SOAP書寫規(guī)范

rehab360 2016-11-01

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SOAP

書寫規(guī)范

在上一篇文章中，我們介紹了SOAP的基本概要。那么，對(duì)于一名合格的物理治療師來說，我們應(yīng)該怎樣書寫一份合乎規(guī)范的SOAP呢？本期，筆者將通過舉例的方式明確一份標(biāo)準(zhǔn)SOAP的書寫規(guī)范。

主觀資料部分

例1：患者C/O（主訴）：站立時(shí)右踝關(guān)節(jié)疼痛，獨(dú)居，患者的目標(biāo)是1個(gè)月后能夠打籃球，否認(rèn)之前用過腋杖，否認(rèn)有其它疼痛或頭暈癥狀，家門前有3個(gè)臺(tái)階無扶手，曾經(jīng)在家里跌倒過。他過去每周打3次籃球

例2：C/O：站立時(shí)右踝關(guān)節(jié)疼痛。

現(xiàn)病史：表示曾經(jīng)在家里跌倒過，感覺右踝關(guān)節(jié)有‘砰砰’聲，否認(rèn)有其它疼痛或頭暈癥狀，否認(rèn)之前用過腋杖。

居家情況：獨(dú)居。家門前有3個(gè)臺(tái)階，無扶手。

生活方式：過去每周打3次籃球。

患者目標(biāo)：1個(gè)月后能夠打籃球。

例1和例2都是主觀資料部分常出現(xiàn)的書寫方式。例1中，這份資料缺少必要的組織和整理，顯得十分混亂。同時(shí)，例1中也沒有必要的動(dòng)詞來說明哪些情況是患者直接提供的。此外，在例1中，缺少必要的直接引語來說明患者的損傷程度。

除了SOAP介紹中提到的要點(diǎn)之外，有時(shí)我們也會(huì)從家屬或照顧者口中獲得信息。在這種情況下，不但要記錄信息的提供者，同時(shí)也要說明患者不能提供信息的原因。

經(jīng)過整理及修改，我們可以在例2中看到這些要點(diǎn)。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，疼痛屬于主觀資料部分，且受到多種因素影響，因此治療師有必要從多方面對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。

客觀資料部分

A：UEs肌力全部為5/5級(jí)。UEs關(guān)節(jié)活動(dòng)度全部正常。觸摸右側(cè)腳趾溫暖，并且著色正常。左下肢AROM全部正常。由于長(zhǎng)腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予檢查。左下肢肌力全部為5/5級(jí)。去重力下，能夠獨(dú)立控制右下肢。

B：UEs&LLE：肌力及AROM全部正常。RLE：由于長(zhǎng)腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予檢查；觸摸腳趾溫暖，并且著色正常；去重力下可獨(dú)立控制。

與主觀資料一樣，客觀資料也需要進(jìn)行組織和整理。一般來說，最佳的方式是按照一定的類目或標(biāo)題分類，用表格的方式呈現(xiàn)?？捎貌煌暾木渥用枋?，但信息一定要清楚。

客觀資料記錄中的常見錯(cuò)誤有：①未注明受影響的解剖結(jié)構(gòu)；②未注明客觀資料的可測(cè)量性；③未注明測(cè)量或觀察的種類。

例A經(jīng)過修改之后變?yōu)槔鼴，可以看到經(jīng)過整理，例B的格式及書寫讓人更容易理解。接下來，筆者再舉個(gè)例子說明如何對(duì)患者的客觀資料進(jìn)行整理，即通過表格的方式進(jìn)行整理。

評(píng)估與分析

1.診斷：

SOAP中的診斷必須為功能診斷，必須包含損傷及功能限制兩個(gè)部分。此外，還應(yīng)該包含一個(gè)可用于對(duì)比的參數(shù)，以此說明損傷的程度。我們來看下面兩個(gè)例子：

a：患者由于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限導(dǎo)致無法獨(dú)立穿襯衫及毛衣。

b：患者由于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限導(dǎo)致需要大量幫助才能完成穿襯衫及毛衣的動(dòng)作。

上述第一個(gè)功能診斷只包含了損傷和功能限制的兩個(gè)必要因素，缺乏可用于對(duì)比的參數(shù)；第二個(gè)功能診斷增加了關(guān)于患者損傷及所需輔助程度的描述，表述更為清晰。此外，診斷應(yīng)該簡(jiǎn)潔明了，且不能出現(xiàn)表述模糊的詞語。

2.目標(biāo)：

在書寫中，我們常用COAST法或ABCD法來確定目標(biāo)。

COAST法

“C”-client，患者；

“O”-occupation，進(jìn)行何種作業(yè)治療？

“A”-assist level，需要何種程度的幫助？

“S”-specific condition，在什么條件或環(huán)境下？

“T”-timeline，到何時(shí)？

例如，C：患者將； O：自己進(jìn)食50%；A：在少量動(dòng)作幫助下；S：使用特制勺子； T：在3個(gè)訓(xùn)練階段內(nèi)。

在不改變目標(biāo)意義的前提下可以描述為：“在3個(gè)訓(xùn)練階段內(nèi)，患者可在少量動(dòng)作幫助下通過特制勺子，自己吃下50%的食物”。

ABCD法

Audience：主體，完成康復(fù)治療的人；

Behavior：行為，主體做了什么；

Condition：條件，主體完成某項(xiàng)行為需要的環(huán)境，如場(chǎng)地、設(shè)備等等；

Degree：程度，行為完成的程度如何，如步數(shù)、步行需要的時(shí)間、需要幫助的程度等等。

例如，A：患者；B：將能步行（完成步行活動(dòng)）；C：手杖，平地；D：4次500步的步行（可量化的）獨(dú)立（可觀測(cè)的）在3周內(nèi)（時(shí)間范圍）將使患者在家中獨(dú)立活動(dòng)（功能形式）。

目標(biāo)可描述為“3周內(nèi)（時(shí)間范圍）進(jìn)行4次（可量化的）借助手杖自己在平地上完成500步的步行訓(xùn)練可使患者在家中獨(dú)立活動(dòng)（功能形式）”。

干預(yù)計(jì)劃

例如，

診斷：右側(cè)股骨粗隆滑囊炎

物理治療診斷：右側(cè)髖外展肌無力及不適造成行走及爬樓梯的能力受到限制。

長(zhǎng)期目標(biāo)：為了能回到工作崗位，在4周內(nèi)，可以由停車場(chǎng)走到辦公室，及不使用扶手爬兩層樓梯。

短期目標(biāo)：

1.在3周內(nèi)，能夠走兩條街的距離且只有輕微的跛行，同時(shí)，疼痛評(píng)估為3/10。

2.在3周內(nèi)，能使用扶手爬一層樓梯且疼痛評(píng)估為3/10。

3.在4周內(nèi)，右髖外展肌肌力增加至5／5。

干預(yù)計(jì)劃：

1.在右股骨粗隆滑液囊施加超聲波治療，溫?zé)岫?，以增加循環(huán)、降低發(fā)炎反應(yīng)及疼痛。

2.運(yùn)動(dòng)，包括居家運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，使用漸進(jìn)性彈力帶抗阻訓(xùn)練，以加強(qiáng)右髖外展肌肌力至5/5。

3.居家計(jì)劃包括結(jié)構(gòu)性和漸進(jìn)性的行走及上下樓梯活動(dòng)，在不加重滑液囊負(fù)擔(dān)的情況下，增加對(duì)活動(dòng)的忍受度。

前兩周給予超聲波及運(yùn)動(dòng)治療3次／周，接著兩周2次／周，同時(shí)強(qiáng)調(diào)自動(dòng)執(zhí)行、觀察居家計(jì)劃及何時(shí)中止超聲波?；颊咭粋€(gè)月后復(fù)診?？祻?fù)潛力良好。

干預(yù)計(jì)劃與長(zhǎng)期目標(biāo)及短期目標(biāo)密切相關(guān)，在干預(yù)計(jì)劃記錄中必須包含的內(nèi)容：

①患者所接受的干預(yù)措施；

②患者每天或者每周接受治療的頻率；

③出院后的干預(yù)記錄中應(yīng)包含患者所去的地方和回來治療的次數(shù)。

書寫中的常見錯(cuò)誤

主觀資料：

①所記錄的信息與患者的問題、診斷及治療都不相關(guān)；

②記錄文字冗長(zhǎng)，重點(diǎn)不突出。

客觀資料：

①收集記錄的評(píng)估資料有項(xiàng)目遺漏；

②不相關(guān)的評(píng)估結(jié)果也記錄其中；

③內(nèi)容零散無組織。

評(píng)估與分析：

①?zèng)]有主、客觀資料的支持；

②內(nèi)容不完整，撰寫治療診斷、長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)時(shí)描述不全；

③對(duì)可量化的標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)過于模糊，治療目的不清晰；

④治療診斷、長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)缺少與功能性結(jié)果的聯(lián)系。

干預(yù)計(jì)劃：

①描述計(jì)劃時(shí)內(nèi)容不完整；

②計(jì)劃跟治療目標(biāo)沒有關(guān)系或混淆。

結(jié)語

一份優(yōu)秀的SOAP應(yīng)該遵循以下八個(gè)原則：①準(zhǔn)確；②簡(jiǎn)潔；③清晰；④及時(shí)；⑤不允許涂改和偽造；⑥標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；⑦避免談及自己；⑧有日期及簽名。最后，希望大家在閱讀完本文之后，能夠?qū)懗鲆环輧?yōu)秀的SOAP！

編寫：林驍杰

審核：解東風(fēng)

排版：趙伊婷

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