曹炳章（1878—1956），字赤電，浙江鄞縣人（現(xiàn)為浙江省寧波市鄞州區(qū)），近代著名中醫(yī)藥學家。近來筆者閱讀曹氏《暑病證治要略》，發(fā)現(xiàn)曹氏歷覽先賢之書，結(jié)合多年臨證實踐，對暑病的認識頗為深刻，不論病因病機，還是診斷治療，均有自己的見解。茲將其主要診治經(jīng)驗介紹如下。

　　暑病診察重舌脈

　　曹炳章將暑病分為四類：傷暑、中暑、暑濕、伏暑，診察尤重舌脈。蓋此二者于暑病中變化較著，易于辨識。

　　傷暑之脈舌

　　《素問·刺志論》曰：“脈虛身熱，得之傷暑?！敝倬疤栔袝⒅}為微弱或弦細芤遲。曹氏解釋道：“熱傷氣而不傷形，則氣消而脈虛弱。所謂弦細芤遲者，皆虛脈也?！敝赋隽藗钪}總的特征。同時，其又對暑脈與寒病脈作了辨別。如文中云：“暑熱有三四部無脈，被火所逼勒而藏伏耳，非絕無也，于病無妨，不同寒證……然雖無脈，必有一二部洪數(shù)為辨，方為伏脈，若兩手無脈，膚冷汗泄，或吐瀉不止，又為陽氣渙散之候，不可概視。此辨暑脈與寒病脈不同之異諦?！闭撌鲱H為精當。

　　傷暑之舌象，隨邪在衛(wèi)氣營血之不同而相異。邪在衛(wèi)分者，如傷暑不兼濕，則舌質(zhì)白燥無苔，或有薄苔；如有濁痰，則必有白膩苔。邪在氣分者，舌苔白厚而干燥，或白內(nèi)兼黃，或白苔邊紅。邪入營分者，舌苔由白而絳，舌質(zhì)必絳而燥。邪入血分者，舌質(zhì)深絳。若舌質(zhì)紅，苔白根帶黃，為熱雖入營，暑濕之邪尚于氣分流連；若舌紅絳中仍帶黃白等色，乃邪在營衛(wèi)之間也。

　　中暑之脈舌

　　中暑之脈多為虛，或洪大而散，或弦細芤遲，此皆暑熱傷氣而致氣消使然也。若正氣隨汗大泄，邪未入里，正氣奪則虛而發(fā)熱者，為虛火，脈當遲細；若因汗大泄，邪反入里，邪氣盛則實而發(fā)熱者，為實火，脈當洪大。另有東垣之血虛發(fā)熱，雖證類白虎，惟脈不長實，此非中暑也。

　　中暑之舌象，有急性與慢性之分。急性中暑者，舌苔或黃或白；若暑毒深重，則舌色紫絳，或黃黑。慢性中暑者，必夾痰或夾濕，其舌苔白滑或黃滑，或灰黃，甚則燥膩。此乃曹氏總結(jié)中暑辨舌之大要也。

　　暑濕之脈舌

　　暑濕為暑與濕相合之證，曹氏認為其“脈無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨證現(xiàn)，不拘一例”，不似單純暑邪為患之脈。其說道：“陽明熱盛見陽脈，太陰濕盛見陰脈，故難拘定后人眼目也?！敝赋鍪顫裰}隨證之不同而表現(xiàn)各異，因此難以確立準繩，只在后文治例中隨證列出。

　　暑濕之舌象如何？曹氏認為，一者視暑與濕之多少，二者視邪氣之深淺。暑少濕邪內(nèi)盛者，舌白滑；暑濕交盛者，舌質(zhì)紅，苔黃燥；暑濕熱甚而津干者，苔黃黑而燥。胃熱極盛，胃汁告竭，濕火轉(zhuǎn)成燥火者，苔黃黑起刺，并有口渴、撮空撩亂之候。邪在衛(wèi)分，舌色白黃；入氣分，苔黃而舌質(zhì)淡紅；入營分，舌質(zhì)絳、苔黃黑；深入血分，舌紫絳、苔黑干燥。邪入厥陰，則舌絳黑而縮。液涸則舌紫絳干糙，苔焦黑干燥。濕漸化熱，余濕多而且滯，則舌尖紅，舌根白。胃液受劫，膽火上炎，則舌光如鏡。此等皆為暑濕之常見舌也。

　　伏暑之脈舌

　　伏暑者，暑邪伏而為病也。曹氏云：“凡伏邪病，脈多郁伏不起，或三部、或六部脈俱伏，四肢逆冷，此系熱深厥深，大忌誤認為陰證也。”指出伏暑之脈象多郁伏不起，或三部俱伏，或六部俱伏。同時提示其緣由熱深厥深，告誡莫將其誤辨成陰證，以致處方用藥南轅北轍。

　　伏暑之舌象，因暑邪所伏之處不同而各異。傷暑不即發(fā)病，若內(nèi)伏于營分血分，則舌色必絳，外受新涼感邪，上有浮滑白苔；若暑少濕多，伏于膜原氣分，則舌淡紅，上浮白膩或白黃之苔。若伏暑而濕微暑重者，舌質(zhì)必絳，雖上有浮垢白燥苔，必上浮無根。伏暑初起之舌象，往往舌質(zhì)紅潤而無垢苔；若濕遏熱伏，則初起舌絳而邊絳略淡，中根灰白，或黃厚膩。

　　對于秋日伏暑深沉者，曹氏強調(diào)須以舌象為標準來判斷疾病所處階段，并以此立法處方。如云：“若伏邪重者，初起即舌絳咽干，甚則有肢冷脈伏之假象，亟宜大清營分伏熱，如鮮生地拌搗豆豉、鮮大青、丹、梔之類，而反現(xiàn)厚膩黃濁之苔，脈亦漸起，此即內(nèi)伏之熱外達也。既達于氣分，則從氣分治之，更有邪伏深沉，不能一齊化達者，如前化出之苔已退盡，而舌質(zhì)亦淡紅，惟口苦或甜膩，其內(nèi)伏未盡之邪仍留也，逾一二日，舌轉(zhuǎn)干絳，苔復(fù)黃燥，再當清之化之，正如抽焦剝繭，層出不窮?！?/span>

　　暑病治療內(nèi)外合

　　暑病之四類，發(fā)病原因各不相同，故治療方法亦有所區(qū)別。曹氏臨床耕耘數(shù)十年，診病識證準確，處方用藥精當，效驗治例頗多。

　　療傷暑，分三焦

　　療傷暑之大要，曹氏概括道：“傷暑之病，先用辛涼透解，繼用甘寒清熱，后用酸泄斂津，不可早用下劑。”若兼夾濕邪，狀如外感風寒者，忌用柴、葛、羌、防。若肌表但熱無汗，宜用辛涼輕劑宣通上焦，如杏、翹、薄、竹。初病暑熱傷氣可用竹葉石膏湯或清肺輕劑；暑熱深入，壯熱煩渴，則用白虎湯清熱生津，氣虛者加人參，濕滯者可加六一散清暑利濕。

　　暑氣傷人，有從毛竅外入者，傳變以衛(wèi)氣營血；有由口鼻吸入者，發(fā)展分逆?zhèn)黜槀?。如曹氏云：“由口鼻吸入者，先到手太陰肺?jīng)，逆?zhèn)鲃t直犯心包絡(luò)……若順傳則由肺而胃，而脾，而小腸、大腸及腎與膀胱，由上及下，循三焦而傳。”傷暑的具體分證施治，曹氏根據(jù)暑邪從口鼻而入順傳的途徑，以三焦為綱領(lǐng)，總分三大部分。

　　其一，暑傷上焦者，有氣分營分之別，涉及足陽明經(jīng)、手太陰經(jīng)、足少陰經(jīng)、手厥陰經(jīng)、手少陰經(jīng)等。暑傷上焦氣分足陽明，診見面垢頭額痛，身肉刺疼，身熱惡熱，汗出脘痞，口渴，咳嗆干嘔，心煩，舌苔白燥而膩，脈洪滑濡數(shù)。治宜清胃飲，藥用淡豆豉錢半，生梔子錢半，生石膏五錢，滑石四錢，知母三錢，粳米一撮，茯苓三錢，竹茹二錢，水蘆根五錢。暑傷上焦太陰營分，診見面垢身熱，心煩口渴，咳嗽嘔噦，吐血喘逆，頭暈?zāi)垦＃}洪大芤數(shù)，舌紅、苔白燥。治宜清絡(luò)飲，藥用鮮生地三錢，玄參三錢，川貝錢半，瓜蔞皮錢半，南沙參三錢，杜兜鈴錢半，地骨皮三錢，米仁四錢，六一散三錢，西瓜翠衣四錢，竹茹二錢，綠豆衣三錢，鮮蘆根一兩。

　　其二，暑傷中焦者，以氣分為主，涉及足陽明經(jīng)、足少陽經(jīng)、足太陰經(jīng)和足少陰經(jīng)等。暑傷中焦氣分足太陰經(jīng)，診見面垢，胸滿脘痞，不納不饑。治宜夏樸湯，藥用姜半夏三錢，制川樸錢半，姜炒川連六分，茯苓三錢，通草一錢，廣皮一錢，鮮竹茹三錢，鮮荷葉一角。暑傷中焦氣分足少陰經(jīng)，診見脅肋痛，或咳或不咳，口不渴，無寒但潮熱。治宜旋覆逐水飲，藥用旋覆花（包煎）三錢，生香附錢半，帶皮苓四錢，蘇子一錢，姜半夏錢半，橘紅一錢，厚樸一錢，生米仁四錢，枳殼一錢，青皮一錢。

　　其三，暑傷下焦者，別以氣營血分，涉及足厥陰經(jīng)、足少陰經(jīng)等。暑傷下焦氣分，診見少腹硬滿，小便不利，大便不下，舌苔白兼微黃，脈濡滯或遲緩。治宜四苓導(dǎo)濁湯，藥用飛滑石四錢，赤苓三錢，豬苓二錢，澤瀉二錢，榆白皮二錢，郁李仁三錢，鮮冬瓜皮子二兩，通草一錢，皂莢子仁八分，寒水石三錢，鮮竹葉三十片，荷葉半張。暑傷下焦營分足厥陰，診見四肢不熱，脘腹如焚，消渴，心下板實，嘔逆吐蚘，寒熱如瘧，下利血水，甚至聲音不出，上下格拒，舌苔灰黑，脈弦而數(shù)。治宜參連飲，藥用西黨參三錢，川連一錢，生白芍三錢，炒黃芩錢半，炒枳實一錢，姜半夏錢半，炮姜一錢，炒川椒五分，烏梅肉六分。暑傷下焦血分足厥陰，診見消渴麻痹。治宜新加黃連阿膠湯，藥用川連一錢，鮮生地四錢，阿膠錢半，麥冬三錢，烏梅肉六分。

　　醫(yī)中暑，重外治

　　中暑有急性慢性之分。急性中暑的藥物療法，曹氏在論及舌象時有所提及。所用之藥大抵行軍散、紅靈丹、紫雪丹、神犀丹、牛黃丸之屬，而據(jù)其舌象之不同與藥后之反應(yīng)靈活施用。慢性中暑者，若平素痰壅經(jīng)絡(luò)，一旦感受盛暑，痰飲被鼓動，阻塞氣道心竅，卒倒流涎，當先開其痰，后清其暑；若平素陽微不振，陰寒用事，一旦感受盛暑，邪湊其虛，宜回陽藥中兼清暑。

　　除藥物療法外，曹氏對于一些用于急救的外治法亦頗為重視，指出“外治急救手術(shù)、灸刺各法等，亦極關(guān)重要”。他結(jié)合自己臨床實踐，認為王孟英之急救外治法較為實用。如云：“急性中暑毒，急救外治法：如行軍散、紅靈丹等，灌法用后，則用銀針刺病人曲池（即臂彎）、委中（即腿彎）去紫毒血。再將其口撐開，看舌底有黑筋三股，男左女右，以竹筯嵌磁鋒，刺出惡血一滴，中央筋不可刺，如妄刺則血出不止而舌縮。再將其發(fā)解散細看，若有赤發(fā)，急拔去之。再看其背上，如有長毛數(shù)莖，必盡拔之。宜臥清涼處，忌飲姜湯、米湯及一切熱湯。此王士雄先生法，參以著者實驗經(jīng)過也?！?/span>

　　治暑濕，辨體質(zhì)

　　暑濕一病，因其為暑邪夾濕所致，故治療時須顧及濕邪一事。曹氏云：“凡暑濕之證，因傷濕而后傷暑也，治在太陰，不可發(fā)汗?！庇终f：“夏月人身之陽，由汗而外泄；人身之陰，被熱而內(nèi)耗。由是陰陽兩損，雖夾濕邪，不能多用辛溫?！闭J為治療暑濕不能多用辛溫之品輕易發(fā)汗，否則易致津液干涸，病情加重。

　　曹氏在論述暑濕之治法時，頗為重視人之體質(zhì)，如體內(nèi)有濕無濕及濕多濕少，以此來指導(dǎo)立法處方。其認為多濕之人最易中暑，緣由“外暑蒸動內(nèi)濕，二氣交通”。可予益元散驅(qū)濕從小便出而愈。然則，體盛濕多之人宜之，而無濕之人，津液本已為暑熱耗傷，若再用益元散妄利小便，則枯槁立至，當用生脈散補其津液。而汗多之體，亦不可多與滑石、豬苓、通草等淡滲之品利小便。因胃中津液有限，已從汗出，若再下行，則必津涸勢潰。

　　對于暑少濕多之人，有體質(zhì)之不同。曹氏引葉天士言：“如面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也……面色蒼者，須要顧其津液……又有酒客里濕素盛，外暑入里，與之相搏。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少?！敝赋霾≌咧w質(zhì)不同，其表現(xiàn)則亦各有差別，需要再辨別體質(zhì)的基礎(chǔ)上，因機立法，隨法施方。

　　愈伏暑，緩圖之

　　伏暑之為病，暑邪內(nèi)伏，歷經(jīng)夏秋，潛藏頗深，故非一二升汗可治。曹氏云：“凡治伏邪，須優(yōu)游漸漬，屢汗而解。以邪郁臟腑經(jīng)絡(luò)，日久蒙蔽，邪未化而遲遲，理固然也，須款款以待勢，庶無正氣與邪俱耗之虞?！敝赋鲋委煼畈豢杉庇谇蟪桑缓苟猓丝羁畲齽?，緩緩圖之，屢汗而愈，如此才不至于令正氣在祛邪之時被耗傷。

　　伏暑之治法，曹氏認為當治以“辛涼外達，清泄下奪，并隨兼夾之邪輕重，而增損治之”。治療伏邪發(fā)熱，曹氏指出：“非一汗可解，初起新涼外束，外解已而熱不罷，即伏邪發(fā)見也。因所感之新邪，隨大汗而解，而所伏之暑邪，即隨大汗而發(fā)，須審其臟腑表里陰陽，或和解，或緩緩達散?！睆闹锌煽闯?，其對病因病機了然于胸。若伏暑蘊熱內(nèi)閉于肺，其氣先通于心肺、膻中，火燔煩熱，當治以上下分消，方用涼膈散，大便利者，去硝黃加竹葉。若熱從包絡(luò)而發(fā)，心煩躁渴，昏瞀痙厥，當治以宣通膻中熱氣，兼驅(qū)伏暑，方用牛黃清心丸、益元散加竹葉、連翹、犀角、鮮生地等清熱養(yǎng)陰之品。一言蔽之，治療伏暑總當以伏邪潰散、自內(nèi)達表得解而為功。

　　“暑”為六淫之一，是夏季的主氣，凡夏天感受暑熱邪氣而發(fā)生的多種急性熱病,統(tǒng)稱為“暑病”。本病有明顯的季節(jié)特性，現(xiàn)代醫(yī)學中的夏季感冒、中暑、日射病等均可歸入“暑病”范疇。我國江南地區(qū)夏季氣候炎熱，暑病多發(fā)，曹炳章為近代江南名醫(yī)，對暑病的研究頗為深透。曹氏根據(jù)感邪輕重和發(fā)病特點將暑病細分為四類，并詳論其舌脈表現(xiàn)，而且對不同暑病的治療方法也有精辟解析，其中對暑傷下焦營血分、急性中暑的外治法以及伏暑熱從包絡(luò)而發(fā)等急重癥的治療對當今重癥中暑及熱射病的救治，極具指導(dǎo)意義，值得學習借鑒。（白鈺 馬鳳岐 陳永燦 浙江省立同德醫(yī)院）