中午冷水澡，晚上高熱，2 天后休克，病因意想不到

闖qmb7keviqud7 2019-08-19

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病例回顧

患者男性，45 歲，因「發(fā)熱 2 天」于 2019-06-14 入院。

患者 2 天前中午洗冷水澡后，晚間出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒寒戰(zhàn)，體溫最高 40℃，伴乏力、頭暈，有腹瀉，無頭痛，無腹痛腹脹，無尿頻尿急尿痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸液治療（具體不詳），患者仍有發(fā)熱伴頭暈乏力，至我院急診。

檢查結(jié)果：

測血壓 87/50 mmHg，查血常規(guī) 超敏 CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 28.62x10^9/L↑、中性粒細(xì)胞分類 90.4%↑、血小板計(jì)數(shù) 79x10^9/L↓、超敏 C 反應(yīng)蛋白 217.2 mg/L↑；

急診生化：肌酸激酶 280U/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 239U/L↑、總膽紅素 100.1μmol/L↑、尿素 13.50 mmol/L↑、肌酐 212.4μmol/L↑；

胸部腹部 CT：兩肺炎性病灶，脂肪肝，胰腺尾部稍增粗，雙腎周筋膜增厚，少量滲出。雙腎低密度灶，左腎結(jié)石。闌尾根部稍增粗，升結(jié)腸近回盲部腫脹。

患者為進(jìn)一步診治，擬「感染性休克」收住入院。

患者胸部CT可見兩肺炎性病灶，左肺為主

查體：

體溫：38.7℃ 脈搏：113 次/分呼吸：16 次/分血壓:93/56 mmHg。

神志清，精神軟，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹平軟，腹部正中長約 10 cm 手術(shù)疤痕，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛 (-)，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性；移動(dòng)性濁音 (-)。

雙下肢無水腫，可見暗紅色瘀斑瘀點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無殊。

患者雙下肢瘀斑瘀點(diǎn)

追問病史，患者從事豬肉銷售，雙上肢皮膚可見多處劃傷痕跡，患者自訴為批發(fā)豬肉時(shí)被豬骨頭劃傷。

入院診斷：

1、感染性休克；2、急性腎損傷；3、肺部感染；4、肝功能異常；5、脂肪肝；6、脾切除術(shù)后

入院后完善血培養(yǎng)，考慮患者重癥感染，予以泰能針 1 g q8 h 聯(lián)合利奈唑胺 0.6 g 靜脈滴注 q12 h 抗感染治療，輔以護(hù)肝護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥支持治療。

其他輔助檢查回報(bào)：

(2019-06-14) 血?dú)鈾z測：酸堿度 7.401、血氧分壓 68 mmHg↓、二氧化碳分壓 28.2 mmHg↓、碳酸氫根 17.2mmol/L↓、實(shí)際堿剩余 -5.700 mmol/L↓、乳酸 2.50 mmol/L↑

(2019-06-15) 血常規(guī) 超敏 CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 24.88x10^9/L↑、中性粒細(xì)胞分類 91.1%↑、超敏 C 反應(yīng)蛋白 120.2 mg/L↑

(2019-06-15 ) 生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 90U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶 67U/L↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 230U/L↑、堿性磷酸酶 153U/L↑、總膽紅素 78.3μmol/L↑、肌酐 83.1μmol/L↑

(2019-06-15) 降鈣素原：降鈣素原 9.22ng/ml↑；

入院后第二天血培養(yǎng)報(bào)陽，提示豬鏈球菌。

考慮豬鏈球菌易累及腦膜，予行腰椎穿刺術(shù)，測腦脊液壓力 210 mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 230.0 個(gè)/μl、中性細(xì)胞分類 80.0%；腦脊液生化：蛋白定量 137.8 mg/dl↑、乳酸脫氫酶 105U/L↑，糖 4.21 mmol/L，乳酸 4.0mmoL/L↑。

完善心超、頭顱 MR 未見異常。雙下肢瘀斑分泌物涂片陰性，腦脊液涂片、培養(yǎng)陰性。

修正診斷：

1、感染性休克；2、豬鏈球菌敗血癥；3、細(xì)菌性腦膜炎；4、肺部感染；5、急性腎損傷；5、肝功能異常；6、脂肪肝；7、脾切除術(shù)后

治療：

根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果，停用泰能及利奈唑胺，抗生素降階梯為頭孢曲松 2.0 g q12 h?；颊甙Y狀體征好轉(zhuǎn)，抗感染治療持續(xù)近三周。

復(fù)查：

2019-07-02 血常規(guī) 超敏 CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.21x10^9/L、中性粒細(xì)胞分類 55.5%，CRP 3.5 mg/L；降鈣素原：0.05ng/ml；肝腎功能基本正常；

復(fù)查胸部 CT 示雙肺炎癥明顯吸收；復(fù)查腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 10 個(gè)/μl，蛋白定量 62.2 mg/dl↑。

予以出院。

病例討論

豬鏈球菌病是一種人畜共患病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和嚴(yán)重的毒血癥狀，可引起敗血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和肺炎。

豬鏈球菌在豬中有較高的流行性，在人類不常見，但一旦感染病情往往很嚴(yán)重。其可經(jīng)開放性傷口、經(jīng)消化道和經(jīng)呼吸道傳播。人群普遍易感，尤其是屠夫、屠場工人、飼養(yǎng)員及從事豬肉銷售加工的人員發(fā)病率高。

脾切除、糖尿病、酒精中毒和腫瘤患者均是易感者。本例中患者曾因外傷行脾臟切除術(shù)，發(fā)病前有受涼的誘因，結(jié)合病人的職業(yè)，以上因素均與此例嚴(yán)重感染相吻合。

豬鏈球菌對大多數(shù)抗菌藥物敏感，目前抗菌效果較好的抗菌藥物主要有青霉素 G、第三、第四代頭孢菌素、氨芐西林、氯霉素和新一代氟喹諾酮類藥物等。當(dāng)感染累及腦膜，抗生素的選擇需注意其在腦脊液中的濃度。

參考文獻(xiàn)：

1. Streptococcus suis infection: an emerging/reemerging challenge of bacterial infectious diseases? Virulence. 2014 May 15;5(4):477-97.

2. Streptococcus suis: an emerging human pathogen. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):617-25.

3. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct 27;9(10): e0004191.

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