2019南方消化疾病及消化內(nèi)鏡國際論壇之手術(shù)直播，于2019年7月13日下午至2019年7月14日上午在廣州白云國際會議中心嶺南大會堂舉行，子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）有幸參加學(xué)習(xí)，當(dāng)時記錄下部分手術(shù)操作演示內(nèi)容，經(jīng)整理后歸類，現(xiàn)把食道ESD、STER部分分享如下：

病例一：患者，女性，65歲，主訴：發(fā)現(xiàn)食管鱗狀上皮異常增生1年余。胃鏡：內(nèi)鏡示距門齒約30-32cm處食管黏膜不規(guī)則片狀粗糙、糜爛，碘染后見不規(guī)則淡染區(qū)域，超聲示管壁層次清楚，黏膜層增厚，回聲不均勻偏高，厚約1.1mm，與黏膜下層層次清楚。診斷：食管高級別上皮內(nèi)瘤變。 

擬行術(shù)式：ESD，演示專家：柴寧莉教授，15：07開始轉(zhuǎn)播，這個病灶血管很豐富，下緣切完了，現(xiàn)在準(zhǔn)備切上緣，用的是富士的內(nèi)鏡，奧巴的IT刀。這個病人原來做過ESD，炎性增生比較明顯，所以易出血，這個病灶大，所以中間留了一粘膜小條，以后可能還是要吃激素，或擴(kuò)張治療。 

、、、15：22，這種大病灶是先把留條粘膜兩側(cè)切開，再切下緣，再切上緣。粘膜下注射隆起不理想，所以后來改成了玻璃酸鈉注射。電凝、電切要結(jié)合起來，血管多的地方要用電凝。剝離靠的是透明帽牽拉，往前推，找基底間隙，然后再切，不是單靠注水。這個病人做過ESD，有疤痕，所以有點難做，一般病例粘膜下注射2-3次就可以完成了。 

、、、15：58，這個病例開始治療時是刀刀見血，內(nèi)鏡下熱止血是先夾住，觀察沒有再出血，再凝?，F(xiàn)在檢查一下創(chuàng)面就可以結(jié)束了， 

病例二：患者，女性，65歲，主訴：反復(fù)上腹部隱痛10余年，發(fā)現(xiàn)食管腫物1月。胃鏡：內(nèi)鏡示距門齒28-33mm處食管見一片狀黏膜發(fā)紅，血管網(wǎng)消失，局部淺凹陷，NBI放大見背景黏膜著色陽性，IPCL呈B1型。診斷：食管高級別上皮內(nèi)瘤變。 

擬行術(shù)式：ESD，演示專家：王貴齊教授，16：16開始轉(zhuǎn)播，先用放大鏡做標(biāo)記，現(xiàn)換治療內(nèi)鏡，病變有6cm長。 

16：33，已經(jīng)完成了全周切開，先剝左側(cè)壁和后壁，再剝前壁，現(xiàn)已剝離了2/3的病灶了。這把Daulknife既可剝離又可以注水，效率很高，這例沒有留邊，沒有必要做T型了，因為效率不高。這個病人出血有點猛，如果三次電凝止不血就要換熱止血夾止血了。 

16：41，剛才用熱活檢鉗進(jìn)去止了一下血，這個刀是Daulknife加了注水的功能。最好的護(hù)士是不用提前說，她提給幫你做，這是最好的助手。先把邊反復(fù)剝好，而不是剝中間。馬上快結(jié)束了。 

16：58，創(chuàng)面處理結(jié)束，現(xiàn)在看看標(biāo)本，用碘染色標(biāo)記食道還是非常重要的。這把Daulknife-J非常不錯。 

病例三、患者，女性，60歲，主訴：反復(fù)胸骨后疼痛3月。胃鏡：內(nèi)鏡示距門齒20-23cm處食管后壁可見一片狀發(fā)紅，黏膜粗糙不平，NBI放大觀察IPCL大部分呈B1，部分為B2型，盧戈氏染色病變呈不染區(qū)，占據(jù)管腔1/2周，中央部可見局灶深染區(qū)，延遲可見紅色征。診斷：食管高級別上皮內(nèi)瘤變。 

擬行術(shù)式：ESD，演示專家：蔡建群教授，10：21開始轉(zhuǎn)播，用的是260放大鏡，病灶距門齒20-23cm，白光內(nèi)鏡看到的是粘膜局部發(fā)紅，粗糙不平，切換NBI模式背景粘膜著色，口側(cè)IPCL以B1為主，病變肛側(cè)可見B2型IPCL，盧戈氏液染色后病變范圍清晰，超過管腔1/2周，在外院取過活檢是高級別上皮內(nèi)瘤變，有ESD適應(yīng)癥。 

用APC標(biāo)記，盡量挨著病灶邊緣標(biāo)記，今天擬用國產(chǎn)啄木鳥刀切除，該刀有針型刀和IT刀兩種模式，可以在操作過程中根據(jù)術(shù)者需要隨時切換。

10：34現(xiàn)在整個病變評估和標(biāo)記完成，換治療鏡。 

10：42，現(xiàn)在病變右側(cè)緣切開完畢，本人習(xí)慣在環(huán)周切開時，先用針型刀模式在病變肛側(cè)預(yù)切開，隨后用IT刀模式回拉切開兩側(cè)粘膜，環(huán)周切開時會遇到不少粘膜下小血管，及時電凝。 

10：58，現(xiàn)在環(huán)周切開了，現(xiàn)在補(bǔ)注射，然后粘膜下剝離，有很多血管，進(jìn)行止血，然后換回啄木鳥刀進(jìn)行剝離。 

11：23，病變可能有5cm那么長，現(xiàn)在剩下1/4了，、、、轉(zhuǎn)播結(jié)束。 

病例四：患者，女性，58歲，主訴：反酸燒心半年余。EUS：內(nèi)鏡示距門齒24-26cm處食管見一黏膜下隆起，超聲示病變源于固有肌層呈較均質(zhì)低回聲光團(tuán)，切面大小為10.9×9.9mm，邊界清晰，似有完整包膜。診斷：食管黏膜下腫物。 

擬行術(shù)式：STER，演示專家：喬偉光教授，16：54開始轉(zhuǎn)播，選用富士580內(nèi)鏡，這是食管中段24-25cm平滑肌瘤，臨近主動脈搏動，增加手術(shù)難度，一般在腫物上緣5cm建議隧道。但食管上段手術(shù)空間相對狹小，操作難度大，因此對該例患者距病變上緣3cm建立隧道。 

  建立隧道采用縱行切開約2cm，內(nèi)鏡可進(jìn)入粘膜下層間隙，邊注射邊分離粘膜下層，貼近肌層分離可以降低出血，分離至瘤體出現(xiàn)時，應(yīng)繼續(xù)分離至瘤體肛側(cè)1cm，給出足夠空間時再剝離腫物。17:44，現(xiàn)在封閉完開口就結(jié)束了。 

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2019-07-14至08-04日理整，此次學(xué)習(xí)給子敬較深的印象是紅色字體部分。感謝柴寧莉、蔡建群、喬偉光教授審稿。語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考。語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！

聲明：以上為子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個人學(xué)習(xí)筆記，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與手術(shù)演示老師無關(guān)。