NEJM的專欄《Clinical Practice》旨在通過一個小的病例，討論并歸納一個突出且常見的臨床問題。然后提出各種治療策略，并通過綜述文獻陳列各種治療選擇支持的證據(jù)。文章的最后，作者給出病例的治療推薦。

病例介紹（Case presentation）

臨床要點（Key Clinical Points）

臨床問題（The Clinical Problem）

腰痛和腿痛是臨床常見問題。據(jù)報道，一生中，2/3的成人會經歷腰痛。大約10%的成人腰痛，在過去的三個月內，腰痛放射至膝關節(jié)以下。

“坐骨神經痛”（Sciatica）指沿著坐骨神經分布的疼痛，但該術語有時不加區(qū)分地用于表示腰痛和腿痛。腰部“神經根病”（radiculopathy）更具體地指出在神經根支配區(qū)出現(xiàn)的疼痛，常伴運動和感覺障礙。在排除腰椎管狹窄、腰椎滑脫和骨折后，大約85％的坐骨神經痛是因椎間盤突出導致的。

椎間盤突出是指椎間盤內容物移位超出正常椎間盤空間的邊緣，最初稱為椎間盤“破裂”（rupture）。突出的椎間盤內容物可包括髓核、纖維環(huán)或兩者都存在。

癥狀性椎間盤突出（Symptomatic herniation）通常發(fā)生在椎間盤的后外側，但中央型突出也常發(fā)生。椎間盤相關的神經根病變似乎是一個炎癥和機械壓迫過程。髓核與神經根的接觸會引起炎癥，這可能是機械壓迫引起疼痛所必需的。

但值得注意的是，椎間盤突出不一定引起疼痛，MRI經?？梢钥吹綗o癥狀性椎間盤突出；年齡越大，椎間盤突出的發(fā)生率越高。因此，癥狀可能被錯誤地歸因于偶然的MRI發(fā)現(xiàn)。

遺傳因素和環(huán)境因素都可能是椎間盤突出的重要原因。流行病學研究表明，劇烈活動和吸煙是危險因素。對家族聚集的研究和對雙胞胎的研究表明，遺傳因素可能導致椎間盤退變和突出；這些因素可能與膠原和其他椎間盤成分的結構相關。

腰椎間盤突出的自然病程通常是趨于好轉的，但比那些非特異性腰痛患者恢復要慢。在一項無急診手術指征的椎間盤突出患者研究中，87%僅接受口服止痛藥的患者，在治療3個月時疼痛減輕。即使在納入持續(xù)性坐骨神經痛患者的隨機試驗中，大多數(shù)未接受手術的患者，病情也有所改善。

隨著時間的推移，那些與椎間盤突出相關的單一神經根運動障礙（如足背屈無力或足下垂）患者的情況也會有所改善。在一項研究中，81%的未手術的運動障礙患者在1年后康復了。感覺障礙恢復時間可能更久；1年后恢復率為50%。

磁共振研究顯示大多數(shù)突出的椎間盤隨著時間的推移而縮小，1年隨訪，高達76％突出椎間盤部分或完全消退。然而，疼痛的復發(fā)是常見的。在一項涉及坐骨神經痛患者的隊列研究中，25%的坐骨神經痛患者在1年內癥狀復發(fā)。

治療策略和相關證據(jù)（Strategies and Evidence）

坐骨神經痛的鑒別診斷包括椎間盤突出以外的其他疾病。這些疾病包括腫瘤、椎體骨折、硬膜外膿腫、椎體滑脫、腰椎狹窄、滑膜囊腫或囊腫、皰疹和糖尿病性單神經病。

這些病癥的線索（如癌癥、外傷史或發(fā)燒史）通常在病史和體征中顯而易見。腰痛可能發(fā)生在坐骨神經痛之前，但坐骨神經痛的疼痛和感覺異常往往是主訴，疼痛通常會放射至膝蓋以下。通常沒有具體的誘發(fā)因素，“非突發(fā)性”發(fā)作是常見的。

從患者的病史和體格檢查中獲取的信息，建立的初步診斷是相當準確的（表1）。用于神經根壓迫的直腿抬高試驗（straight-leg-raising test）被廣泛使用，并且如果將腿抬高到30到70度之間來復制坐骨神經痛，則通常認為是直腿抬高試驗陽性的。

同側直腿抬高試驗陽性（Positiveipsilateral straight-leg-raising test，坐骨神經痛側下肢抬高，抬高下肢一側疼痛）是敏感的，但不是特異的。相反，陽性交叉直腿抬高試驗（Positive crossed straight-leg-raising test，坐骨神經痛通過抬起對側下肢來復制）是特異性的，但不敏感（表1）。

表1：

在兩項坐骨神經痛手術研究中，至少95%的椎間盤突出發(fā)生在L4～L5或L5～S1水平。因此，神經檢查可以集中在L5和S1神經根上（圖1）。

極少數(shù)情況下，巨大中央型椎間盤突出可能會壓迫馬尾神經，引起馬尾神經綜合癥。這種壓迫通常會導致單側或雙側坐骨神經痛、肌力減退、尿失禁或潴留。鞍狀（臀部區(qū)域、大腿后部和會陰部）感覺喪失是馬尾神經綜合癥特征性表現(xiàn)，常伴肛門括約肌肌力減退。

2. 診斷性試驗（Diagnostic Tests）

平片不能顯示椎間盤突出，但有助于排除腫瘤、骨折、感染和腰椎滑脫。大多數(shù)指南建議僅對患有潛在全身性疾病（例如，癌癥）的高風險患者和使用注射藥物、接受口服或腸胃外應用糖皮質激素的患者拍攝普通X線平片。（這點跟國內骨科醫(yī)生的認知是不同的）

CT或MRI檢查可明確診斷腰椎間盤突出。存在進行性、嚴重的神經病變或存在潛在腫瘤、感染等臨床表現(xiàn)的患者，建議早期MRI檢查。否則，只有在經過保守治療4至6周后病情仍未好轉的患者，以及可能需要進行硬膜外糖皮質激素注射或手術治療的患者，才需要進行CT或MRI檢查。

在影像學上，腰椎間盤膨出（大約60％的50歲人群）和腰椎間盤突出（36％的50歲人群）在無癥狀人群中很常見。因此，MRI檢查結果可能存在誤導性，且可能導致不恰當?shù)脑\斷和治療。因此，我們不建議常規(guī)拍攝CT或MRI。

在過去，CT和MRI描述腰椎間盤突出的術語是不一致的，但現(xiàn)在相關術語已達成共識，即椎間盤膨出（disk bulging）、突出（protrusion）、脫出（extrusion）和游離（sequestration）（圖2）。后三個術語定義為突出的椎間盤（herniated disk），而膨出則不是。脫出和游離最有可能引起神經根癥狀。

肌電圖通常是不必要的。然而，對于疑難病例或CT、MRI難以明確的患者可能有幫助。

3. 保守治療（Conservative Therapy）

隊列研究表明，許多腰椎間盤突出患者的病情在6周內有所改善；因此，在沒有嚴重神經功能障礙的情況下，一般建議保守治療6周。

在另一項研究中，36%的腰突患者在2周時病情有所改善，而且隨著隨訪時間的延長，這一比例大幅增加。此外，嚴格保守治療6周無效已成為大多數(shù)手術治療椎間盤突出隨機試驗的準入標準。

坐骨神經痛趨于好轉的自然病史可以解釋為什么某些臨床試驗中未被證明有效的治療方法被認為是有效的。例如，隨機試驗并未發(fā)現(xiàn)臥床休息后坐骨神經痛或腰痛的恢復速度比密切觀察更快。

同樣，對32項隨機試驗進行的薈萃分析（其中16項被認為具有較低的偏倚風險）發(fā)現(xiàn)，在緩解疼痛、改善功能或減少工作缺勤方面，腰椎牽引相對于假治療組沒有明顯益處。

沒有證據(jù)表明保守治療可以改變椎間盤突出癥的自然病史，但有些治療可以輕微緩解癥狀。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）短期內可減輕腰痛，但對坐骨神經痛療效不佳。少數(shù)NSAIDs用于治療坐骨神經痛的隨機試驗通常質量較低，并且缺乏評估坐骨神經痛患者使用對乙酰氨基酚的試驗。

隨機試驗表明，在疼痛緩解或隨后手術干預率降低方面，全身糖皮質激素治療沒有明顯優(yōu)于安慰劑，而且在改善身體功能方面幾乎沒有任何優(yōu)勢。包括失眠，緊張和食欲增加在內的不良反應卻很常見。沒有足夠的證據(jù)來評估坐骨神經痛患者應用抗癲癇藥物、抗抑郁藥或肌肉松弛劑的療效。

缺乏支持阿片類藥物用于坐骨神經痛患者的隨機試驗數(shù)據(jù)。系統(tǒng)綜述表明，阿片類藥物在減輕腰痛方面有輕微的短期益處，缺乏令人信服的長期使用有益的證據(jù)。人們越來越關注嚴重的長期不良反應，如骨折、阿片類藥物過量和濫用。阿片類藥物的使用應限于嚴重疼痛的患者，并且應從一開始就限制使用時間。

近年來，在椎間盤突出癥患者中，硬膜外糖皮質激素注射的使用迅速增加。一項系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，接受硬膜外糖皮質激素注射的神經根病患者，2周時的疼痛緩解（100分制下減輕7.5分）和功能改善略優(yōu)于接受安慰劑的患者。

在隨后的隨訪中沒有明顯的優(yōu)勢，對長期手術率也沒有影響。手術并發(fā)癥是罕見的，但神經事件，如截癱已有臨床報道。也可能出現(xiàn)全身性副作用，包括皮質醇抑制和骨質疏松。

對于急性腰椎間盤突出的患者，避免長時間不活動以防止肌肉萎縮是很重要的。大多數(shù)患者應該被鼓勵站立、行走。能夠舒適地坐著是患者病情改善的標志，且表明可以進行更有條理的鍛煉。

關于物理療法和功能鍛煉的證據(jù)是有限的。 對5項隨機試驗的系統(tǒng)回顧表明，參加監(jiān)督下運動的患者比單獨接受咨詢的患者具有更大的短期疼痛緩解，但疼痛減輕的幅度很小，這些患者在減少疼痛和功能障礙方面沒有長期的益處。

一項針對亞急性或慢性“腰部相關腿痛”（back-related leg pain）（MRI上無神經根壓迫）的脊椎推拿治療的隨機試驗表明，在12周的疼痛緩解方面，推拿療法比家庭鍛煉更有效（平均疼痛減輕1分，0～10分），但在1年時，兩組療效無差異。

此外，另一項隨機試驗涉及患有急性坐骨神經痛且MRI證實椎間盤突出的患者，結果表明，在6個月時，接受脊椎按摩治療的患者比接受假按摩組的患者疼痛完全緩解人數(shù)明顯更多（55％ vs. 20％）。腰椎神經系統(tǒng)并發(fā)癥包括惡化的椎間盤突出癥或馬尾神經綜合征，但它們似乎極為罕見。

4. 手術治療（Surgery）

各個地區(qū)，脊柱手術率不盡相同，引起人們對某些地區(qū)脊柱過度手術的擔憂。除非患者存在嚴重的神經功能障礙，否則手術治療適用于那些CT或MRI明確證實神經根壓迫且引起相應的坐骨神經根，且經6周保守治療無效的患者。

手術治療的最大優(yōu)勢是坐骨神經痛的緩解快于保守治療，但手術治療在緩解腰痛方面的優(yōu)勢較小。北美脊柱協(xié)會指南指出，存在軀體或抑郁等心理問題的患者手術效果劣于沒有這些困擾的患者，而直腿抬高試驗陽性的患者手術效果優(yōu)于陰性的患者。

既往有一些隨機試驗比較手術和保守治療腰椎間盤突出癥的效果。這些試驗納入的病人為輕微的神經功能障礙但沒有嚴重或進行性神經功能障礙（常需要急診手術）。所有的試驗均涉及開放或微創(chuàng)下椎間盤切除術。保守治療沒有統(tǒng)一標準化，但至少包括口服止痛藥和物理治療。沒有試驗是完全盲法的，因此存在患者的期望偏倚。

這些試驗一致性發(fā)現(xiàn)，手術治療相比保守治療，可快速緩解疼痛。然而，大部分研究發(fā)現(xiàn)在治療后1～4年的隨訪中，手術治療組和保守治療組在坐骨神經痛緩解方面并無差異。

例如，在一項隨機試驗中，早期手術組，癥狀完全緩解的中位時間為4周，而延長保守治療組為12周；在1年時，兩組中均有5％的患者沒有康復。在起初接受保守治療，但隨后轉入手術組的患者中，其手術效果與早期接受手術的患者相似；這提示手術治療缺乏明確的時間窗，且在兩組中，大多數(shù)患者的輕度運動障礙均能恢復。

鑒于這些結果，選擇手術治療或保守治療都是合理的，這取決于患者對即時疼痛緩解的期望、對手術風險的承受程度以及其他需考慮的因素。因此，對于治療方案，需要患者和醫(yī)生共同決策是很有必要的，同時，應向患者充分交代各種治療方案的優(yōu)缺點。

在一項隨機試驗中，基于電腦輔助決策的腰椎間盤突出癥患者，選擇手術治療的可能性低于接受常規(guī)書面材料的患者。盡管在手術率方面存在組間差異，但在隨訪1年時的兩組療效沒有顯著差異。

目前，有幾種椎間盤切除術式可供選擇（圖3）。隨著顯微鏡下椎間盤切除和微創(chuàng)技術的出現(xiàn)，手術治療逐漸從住院手術向門診手術轉變。即使接受開放性椎間盤切除術的患者，也可很快恢復工作。在術后沒有活動受限的患者中，1/3患者在術后1周內恢復工作，97%在術后8周后恢復工作。然而，對于從事體力勞動的患者，術后恢復工作時間應延長。

腰椎間盤切除術的手術并發(fā)癥比其他類型脊柱手術的手術并發(fā)癥要少。一項研究調查表明，在手術后60天，每1000例手術中估計有0.6例死亡病例，1～3%患者會出現(xiàn)新的或加重的神經功能障礙，直接的神經根損傷發(fā)生率為1～2%，傷口并發(fā)癥（如感染、傷口裂開和血腫）的發(fā)生率為1～2%。

術中硬脊膜破裂導致腦脊液漏的發(fā)生率為3%，且與手術時間延長、手術出血量增多、住院時間延長和潛在的長期頭痛等問題相關。術后脊柱組織都可恢復但常伴疤痕愈合，容易導致神經根的粘連。正常情況下，人在行走時神經根在神經根管內可滑動幾毫米，然而，術后神經根發(fā)生粘連、活動度差可能是術后慢性疼痛的一個根源。

因各種原因，術后1年再手術率約6%，術后4年再手術率約13%，但每個醫(yī)生報道的再手術率相差很大。即使評估同一地區(qū)的再手術率（相對人口因素偏倚?。?，比如一個美國的一個州，其報道的術后4年的再手術率波動在10%～19%之間，這說明患者的自我選擇、護理質量和外科醫(yī)生手術技能在術后再手術中發(fā)揮著重要的作用。

尚有爭議的問題（Areas of uncertainty）

流行病學和生物力學相關研究報名，改變生活方式（比如戒煙、減肥和規(guī)律的功能鍛煉）可預防坐骨神經痛的發(fā)生，同時也可以減少其復發(fā)。但是，目前尚無相關的隨機試驗研究。另外，尚無足夠的證據(jù)支持針灸治療坐骨神經痛。

炎癥在腰椎神經根病發(fā)病中起到很大作用，因此，有人提出抗細胞因子療法，但目前有限的臨床試驗數(shù)據(jù)是不一致的，這種治療方法仍處于實驗階段。

指南推薦（Guidelines）

美國醫(yī)師學會的指南推薦，僅對保守治療1個月無效，且準備行手術或硬膜外糖皮質激素注射，但無嚴重神經功能障礙的患者行CT或MRI檢查。

美國疼痛協(xié)會的指南推薦，硬膜外糖皮質激素注射可作為椎間盤突出引起的持續(xù)性神經根病患者的一種治療選擇，雖可獲得短期收益，但其長期效果仍缺乏相關數(shù)據(jù)支持。對于手術治療，其推薦與硬膜外糖皮質激素注射相似。本綜述中的推薦與美國內科醫(yī)師學會，美國疼痛學會和北美脊柱學會的指南相一致的。

結論和建議（Conclusions and Recommendations）

針對前述的病例，患者明顯腰部和下肢疼痛不適，且直腿抬高試驗陽性，提示患者應存在突出的椎間盤。鑒于椎間盤突出引起的坐骨神經根有趨于好轉的自然病史，因此，應告知病人放心病情。同時，臨床醫(yī)生應避免應用這些令人可怕的術語，如“破裂的椎間盤”（ ruptured disk，這意味著嚴重的組織損傷），支持使用像“突出的”椎間盤這樣的術語。

6周的保守治療（通常包括NSAIDs和基于功能鍛煉的物理治療）適用于大多數(shù)沒有嚴重神經功能障礙的患者。我們也推薦前述的患者進行6周的保守治療。除非4～6周后癥狀無改善，且患者被建議進行硬膜外糖皮質激素注射或手術治療，否則不建議進行CT或MRI檢查。此時MRI檢查可明確診斷，并指導手術規(guī)劃。另外，硬膜外糖皮質激素注射可暫時緩解嚴重、劇烈的疼痛。

對于持續(xù)超過6周的疼痛，且癥狀、體格檢查和MRI表現(xiàn)一致的患者，手術是一種選擇。 患者和醫(yī)生應共同共同決策手術方案，且需充分交代相應潛在的風險和益處。應告知患者，手術后下肢放射痛可能比保守治療緩解更快，但如果繼續(xù)接受保守治療，如無效后期手術治療仍然是一種選擇，且到1年時，早期手術的療效與那些延長保守治療的患者并無差別。