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根尖周炎 各部位的解剖特征與根管預(yù)備的戰(zhàn)略 下頜磨牙    6 下頜磨牙 下頜第一磨牙的近中根與遠(yuǎn)中根都很容易出現(xiàn)中央狹窄部，雖然頰側(cè)根與舌側(cè)根沒有這一情況，但預(yù)備時也要時刻保持警惕（圖17）。即使根管口沒有狹窄部，也要按照Weine分類想象各種可能出現(xiàn)的情況，但我們可以通過根管銼插入根管后的方向，在一定程度上預(yù)測出根管的形態(tài)（圖18）。   圖17-a A中，近中根為雙根管，遠(yuǎn)中根為單根管，屬于下頜第一磨牙的基本形態(tài)。但是，在臨床上我們會遇到各式牙齒。B中，近中根為雙根管，但去除狹窄部后發(fā)現(xiàn)其實是單根管。遠(yuǎn)中根為獨立的雙根管，與A的近遠(yuǎn)中情況正好相反。  2014.8.11 （初診時）   2016.7.29 （初診后約2年） 圖17-b C中，雖然是左下區(qū)6，但去除狹窄部后，近中根為單根管，遠(yuǎn)中根也是單根管，兩支根管都呈扁平狀。由于左下區(qū)7也有根尖周炎，因此進(jìn)行了根管治療。經(jīng)過良好。左下區(qū)6患有根分叉病變，因此為左下區(qū)5~7佩戴連冠。  引入CT前,著者通過根管銼的植立方向預(yù)測根管的方向?，F(xiàn)在可以通過CT確認(rèn),但這種方法仍然是簡單、有效的根管形態(tài)預(yù)測法。 圖18 下頜第一磨牙的近中根大多為彎曲根管，因此必須將髓腔通路預(yù)備至根尖。此時必須多加注意，避免在近中根內(nèi)的彎曲部位造成帶狀側(cè)穿（圖19）。四根管的情況下，遠(yuǎn)中舌側(cè)根常會在根尖部附近劇烈彎曲，所以在穿通此類根管時必須小心（圖20）。  使用拔牙練習(xí)時，近中根內(nèi)的彎曲部位造成帶狀側(cè)穿。 圖19-a  1998.10.3 （初診時） 2016.7.23 （初診后17年9個月） 圖19-b 32歲，男性。從右下區(qū)6近中根到根分叉部存在透明區(qū)域，牙髓腔狹窄，有牙本質(zhì)領(lǐng)，對當(dāng)時剛畢業(yè)3年的著者來說是一種較難的根管形態(tài)。雖然著者一心一意想要治好患者的根尖周炎，但差點在近中根造成帶狀側(cè)穿。 2007.1.23 （初診時） 2016.7.8 （初診后9年5個月） （照片與根尖片不是同一病例） 24歲，女性。右下區(qū)6的透明區(qū)域到達(dá)根分叉部，根管形態(tài)為四根管。很多情況下，即使能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中舌側(cè)根，也因其狹窄、根尖部劇烈彎曲而很難預(yù)備，所以此類根管形態(tài)難度較高。根分叉部的骨小梁明顯恢復(fù)。 圖20 眾所周知，下頜第二磨牙多為C形根管（圖21）,也是著者認(rèn)為最難處理的根管形態(tài)。由于根尖片無法照出根管壁較薄的部位,所以要記住:即使根尖片中看上去分叉成雙根管,實際上也有可能是C形根管（圖22）。重點在于預(yù)備時想象根管預(yù)備完成后的狀態(tài)，通過手指感覺感受根管的大小。 下頜第二磨牙出現(xiàn)C形根管的概率約為30%~45%，對著者來說是最難對付的敵人。由于水平截面呈現(xiàn)出較大凹陷，就像字母“C”，所以被稱為“C-shaped canal”。 按照Fan分類，Ⅱ類出現(xiàn)的概率最大，但實際上同一根管CEJ部為Ⅰ類、牙根中央部為Ⅱ類、根尖部又變?yōu)棰耦?，是一種非常復(fù)雜的形態(tài)。 圖21 圖22 根尖片無法照出根管壁薄弱的區(qū)域，將頰舌方向有一定寬度的部分視為主根管。因此，很多時候看上去分叉的兩支根管，實際上卻是C形根管，如果牙根呈圓錐狀收縮，那么最好將它視為C形根管。牙頸部附近、牙根中央部、根尖部的水平截面圖像為CT圖像。 去除頰舌方向上的牙本質(zhì)領(lǐng)時，著者會用到機(jī)用1/2球鉆、機(jī)擴(kuò)、超聲工作尖等各種工具。舌側(cè)的根管壁非常薄弱，因此去除牙本質(zhì)領(lǐng)時要格外小心，避免出現(xiàn)側(cè)穿等偶發(fā)性事故。 一般情況下應(yīng)使用H銼，像拉鋸子那樣預(yù)備根管，而水平預(yù)備彎曲根管則需要一定的技術(shù)（圖23）。由于彎曲根管中有一些手指使用手用銼的情況下無法順應(yīng)的方向，因此在預(yù)備彎曲根管時，著者會準(zhǔn)備一臺可以裝手用銼的手機(jī)，提升作業(yè)效率與根管清潔度。預(yù)備根管時，通過將手用銼裝在手機(jī)上消除傳來的摩擦感，就可以按原根管的形態(tài)擴(kuò)大。這種方法還可以應(yīng)用于開口度較小的患者身上，所以非常方便。 2008.9.13 初診時 2016.6.30 初診后7年9個月 圖23 60歲，女性。C形根管就像一個很寬的中央狹窄部。一邊想象根管預(yù)備完成后的狀態(tài)，一邊去除頰舌方向的牙本質(zhì)領(lǐng)。無論用手指還是用工具，都很難將根管銼插入最后方的磨牙中，所以很難預(yù)備根管。根尖片顯示右下區(qū)6留有微微肥厚的 牙周膜，但右下區(qū)7治療效果良好。CT圖像也顯示根管充填狀況良好，直至根尖部。 C形根管的病例中，也有髓腔擴(kuò)張至髓室底部觀測線的根尖側(cè)，從而變?yōu)榈拱嫉那闆r，預(yù)備該部位時可以使用OK-Micro Excavator或是GP-Remover Spear等(圖24)。圖25,26是一些著者常用的(除根管銼外)工具。 2012.4.16 （初診時） 圖24-a 43歲，女性。來院時主訴為左下磨牙區(qū)自發(fā)性疼痛。左下區(qū)7存在根尖周炎，去除GP后，根尖大量排膿。從牙根形態(tài)判斷根管可能屬于C形根管，通過CT圖像得以確認(rèn)這一判斷。 圖24-b 將重點放在水平預(yù)備上，使用根管銼去除GP。從舌側(cè)向外擴(kuò)張的牙體組織，在根尖部附近形成了像人類的“鼻子”一樣的形狀，存在倒凹。該部位的牙體組織非常薄弱，因此處理時必須小心，避免穿孔。 圖24-c 徹底去除GP，確認(rèn)沒有排膿和滲出液后，進(jìn)行根管充填。一般情況下，著者會使用單尖法進(jìn)行根管充填，但在此例病例中，著者使用了2支#70與2支#100，共計4支牙膠尖。 2012.6.18 （根管充填時） 2016.3.3 （初診后3年11個月） 牙體牙髓治療結(jié)束后，進(jìn)行牙冠延長術(shù)并轉(zhuǎn)向修復(fù)處理。初診后4年，X線透明區(qū)域并沒有完全消失，但沒有出現(xiàn)癥狀，因此繼續(xù)觀察經(jīng)過。 圖24-d 牙體牙髓治療中使用的手機(jī)。由于這款手機(jī)可以安裝手用銼，所以非常方便。與使用手指相比，使用手機(jī)能擴(kuò)大根管銼的可動范圍，提升根管銼與根管壁的接觸率。目前，Ti-Max Ti45已經(jīng)停產(chǎn)，但可以購買與這款手機(jī)功能相同的SEC1-0。 圖25 圖26 根管銼無法接觸到倒凹處的根管壁，但使用這些工具就可以預(yù)備倒凹部分。OK-Micro Excavator可以大幅改變機(jī)械預(yù)備的極限范圍。GP-Remover Spear也是一件非常有用的工具，但僅限于根管已經(jīng)擴(kuò)大至一定程度的病例。 Chapter 5 的重點 ◆上和切牙、尖牙：多為單根管，水平方向上的形態(tài)相對較單純。 根管預(yù)備的重點為順應(yīng)根管的彎曲度與確保髓腔通路暢通。 ◆上頜前磨牙：容易出現(xiàn)狹窄部的部位。 第一前磨牙有70%~80%的概率為雙根管。 第二前磨牙有70%~80%的概率為單根管。 ◆上頜磨牙：第一磨牙近中頰側(cè)根為扁平根管，或有MB2。 第二磨牙的根管變化多樣。 ◆下頜切牙、尖牙：多為扁平形態(tài)，根尖片與實際的誤差較大。 ◆下頜前磨牙：第一前磨牙的副根管常在牙根中央部到根尖側(cè)的區(qū)域內(nèi)分叉，很難發(fā)現(xiàn)。 ◆下頜磨牙：第一磨牙的近中根與遠(yuǎn)中根都容易出現(xiàn)狹窄部。 第二磨牙多為C形根管。 |
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