手'，即無痛性心梗（SMI），顧名思義，其心梗發(fā)作時(shí)未出現(xiàn)上述典型癥狀，或癥狀未被識(shí)別。

關(guān)于心源性猝死（SCD）與SMI的關(guān)系，之前并沒有大型研究給出明確證據(jù)。近日在線發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·心臟病學(xué)子刊》（JAMA Cardiology）的一項(xiàng)新研究證實(shí)，SMI常見于SCD前，與心肌肥厚和體力活動(dòng)中發(fā)生SCD有關(guān)，2/3受試者猝死前的心電圖表現(xiàn)異常。

新研究：SCD患者常伴有SMI

　　5869例受試者來自芬蘭的一項(xiàng)隊(duì)列研究（圖1），在20多年的隨訪期間受試者發(fā)生SCD，其中4392例由冠心病導(dǎo)致。3122例沒有明確的冠心病病史，其臨床特征和尸檢結(jié)果見表1。其中1322例經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)SMI發(fā)作導(dǎo)致的瘢痕。

　　圖1. 研究人群。

　　表1. 沒有冠心病病史受試者的臨床特征和尸檢結(jié)果

從表1中我們總結(jié)出尸檢結(jié)果的幾個(gè)重要信息：（1）有SMI發(fā)作史者平均年齡較大（66.9歲 vs. 65.5歲）；（2）男性SMI發(fā)作史者比例更高（83.4% vs. 75.5%）；（3）有SMI發(fā)作史者心臟更重（483 g vs. 438 g）；（4）有SMI發(fā)作史者，其SCD更常發(fā)生于體力活動(dòng)時(shí)（18.2% vs. 12.4%）或戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)（20.0% vs. 14.9%）。

　　另外，尸檢發(fā)現(xiàn)有SMI發(fā)作史的受試者，其心電圖出現(xiàn)至少一次異常表現(xiàn)的比例明顯較高（66.8% vs. 55.4%，P=0.02），而心電圖異常表現(xiàn)可能提示心梗發(fā)作史。心電圖異常表現(xiàn)包括QRS間期≥110 ms、病理性Q波和T波倒置（表2）。

　　表2. 沒有冠心病病史受試者的心電圖異常表現(xiàn)

有學(xué)者認(rèn)為，這項(xiàng)新研究帶來了更多證據(jù)，確證了SMI較為常見且往往預(yù)后較差。畢竟，SCD的最常見病因是冠心病，而SMI本質(zhì)是心肌梗死，因此在SCD者的尸檢結(jié)果中發(fā)現(xiàn)如此高比例的SMI瘢痕也就不足為奇。

心電圖篩查SMI是否有臨床獲益？

那么問題來了，廣泛篩查心電圖，對(duì)于識(shí)別SMI、改善預(yù)后是否有利？研究者認(rèn)為，對(duì)于具有吸煙、高血壓、高血脂等心血管危險(xiǎn)因素的人群，即使沒有癥狀，了解自己可能發(fā)生SCD可敦促其遵醫(yī)囑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。心電圖價(jià)格便宜，普及性高，這部分人群篩查心電圖可以獲益，而且可在必要時(shí)轉(zhuǎn)至超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振檢查。

關(guān)于SMI，你了解多少？

1. 流行病學(xué)

SMI發(fā)生率占AMI的8.3%~34%，隨著患者年齡增大，發(fā)病率逐漸增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其在60歲以下患者中占8.3%，在60~70歲患者中約占30%，80歲以上者中可達(dá)80%。由此可見，SMI多發(fā)于老年人。

2. 發(fā)病機(jī)制

　　SMI發(fā)生機(jī)制可能與神經(jīng)病變、精神心理因素，以及免疫和炎癥系統(tǒng)的激活有關(guān)。心臟的感受器和傳入神經(jīng)在對(duì)心肌缺血的感知中起重要作用，刺激不足或者感受器功能失調(diào)，都可能影響沖動(dòng)的發(fā)生和疼痛的感知，而且傳入神經(jīng)的病理改變也可能阻礙沖動(dòng)的傳導(dǎo)。

　　SMI多發(fā)于60歲以上老年人群，可能與老年人自主神經(jīng)變性、痛覺閾值升高、敏感性和反應(yīng)性差等有關(guān)。老年人常有腦動(dòng)脈硬化，以致感覺遲鈍而對(duì)疼痛的反應(yīng)降低。糖尿病患者由于并發(fā)自主神經(jīng)纖維變性，尤其是交感神經(jīng)痛覺纖維的改變，使痛覺沖動(dòng)傳入受阻，痛覺閾值升高。

3. 危險(xiǎn)因素

　　既往研究表明，SMI在年齡大、女性、伴有糖尿病或高血壓及既往心衰史的患者中多見。此外，腦循環(huán)障礙、吸煙均是SMI的危險(xiǎn)因素。

4. 臨床表現(xiàn)

　?。?）疼痛：主要表現(xiàn)為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

　　（2）胃腸道癥狀：可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、呃逆、消化不良等，特別是下后壁梗死，疼痛發(fā)生在上腹部，易與消化道疾病混淆。呃逆常見于病情嚴(yán)重者，且較頑固。

　?。?）低血壓或休克：以休克為首發(fā)癥狀者常由于大面積AMI或乳頭肌、心室壁、室間隔穿孔等所致。患者感到虛弱、大汗、虛脫，或一過性意識(shí)喪失，由于心排血量過低引起腦缺血，極度嚴(yán)重者可發(fā)生猝死；程度較輕者，出冷汗、頭暈、收縮壓低于80 mmHg，少尿或無尿。

　?。?）心律失常：室性心律失常尤其是室性早搏多見，還可有房性心律失常和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，60歲以上患者多見。

　　（5）心力衰竭：主要表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、憋氣、陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部啰音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新發(fā)心衰。

　?。?）精神癥狀：AMI患者可出現(xiàn)暈厥、恐懼、緊張、躁狂、精神病、心臟神經(jīng)癥、極度疲勞等精神癥狀。這些癥狀在老年患者中更多見，多由于腦供血不足引起。

　?。?）外周血管栓塞：極少數(shù)的情況下醫(yī)生可能會(huì)考慮到心臟粘液瘤的診斷，但也可能是AMI的一個(gè)信號(hào)，患者可能突然出現(xiàn)下肢變冷、濕潤。出現(xiàn)肢端無脈是AMI的另一個(gè)線索。

　?。?）完全無癥狀：此類患者至始至終無任何癥狀，僅心電圖發(fā)現(xiàn)可疑心梗圖形，亦無心肌酶學(xué)改變，可通過心電向量圖證實(shí)，多見于灶性或陳舊性心梗。

5. 鑒別診斷

　　當(dāng)臨床中遇到40歲以上、既往有高血壓或糖尿病等病史，無明顯誘因突然發(fā)生心力衰竭、低血壓、休克、意識(shí)障礙、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮SMI的可能性，及早觀察動(dòng)態(tài)心電圖和心肌酶學(xué)改變，以便早期明確診斷。

6. 預(yù)后

　　由于AMI時(shí)癥狀不典型甚至無癥狀，使得患者未及時(shí)就診，或臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，沒有及時(shí)作心電圖及心肌酶學(xué)檢查，造成漏診或誤診。

從臨床預(yù)后看，SMI患者常較少服用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI及調(diào)脂藥物等，故預(yù)后較有胸痛者差，死亡率高。NRMI-2研究顯示，無胸痛的AMI患者住院病死率是有胸痛者的2倍多（23.3% vs. 9.3%），可能與早期應(yīng)用藥物治療更少有關(guān)。因此，識(shí)別SMI的高危人群，減少漏診和誤診，使其盡早得到有效的治療，是臨床上亟待解決的一項(xiàng)重要課題。

參考文獻(xiàn)

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