 各部位的解剖特征與根管預(yù)備的戰(zhàn)略 上頜前磨牙\上頜磨牙 2 上頜前磨牙 上頜前磨牙既是狹窄部的常見區(qū)域，也是容易水平預(yù)備不足的區(qū)域。據(jù)說第一前磨牙有70%~80%的概率為雙根管，而第二前磨牙有70%~80%的概率為單根管，而著者也認為這一數(shù)字與臨床情況相符。 著者再次強調(diào)，必須以雙根管為前提預(yù)備根管，但這并不意味著“只要找到兩支根管就OK了”，還要仔細檢查2支根管的連接處是否有狹窄部，確認根管是否連接在一起（圖4,5）。通過病例我們得知，上頜前磨牙的根尖非常接近上頜竇底，因此處理時必須多加注意。  2015.6.18 （初診時）  2015.7.22 （根管充填時）  2016.5.16 （初診后11個月）  圖4 77歲，男性。右上區(qū)4為死髓牙且根尖部沒有透明區(qū)域，但牙齒有知覺并且直達根尖部，所以將根管充填至恰填的程度。即使同樣是雙根管，但是否有狹窄部或是分叉的位置，都會左右根管治療的難易度。該病例非常容易理解也很簡單。  2015.1.21 （初診時）  2016.6.7 （初診后1年4個月）   49歲，女性。A）前一位醫(yī)師對右上區(qū)5的雙根管進行了根管充填。B）在顯微鏡下去除腭根根尖部殘留的GP后，又有GP從頰側(cè)根的根尖部溢出，因此確定根管是連接在一起的。C,D）使用超聲工作尖去除根管間的牙體組織，發(fā)現(xiàn)兩根分叉處的根尖孔呈葫蘆形。 圖5-a  該病例中，著者認為右上區(qū)5的牙根長度原本應(yīng)該與右上區(qū)4的牙根長度相同，所以屬于Weine分類的Ⅱ類或Ⅲ類，但可能因為牙根吸收所以導(dǎo)致根尖部的形態(tài)發(fā)生了改變。處理感染根管時，必須考慮到同時出現(xiàn)復(fù)雜的根管分叉與牙根吸收的情況。 圖5-b 3 上頜磨牙 許多研究人員與臨床醫(yī)師都以上頜第一磨牙近中頰側(cè)根為中心，做了許多研究并發(fā)表了許多病例報告。上頜磨牙，可謂是根管預(yù)備中的“蜀道”。近中頰側(cè)根有扁平的單根管或副根管（MB2）。據(jù)文獻記載，MB2的出現(xiàn)概率超過50%，處理時必須多加注意，防止遺漏。 牙根中有MB2時，MB2與MB1的關(guān)系請參照Chapter 4 圖24。順著髓室底的發(fā)育溝很容易發(fā)現(xiàn)：①連接MB1與腭根(P)的線,與②從遠中頰側(cè)根(DB)下垂至①處的垂線,而MB2的根管口就在這兩條線的交叉點附近(圖6)。  2007.10.12 （初診時） 2009.12.16 （根管充填后6個月） 55歲，女性。通過偏中投影的方式發(fā)現(xiàn)有MB2。要想探索副根管，就必須完全暴露髓室底。副根管的根管口就在連接MB1與P的連線和從DB出發(fā)的垂線的交叉點附近。 圖6 再加上MB2的根管較窄且彎曲,所以處理起來難度較高(圖7)。腭根通常會呈現(xiàn)出近遠中方向扁平的形態(tài)。 2009.10.8 （初診時） 2010.2.27 （根管充填時） 2016.7.1 40歲，男性。左上區(qū)6的近中頰側(cè)根充填不良，由于根尖周炎導(dǎo)致上頜竇底線紊亂。發(fā)現(xiàn)并預(yù)備MB2，但由于彎曲度極大，所以極有可能出現(xiàn)穿孔問題。治療后，根尖周炎范圍縮小，上頜竇底線清晰可見。 圖7 2009.7.4 （初診時） 27歲，女性。來院時主訴為左上后牙咬合痛。患者原本就患有鼻竇炎，再加上咬合痛，更是加重了鼻塞。勉強能從根尖片中看到左上區(qū)7根尖部有疑似透明區(qū)域，但不清晰。 在下川口腔醫(yī)院拍攝CT后發(fā)現(xiàn)腭根的根尖周炎與上頜竇互通，同時患有牙源性上頜竇炎，造影不清晰可能也是這個原因造成的。通過該病例，著者了解了通過根尖片診斷的極限。 圖8-a 通過CT圖像得知頰側(cè)根為C形根管，能在術(shù)前就掌握這種根管形態(tài)實屬幸運。但是，由于患牙的牙根非常長，所以即使知道是C形根管但也很難預(yù)備。當時借來了一臺顯微鏡，在顯微鏡下一邊確認一邊預(yù)備根管。 圖8-b 2016.7.21 （初診后7年） CT圖像顯示上頜竇底部的黏膜仍然肥厚，但是上頜竇內(nèi)部恢復(fù)含氣性，且根尖周炎的范圍逐漸縮小。著者向一位后輩展示這例病例時，后輩興奮地說：“您已經(jīng)買CT和顯微鏡了??！”著者原本想坦白CT是在下川口腔醫(yī)院拍攝的，顯微鏡也是借來的，結(jié)果因為后輩的一句話全都給咽了下去。 圖8-c 2007.10.10 （初診時） 2016.6.27 （初診后8年8個月） 40歲，女性。根尖片顯示右上區(qū)7有疑似尚未預(yù)備過的近中頰側(cè)根。但是，該根管的位置與一般的根管完全相反，顛倒了180°。頰側(cè)為單根，而且有近中腭根和遠中腭根。沒有移植或是再植的既往史。術(shù)后8年經(jīng)過良好，右上區(qū)6腭根的透明區(qū)域消失。 圖9 2012.9.19 （初診時） 2016.7.23 （初診后3年10個月） 32歲，女性。為重新制作橋冠，對右上區(qū)5與右上區(qū)7進行了根管治療。右上區(qū)7有四根管。上頜第二磨牙的根管形態(tài)多種多樣，要想靈活應(yīng)對，就必須舍棄固有觀念。 圖10 |
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