全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例

  基本情況

s  章某，男，81歲，退休人員。

s  主訴：右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限1周。

s  現(xiàn)病史：患者20余年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，曾于外院予消炎止痛、外用貼膏等對(duì)癥處理后疼痛有所緩解，但癥狀反復(fù)，逐漸加重。3月前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴右膝活動(dòng)受限，遂至外院就診，膝關(guān)節(jié)X線影像學(xué)檢查提示雙膝關(guān)節(jié)退行性變，右側(cè)為著。于2017年10月11日在腰硬麻下行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。術(shù)后右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)治療來(lái)我科，現(xiàn)擬“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”收入我科。

s  既往史：既往有高血壓病史。

s  臨床診斷： 1.右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后  2.雙膝骨性關(guān)節(jié)炎 3.高血壓病3級(jí) 很高危組。

入院評(píng)估

(1)   觀察關(guān)節(jié)局部、角度測(cè)量及步態(tài)評(píng)估：

1)     右側(cè)膝見(jiàn)手術(shù)傷口，敷料干潔，無(wú)紅腫滲液；右下肢腫脹，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部皮溫升高，壓痛（+），VAS評(píng)分3分。

2)     右膝關(guān)節(jié)屈曲AROM 33°，PROM 33°；伸展AROM -10°，PROM -5°。左膝屈曲AROM 80°，PROM 90°；伸展AROM 0°，PROM 0° 

3)     步態(tài)評(píng)估

患者可持單拐緩慢平地步行；右側(cè)支撐時(shí)間較左側(cè)減短；右側(cè)步長(zhǎng)較左側(cè)??；右膝屈曲角度不足；無(wú)法上下樓梯。

(2)   疼痛評(píng)估VAS

(3)   量表評(píng)估

膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS)

s 入院時(shí)：47分

(4)   影像學(xué)檢查

s  術(shù)前（10月9號(hào)）X線片顯示：1.雙膝關(guān)節(jié)退行性變，右側(cè)為著；雙側(cè)股四頭肌腱鈣化。2.雙下肢稍不等長(zhǎng)。

s  術(shù)后（10月16號(hào)）復(fù)查：右人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，關(guān)節(jié)假體在位，未見(jiàn)斷裂及移位，周?chē)浗M織腫脹；左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎。

(5)   其他輔助檢查

s  下肢靜脈彩超：下肢深靜脈血流通暢，未見(jiàn)血栓形成。

分析和目標(biāo)

右膝存在問(wèn)題：

1)     皮溫升高，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。根據(jù)評(píng)估分析原因：局部的血液循環(huán)不暢，水腫疼痛，同時(shí)導(dǎo)致局部組織粘連，活動(dòng)受限，影響步行及其他日常功能。

2)     股四頭肌肌力下降，影響后期的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及耐力。

3)     關(guān)節(jié)置換以及關(guān)節(jié)面軟骨損傷導(dǎo)致本體感覺(jué)缺失，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及步態(tài)異常。

左膝存在問(wèn)題：

1)     關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，活動(dòng)受限。

2)     股四頭肌、髖外展肌肌力下降，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度及行走步態(tài)。

治療目標(biāo)：

1)     減輕右膝局部水腫，控制局部炎癥；

2)     緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；

3)     增強(qiáng)雙下肢肌力，預(yù)防與治療肌萎縮；

4)     增加膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)，提高右下肢負(fù)重下的膝關(guān)節(jié)控制；

5)     改善異常的步態(tài)。

物理治療

右膝治療方案

根據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）公布的2016版“膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后管理指南”^[3]，表明有規(guī)律地鍛煉以重新獲得膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力、膝關(guān)節(jié)力量、逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，對(duì)于術(shù)后痊愈是很重要的。盡管在鍛煉初期，患者可能會(huì)感覺(jué)不適，但這些鍛煉活動(dòng)會(huì)加快其康復(fù)，而且會(huì)減少術(shù)后疼痛。建議患者每天進(jìn)行2-3次，不超過(guò)20-30分鐘的鍛煉以及在康復(fù)早期每天進(jìn)行2-3次，30分鐘的行走。

(1)   肌力訓(xùn)練

i.      股四頭肌肌力訓(xùn)練

在膝下放置毛巾卷?；颊哂昧ο聣?，繃緊大腿肌肉，將腿伸直并持續(xù)5-10秒，休息2秒鐘。5次/組，3-4組/天。若大腿稍感疲勞即止。

 ii.     直腿抬高訓(xùn)練

繃緊大腿肌肉，伸直腿并向上抬高5厘米以上，并保持5-10秒，然后緩慢放下。重復(fù)上述動(dòng)作，5次/組，3-4組/天。若大腿稍感疲勞即止。

也可以坐著做大腿抬升的動(dòng)作。完全繃緊大腿肌肉，使大腿在無(wú)任何支撐的情況下完全伸直，并重復(fù)此動(dòng)作。定時(shí)地做這些鍛煉，直至大腿力量完全恢復(fù)。

iii.     抗阻踝背屈運(yùn)動(dòng)

踝背屈力量練習(xí)，利用彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。每次踝背屈維持5-10秒，放松2秒，鍛煉進(jìn)行2-3分鐘，2-3次/小時(shí)。

iv.     抗阻踝跖屈運(yùn)動(dòng)

踝跖屈力量練習(xí)，利用彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。每次踝跖屈維持5-10秒，放松2秒，鍛煉進(jìn)行2-3分鐘，2-3次/小時(shí)。

v.     坐姿支撐狀態(tài)下伸膝運(yùn)動(dòng)

患者坐在床邊，患側(cè)腳綁上1-2磅的沙袋，隨著患者膝關(guān)節(jié)力量的恢復(fù)逐漸增加重量，在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行伸膝訓(xùn)練，堅(jiān)持5-10秒鐘，然后將腿收回。重復(fù)數(shù)次，直至腿部疲勞或患者可完全伸膝。

vi.     俯臥位屈膝抗阻運(yùn)動(dòng)

患者俯臥位，患側(cè)腳綁上1-2磅的沙袋，隨著患者膝關(guān)節(jié)力量的恢復(fù)逐漸增加重量，在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行屈膝訓(xùn)練，堅(jiān)持5-10秒鐘，然后將腿收回。重復(fù)數(shù)次，直至腿部疲勞或患者可完全屈膝。

(2)  物理因子治療

i.     右側(cè)下肢功能性電刺激

部位：右側(cè)股四頭肌、腘繩肌

參數(shù)：電流強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，20min，Qd

作用：促使肌肉收縮，預(yù)防術(shù)后肌萎縮，增強(qiáng)肌力。

ii.     中頻干擾電電刺激

部位：右膝關(guān)節(jié)

參數(shù)：電流強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，20min，Qd

作用：緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)軟組織的修復(fù)。

 iii.    冷療

部位：右膝關(guān)節(jié)周?chē)?/p>

參數(shù)：12℃，15min，Qid。冷療安排在關(guān)節(jié)松動(dòng)、牽伸、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之后進(jìn)行，每次間隔3小時(shí)以上

作用：控制炎癥，降低局部溫度，減輕腫脹。

左膝治療方案

(1)   關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練

部位：脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)、脛腓關(guān)節(jié)

操作：患者仰臥位，治療師在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松動(dòng)及牽伸。  

(2)   肌力訓(xùn)練

 i.     直腿抬高訓(xùn)練

方法同上?？嚲o大腿肌肉，伸直腿并向上抬高5厘米以上，并保持5-10秒，然后緩慢放下。重復(fù)上述動(dòng)作，5次/組，3-4組/天。若大腿稍感疲勞即止。

 ii.     股四頭肌肌力訓(xùn)練

方法同上。在膝下放置毛巾卷?；颊哂昧ο聣?，繃緊大腿肌肉，將腿伸直并持續(xù)5-10秒，休息2秒鐘。5次/組，3-4組/天。若大腿稍感疲勞即止。

(3)   物理因子治療

 i.      中頻干擾電電刺激

部位：左膝關(guān)節(jié)

參數(shù)：電流強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，20min，Qd

作用：緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)軟組織的修復(fù)。

全身性治療方案

1)    運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)訓(xùn)練

使用平衡軟墊進(jìn)行包括軀干左右、前后重心的轉(zhuǎn)移、睜閉眼練習(xí)；雙重任務(wù)下下肢靜態(tài)及動(dòng)態(tài)屈伸訓(xùn)練。治療師注意保護(hù)患者安全。

2)    步行

患者使用單拐行走，指導(dǎo)患者先腳后跟著地然后平放足部，最后腳趾離地。不可以跛行或向健側(cè)肢傾斜。同時(shí)強(qiáng)調(diào)屈髖屈膝踝背屈，尤其是屈膝角度的控制，相互協(xié)調(diào)。

出院評(píng)估

(1)  觀察關(guān)節(jié)局部、角度測(cè)量及步態(tài)評(píng)估

1)     右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)水腫有所緩解，但仍存在。

2)     右膝關(guān)節(jié)屈曲AROM 70°，PROM 72°；伸展AROM -5°，PROM -5°。左膝屈曲AROM 80°，PROM 90°；伸展AROM 0°，PROM 0° 

3)     步態(tài)：雙側(cè)下肢支撐相時(shí)間無(wú)明顯差異，步長(zhǎng)左右兩側(cè)較一致。行走處于支撐相時(shí)下肢不穩(wěn)同時(shí)重心向該側(cè)傾斜；右膝屈曲角度稍不足。

(2)  疼痛評(píng)估VAS

(3)  量表評(píng)估

膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS)

s  治療前：47分

s  治療后：76分

家庭指導(dǎo)^[3]

1)    飲食

注意平衡飲食，尤其是蛋白質(zhì)及鐵的補(bǔ)充，有利于傷口的愈合以及肌力的恢復(fù)。

2)    日常活動(dòng)鍛煉

s  循序漸進(jìn)地進(jìn)行步行訓(xùn)練：一開(kāi)始先在家中進(jìn)行，隨后可到室外步行。

s  避免高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，例如奔跑、彈跳、打籃球等；可進(jìn)行一些低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，例如步行、游泳、騎自行車(chē)等。

s  每天規(guī)律進(jìn)行直腿抬高、踝泵訓(xùn)練等肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，當(dāng)出現(xiàn)疼痛或過(guò)度疲勞時(shí)停止。

3)    預(yù)防跌倒損傷

4)    關(guān)節(jié)保暖

參考資料：

[1] 骨科術(shù)后康復(fù)指南/(美)Cioppa-Mosca,J等編著；陸蕓等譯.一天津:天津科技翻譯出版公司,2009.10

[2] Treatment ofosteoarthritis of the knee evidence-based guideline 2nd edition.Adopted by theAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors.May 18, 2013

[3] McGrory, B.J.,et al., Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee: Evidence-based Guideline. Journal of the AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons, 2016. 24(8): p. e87-e93