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術(shù)后感染是我國最常見的醫(yī)院感染性疾病[1]。常見的術(shù)后感染有手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、肺炎和尿路感染等，其中SSI發(fā)生率最高。 SSI包括切口淺表SSI、切口深層SSI和器官、腔隙SSI。 術(shù)后感染影響患者手術(shù)切口的愈合，延緩術(shù)后康復(fù)，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重的感染還可能腐蝕局部血管，導(dǎo)致術(shù)后出血，甚至膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，使患者的病死率明顯升高[2]。早期診斷和感染初期及時(shí)干預(yù)，對(duì)控制感染、防止其進(jìn)展為重癥感染具有重要意義。 生物標(biāo)志物的應(yīng)用，有助于早期發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)反映病情的發(fā)展和變化，指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定和調(diào)整臨床治療策略。 | 臨床常用感染相關(guān)生物標(biāo)志物  1、C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein, CRP） CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，已廣泛應(yīng)用于輔助診斷細(xì)菌感染。CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6~8h開始升高，24~48h達(dá)到峰值[3]。隨著疾病緩解、損傷恢復(fù)、感染消退，血清中CRP濃度逐漸降至正常水平，但其清除速度明顯慢于降鈣素原（procalcitonin, PCT）和細(xì)胞因子[4]。 CRP水平超過10 mg/L時(shí)可考慮診斷為細(xì)菌感染，而在病毒感染時(shí)多正常或輕度升高[3]。創(chuàng)傷和手術(shù)也可導(dǎo)致CRP水平升高，但在存在感染時(shí)更為明顯。有研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)后，SSI患者和未發(fā)生SSI患者的CRP動(dòng)態(tài)變化趨勢均表現(xiàn)為升高后下降，但在術(shù)后第3~7天，前者平均CRP水平高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。CRP水平與感染嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，但濃度與預(yù)后關(guān)系不明顯，對(duì)重癥感染的預(yù)測價(jià)值不如PCT[3]。 此外，一些自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、痛風(fēng)等）和心血管?。ㄈ缧募」Ｋ赖龋┮矔?huì)導(dǎo)致CRP升高[6]，所以對(duì)于相關(guān)疾病的患者，解讀CRP的檢測結(jié)果需綜合考量。  2、PCT PCT是無激素活性的降鈣素前體物質(zhì)，是診斷細(xì)菌感染（尤其是膿毒癥）特異度較高的標(biāo)志物，與CRP相比，PCT水平對(duì)臨床診斷和鑒別診斷細(xì)菌感染更具參考價(jià)值[3]。在呼吸系統(tǒng)感染中，PCT>0.25 μg/L時(shí)需考慮細(xì)菌感染的可能，PCT>0.5 μg/L往往提示膿毒癥的發(fā)生[7]。 PCT在診斷術(shù)后感染中的應(yīng)用價(jià)值已被臨床研究結(jié)果所驗(yàn)證。Zhang等[8]的研究結(jié)果表明，PCT水平用于診斷術(shù)后感染（包括肺炎、泌尿道感染和SSI）的受試者工作特征曲線下面積（area under curve, AUC）高達(dá)0.978（95% CI: 0.93~1.022），而白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count, WBC）僅為0.562（95% CI: 0.398~0.726）。PCT水平與術(shù)后感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，其動(dòng)態(tài)變化可以實(shí)時(shí)反映病情變化。SSI患者PCT水平高于未發(fā)生SSI的患者，而器官、腔隙SSI患者的PCT水平高于切口SSI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。 與CRP類似，外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT也可能升高，峰值可達(dá)2 μg/L，但自身免疫性疾病一般不會(huì)導(dǎo)致PCT升高[10]。 PCT可用于指導(dǎo)術(shù)后重癥感染患者的抗菌藥物治療，優(yōu)化抗菌藥物治療療程，減少藥物暴露，有利于抗菌藥物的合理應(yīng)用及減少耐藥菌的產(chǎn)生。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果表明，對(duì)于腹部手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥的患者，使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT水平的方法指導(dǎo)抗菌藥物治療，相比常規(guī)治療策略，患者用藥時(shí)間明顯縮短（6.6 d比8.3 d，P<0.001）[11]。目前建議抗菌藥物治療期間，每1~2天檢測PCT水平，不同研究中指導(dǎo)抗菌藥物停藥的界值略有差異[11,12]，公認(rèn)的指導(dǎo)重癥感染患者停用抗菌藥物的界值為<0.5 μg/L或較峰值濃度下降>80%[7,13]（表1）。  3、白細(xì)胞介素6 （interleukin-6, IL-6） IL-6是介導(dǎo)急性時(shí)相反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（如CRP）的生成，在細(xì)菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)中，IL-6升高較CRP和PCT更快，可在2h左右達(dá)高峰[3]，且IL-6有快速消除的特點(diǎn)，使其在療效和預(yù)后評(píng)估中具有優(yōu)勢。 IL-6并不是感染特異的標(biāo)志物，其在組織損傷或炎癥刺激時(shí)均可能升高。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究結(jié)果顯示，接受開放手術(shù)的患者術(shù)后IL-6水平明顯高于微創(chuàng)手術(shù)患者[14]，可見，血清IL-6的濃度能夠反映機(jī)體手術(shù)損傷和應(yīng)激的嚴(yán)重程度。Rettig等[15]的研究結(jié)果表明，患者術(shù)后第1天高水平IL-6（>432 μg/L）是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子（OR=3.3, 95% CI: 1.3~8.5），且住院時(shí)間更長（7 d比12 d，P<0.001）。術(shù)后膿毒癥患者的血清IL-6明顯高于未發(fā)生膿毒血癥患者（P<0.05），提示盡管IL-6的特異度不如CRP和PCT，但在鑒別術(shù)后感染仍具有一定價(jià)值，在2017年發(fā)布的感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)中，也把IL-6作為感染相關(guān)的生物標(biāo)志物之一[3]。 | 生物標(biāo)志物在術(shù)后感染中的應(yīng)用價(jià)值    前瞻性的真實(shí)世界研究  Franke等[16]研究結(jié)果表明，心胸外科手術(shù)后，IL-6于術(shù)畢即有明顯升高，并持續(xù)至術(shù)后第1天，其升高和下降均早于CRP和PCT。PCT升高可持續(xù)至術(shù)后第3天，而CRP則至術(shù)后第5天仍處于較高水平。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測標(biāo)志物水平的動(dòng)態(tài)變化，相比于單個(gè)指標(biāo)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染性并發(fā)癥更有價(jià)值。術(shù)后CRP、PCT和IL-6水平升高不降，或下降后再次升高，往往提示術(shù)后感染。 生物標(biāo)志物在術(shù)后的動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)（如升高、下降和恢復(fù)的時(shí)間折點(diǎn)、峰值濃度）能為解讀檢測結(jié)果提供參考。Spoto等[17]在此基礎(chǔ)上提出，腹部手術(shù)后可采用動(dòng)態(tài)變化的PCT界值（術(shù)后第1天和第2天PCT>1.0 μg/L；第3天PCT>0.5 μg/L）。但是，即使是同一標(biāo)志物，在不同類型手術(shù)術(shù)后升高的程度、持續(xù)時(shí)間等都可能有所差異，仍需積累臨床經(jīng)驗(yàn)和深入研究探索。   生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測 不同的標(biāo)志物在感染性疾病管理中的應(yīng)用各有特點(diǎn)，術(shù)后聯(lián)合檢測不同生物標(biāo)志物，能為早期發(fā)現(xiàn)感染、指導(dǎo)治療提供更全面的信息。李廣洲等[18]分析了62例行胰十二指腸切除術(shù)的患者資料，檢測術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天的血清PCT、CRP水平和WBC，結(jié)果顯示術(shù)后1 d PCT預(yù)測腹腔感染的靈敏度、特異度均高于CRP和WBC（P<0.05），術(shù)后3、5 d聯(lián)合檢測三種標(biāo)志物診斷腹腔感染的靈敏度及AUC均高于使用單個(gè)指標(biāo)（P<0.05）。但聯(lián)合檢測往往會(huì)增加結(jié)果解讀的復(fù)雜性，需要外科醫(yī)師清晰地了解各標(biāo)志物的特點(diǎn)及變化規(guī)律。 對(duì)于術(shù)后感染發(fā)生率較高的術(shù)式（如胰腺手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等）[19]，或感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如高齡、合并基礎(chǔ)疾病、免疫抑制等）[20]，術(shù)后應(yīng)常規(guī)聯(lián)合監(jiān)測各項(xiàng)感染標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，并行影像學(xué)和病原學(xué)檢查，進(jìn)一步明確感染部位等，從而采取有針對(duì)性的抗感染治療和外科干預(yù)手段。治療過程中，根據(jù)患者臨床癥狀和標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測抗感染治療效果，并判斷停用抗菌藥物的時(shí)機(jī)[21]。 | 生物標(biāo)志物在加速康復(fù)理念中的 潛在價(jià)值 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是圍手術(shù)期管理的新理念[22]，其核心是減少手術(shù)應(yīng)激及其導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。感染標(biāo)志物除了有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，及早預(yù)防和治療，在優(yōu)化ERAS臨床路徑和出院評(píng)估中也具有潛在價(jià)值。  CRP和IL-6是目前報(bào)道的與手術(shù)損傷程度相關(guān)性較高的標(biāo)志物，能夠反映手術(shù)應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)的水平[23]，兩者在術(shù)后升高的水平有助于評(píng)價(jià)ERAS各要素對(duì)減少手術(shù)應(yīng)激的有效性，從而幫助不斷優(yōu)化患者的圍術(shù)期管理措施。 CRP和PCT預(yù)測術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥（如吻合口漏）的陰性預(yù)測值較高，對(duì)于臨床排除診斷有較高的參考價(jià)值[24]。通過監(jiān)測生物標(biāo)志物水平，不斷優(yōu)化ERAS臨床路徑，使患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降。 生物標(biāo)志物是診斷術(shù)后感染性并發(fā)癥的有效工具，充分發(fā)揮生物標(biāo)志物在術(shù)后感染的早期診斷、治療評(píng)估、預(yù)后判斷及指導(dǎo)抗菌藥物使用等方面的應(yīng)用價(jià)值，能夠幫助外科醫(yī)師優(yōu)化患者圍手術(shù)期管理，提高醫(yī)療質(zhì)量從而促進(jìn)患者康復(fù)。 *注：相關(guān)信息一覽 |
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