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凍結(jié)肩又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，過去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織慢性炎癥及纖維化而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受損，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬和活動受限。 人群中總發(fā)病率2～5%，發(fā)病年齡多在40～60歲，糖尿病患者中發(fā)病率20%，甲狀腺疾病患者中發(fā)病率10.9%，掌腱膜攣縮癥發(fā)生凍結(jié)肩的概率是普通人群的8.27倍，15～20%的患者雙側(cè)發(fā)病，10～20%遺留長期功能障礙。 臨床表現(xiàn) 肩部活動受限（主動和被動均受限）
疼痛（夜間痛）
影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）
一般情況下肩袖都沒有損傷，斜冠狀位可見腋囊縮小或消失；橫斷位上可見二頭肌腱長頭腱炎癥水腫。 臨床分期 通常凍結(jié)肩被認為是一種自限性疾病，病程在1～3年不等，其過程又可以被分成相互重疊的三個階段：     一般持續(xù)12～42個月，疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動范圍逐漸改善。MRI顯示腋下隱窩開始重新出現(xiàn)，再次出現(xiàn)滑膜。但遺憾的是并非所有凍結(jié)肩都會出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸，一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在，甚至成為頑固性凍結(jié)肩。  治療方法 凍結(jié)肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和手術(shù)治療。對于每一個具體的凍結(jié)肩患者應(yīng)該根據(jù)其臨床特點采取個性化的治療，以達到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)活動和功能的治療目的。早期保守治療為主，經(jīng)過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術(shù)松解。 作為一種自限性疾病，部分凍結(jié)肩患者不需要特殊治療即可自行緩解。通過對凍結(jié)肩的發(fā)病特點、持續(xù)時間和轉(zhuǎn)歸過程的了解，增強治療的信心，減輕焦慮。 對乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段，口服類固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀，但是對改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴重的患者。 家庭鍛煉計劃結(jié)合物理治療被認為是凍結(jié)肩治療史上的一座里程碑。傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運動和被動牽拉練習，這樣的鍛煉一般需要堅持6～12周時間，功能鍛煉有可能加重疼痛，因此必要的時候可以口服止痛藥。除了功能訓(xùn)練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如手法松解、推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等。 將類固醇直接注射入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)下滑囊，能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對于口服類固醇，研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效更快，對緩解疼痛和改善活動的作用也更強。類固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導(dǎo)下進行穿刺能夠提高注射的準確性，臨床觀察顯示4個月內(nèi)3次類固醇注射并不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。 該技術(shù)通常在局麻下進行，首先在透視引導(dǎo)下將注射器穿入盂肱關(guān)節(jié)，先注入造影劑觀察肩袖有無破裂，關(guān)節(jié)腔容積減小能夠進一步支持凍結(jié)肩的診斷，然后緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關(guān)節(jié)囊進行擴張，直到感覺注射的壓力突然降低，說明關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵，最后也可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入類固醇，術(shù)后需要立即進行功能鍛煉。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)造影擴張術(shù)的隨機對照研究不多，臨床觀察結(jié)果顯示該技術(shù)對于原發(fā)性凍結(jié)肩具有極佳的治療效果，然而對于繼發(fā)骨折以后的凍結(jié)肩治療效果有限，可能是后者的粘連因素更多的來自于關(guān)節(jié)以外。Buchbinder等對關(guān)節(jié)擴張療法進行了系統(tǒng)的文獻回顧，結(jié)果顯示其緩解疼痛、改善運動與功能的短期療效確切，但其遠期效果還需要進一步的評估。 如果患者病史較長伴有明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，同時物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術(shù)（MUA），可以配合采用關(guān)節(jié)腔類固醇注射和關(guān)節(jié)囊擴張術(shù)，其最大的優(yōu)點是患者的關(guān)節(jié)活動度在術(shù)后即刻就得到明顯改善，術(shù)后需要物理治療。這種治療手段有一定風險的，包括骨折、血腫形成、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等。 凍結(jié)肩患者在經(jīng)過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術(shù)松解，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。臨床研究表明對于一些頑固性凍結(jié)肩患者，無論是原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性或繼發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。 第一步：旋轉(zhuǎn)肌間隙及前方關(guān)節(jié)囊
主要與鏡下松解聯(lián)合應(yīng)用，適用于外傷后或手術(shù)后的繼發(fā)性僵硬。手術(shù)多采用三角肌胸大肌間隙入路，第一步仔細分離并松解肩袖與三角肌、肩峰、喙突之間的粘連，此過程注意保護腋神經(jīng)，第二步沿著肩胛下肌上緣切開肩袖間隙，切除喙肱韌帶和肩袖間隙的關(guān)節(jié)囊，必要時對肩胛下肌進行‘Z’形延長，只有在手法松解下外展和內(nèi)旋活動仍無法恢復(fù)的情況下才進行下方和后方關(guān)節(jié)囊的松解。 術(shù)后康復(fù) 手術(shù)當天即刻行肩關(guān)節(jié)被動外展、前屈等活動。 術(shù)后第一天起： （1）被動訓(xùn)練：進行肩關(guān)節(jié)各個方向的活動，可臥床進行，每次均在可忍受的疼痛范圍內(nèi)，牽拉肩關(guān)節(jié)到各個方向的最大限度；每個方向活動每組3～4次，每天2組。 （2）輔助訓(xùn)練：下床進行肩關(guān)節(jié)的主動和被動的訓(xùn)練如：鐘擺練習、環(huán)形鐘擺、爬墻訓(xùn)練等。每天3～5組，每組10～20次。 （3）肌力訓(xùn)練：以肩部肌肉等長收縮為主，并在不痛范圍內(nèi)做抗重力訓(xùn)練，每天3～5組，每組10～20次。 （4）局部冰敷、口服消炎鎮(zhèn)痛藥，若仍有疼痛可以追加封閉治療 術(shù)后2周～1個月： （1）肩關(guān)節(jié)主動活動：肩關(guān)節(jié)主動前屈、上舉、后伸、聳肩、內(nèi)旋外旋、內(nèi)收、外展等各方向訓(xùn)練。開始肩關(guān)節(jié)主動練習不到位時，由健側(cè)輔助患側(cè)練到位。可以用毛巾操、體操棒、肩滑輪、肩梯等器械輔助訓(xùn)練，每天3～5組，每組20～30次。 （2）肌力訓(xùn)練：逐漸由抗重力訓(xùn)練向抗阻訓(xùn)練，并適當進行肌耐力訓(xùn)練，可以用彈力帶或啞鈴進行練習，每天3～5組，每組20～30次。 術(shù)后1個月后： 肩關(guān)節(jié)在各平面完全主動練習，并繼續(xù)抗阻訓(xùn)練包括抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋和外旋，如鐘擺運動、爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動、舉杠運動滑繩運動等；重點加強萎縮的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力訓(xùn)練，以增加三角肌和肩袖肌的張力;進行日常生活中如提水、舉物梳頭、系帶等肩關(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練和負重上舉訓(xùn)練、投擲訓(xùn)練、技巧訓(xùn)練及姿勢矯正。本階段訓(xùn)練每天2～3次，每次30～60min。 |
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