|
尿路感染(UTI)是臨床常見的感染性疾病，復(fù)雜性尿路感染，是指尿路系統(tǒng)存在解剖或功能異常(如梗阻、結(jié)石等)或有腎外伴發(fā)病(如糖尿病、濫用含有非那西汀止痛藥、鐮形細胞病等)時，反復(fù)或持續(xù)發(fā)作的尿路感染而致腎功能嚴重損害者。 復(fù)雜性的尿路感染通常是指存在有泌尿系統(tǒng)一系列的誘因，從而誘發(fā)尿路感染，也就是說尿路感染長常伴有以下幾種情況，比如說伴有尿路結(jié)石，伴有泌尿道狹窄，或者存在有尿路異物。由于這些因素的存在，十尿路感染的發(fā)病率急劇增高，并且應(yīng)用一般的抗生素進行治療很容易造成再次復(fù)發(fā)，使病情反反復(fù)復(fù)遷延不愈。其尿路感染的發(fā)生率較正常者高12倍，而近年國內(nèi)大量抗菌藥物的應(yīng)用也使得尿路感染病原體的分布發(fā)生改變，并誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生。尿路感染是指病原體在尿路中生長繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細菌感染中最常見的一種感染。按照感染部位分，尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。 一、復(fù)雜性尿路感染主要病原體1. 復(fù)雜性尿路感染常見致病菌 與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時合并有泌尿系疾?。ń馄驶蚬δ芊矫妫┗蛘哒T發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于復(fù)雜性尿路感染（0～11%）。另外，在不同時間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也較高。 與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而變形桿菌和假單胞菌則較常見?？僧a(chǎn)生尿素酶的細菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細菌。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進了細菌粘附和鳥糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼。 2．尿膿毒血癥 微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，但病原體必須進入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥。 雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細菌菌譜文獻報道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細菌菌譜來替代。總的來講，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽性菌15%。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。 3. 細菌耐藥性 由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細菌的耐藥性逐漸增強。國內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50 %或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31 %和71 %[37]。國外報道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對較少[39]。革蘭陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。 二、復(fù)雜性尿路感染診療注意事項1、規(guī)律用藥：許多患者在用藥1～2天后癥狀即可緩解，3～5天癥狀可基本消失。此時很多患者常自行停藥或隨意減量，這是造成病情反復(fù)的原因之一。因此，病情緩解、尿常規(guī)正常后應(yīng)繼續(xù)用藥，每周復(fù)查一次尿常規(guī)，連續(xù)兩次復(fù)查尿常規(guī)都在正常范圍時，方可停藥。本病藥物治療最忌吃吃停停，這樣會造成病情反復(fù)和菌群的紊亂，影響療效。 2、多飲水：尿路感染患者每天飲水量要達1500毫升以上，大量飲水可使尿量增多、沖刷尿路，促進廢物排泄。 3、注意休息：治療期間要注意臥床休息，這是重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)有“臥則血歸肝腎”的理論，強調(diào)的就是人在臥床時可增加肝腎的血液循環(huán)，促進病變的修復(fù)過程，增強機體的抵抗力。 4、調(diào)暢情志：由于尿路感染的發(fā)生與抵抗力下降和精神緊張有密切關(guān)系，所以平時應(yīng)注意保持精神愉快，避免過度疲勞和長期精神緊張，這是預(yù)防反復(fù)發(fā)作的基本條件。 5、清淡飲食：患者應(yīng)注意清淡飲食，少吃油膩及刺激性強的食物，如辣椒、生姜、蔥、蒜及咖啡等。不要飲酒，尤其是烈性酒。 6、局部清潔：保持會陰部清潔。女性在排尿或排便后應(yīng)從前到后擦拭會陰部，避免把胃腸道細菌引人尿道。每天應(yīng)至少清洗一次會陰部，但應(yīng)注意的是清洗時避免在會陰區(qū)用刺激性肥皂、泡沫劑、粉沫劑和噴劑等。另外，清洗時不宜坐浴，因為坐浴時水中的細菌易進入陰道。 7、衣著適當：避免穿過緊的衣褲，內(nèi)衣內(nèi)褲要選擇棉制品。內(nèi)褲應(yīng)每天換洗，防止逆行性感染。 8、注意食療：一些具有清熱利濕作用的食療方也可選用，如車前草粥、金銀花粥、扁豆粥，竹葉粥、涼拌魚腥草、茯苓餅、綠豆粥等。 三、 復(fù)雜性尿路感染治療 1. 一般治療 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。 2. 觀察 一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情。 3. 抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗選擇用藥。 常用抗菌藥物的作用機制包括：1）干擾細菌細胞壁合成，包括β內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；2）損傷細菌細胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3）影響細菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4）抑制細菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；5）其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。 根據(jù)藥效動力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類：1）濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標是把藥物濃度提高到最大限度。2）時間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時間有關(guān)，如β內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標是盡可能延長接觸時間，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時間的長短將是這些藥物效能的重要決定因素。 關(guān)于經(jīng)驗性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。 4. 手術(shù)治療 在適當時機針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。 5. 中醫(yī)治療 目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的推薦意見開展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復(fù)發(fā)。 四、預(yù)后問題 1. 急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解。 2. 如果診斷和治療及時，急性單純性腎盂腎炎的預(yù)后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數(shù)據(jù)。 3. 如果存在嚴重的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。 |
|
|
