脊柱術(shù)后感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

martinbigbird 2022-04-23

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KEYPOINT

1. 病原微生物仍是細(xì)菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；

2. 脊柱術(shù)后CRP異常增高（術(shù)后第5天、第7天），或CRP水平降低后出現(xiàn)第二次升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑發(fā)生了術(shù)后SSI；

3. 臨床懷疑是細(xì)菌感染性疾病的患者及時(shí)檢測(cè)PCT，有助于細(xì)菌感染性疾病的早期診斷，并且PCT可指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用；

4. 不推薦血沉單獨(dú)用于監(jiān)測(cè)早期SSI的發(fā)生；

5. 當(dāng)IL-6高于15.3pg/ml時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)考慮發(fā)生SSI的可能；

6. 感染初期的特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少，脊柱術(shù)后淋巴細(xì)胞百分比和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)可能有助于識(shí)別脊柱手術(shù)后SSI。

脊柱術(shù)后發(fā)生手術(shù)切口特別是深部切口的感染一直是臨床醫(yī)生特別頭痛的問(wèn)題，早期識(shí)別并監(jiān)測(cè)術(shù)后切口感染（SSI）也是我們面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，早期識(shí)別并開(kāi)始治療SSI能夠避免其導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，今天我們對(duì)臨床中常用的幾種炎癥指標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)單的論述。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）

C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，被認(rèn)為是炎癥和感染的有效標(biāo)志物。CRP已被證明是監(jiān)測(cè)感染和抗生素治療效果最敏感的參數(shù)。在骨科手術(shù)中，CRP可以幫助發(fā)現(xiàn)早期感染，特別是那些由細(xì)菌引起的炎癥。
CRP在創(chuàng)傷或感染發(fā)生6h內(nèi)即可升高，一般2-3天達(dá)到高峰，3-5天后逐漸下降。術(shù)后第1天的平均測(cè)量CRP（參考范圍<4mg/L）平均為14.9±20.3mg/L，第3天為15.4±25.1mg/L，第5天為7.9±13.3mg/L.但手術(shù)創(chuàng)傷、尿路感染、內(nèi)植物松動(dòng)等同樣會(huì)引起CRP升高，所以術(shù)后很難區(qū)分是因術(shù)后感染引起的CRP升高還是手術(shù)或其他并發(fā)癥引起的CRP升高。

　　圖注：股骨骨折術(shù)后的CRP升高水平示意圖。

在多項(xiàng)研究中,所有術(shù)后細(xì)菌感染的患者都表現(xiàn)出較大的CRP水平的升高。普通感染（如尿路感染）和較為嚴(yán)重的感染（如膿毒癥、肺部感染、切口深部感染）可通過(guò)CRP升高的水平進(jìn)行初步的區(qū)分。內(nèi)植物松動(dòng)一般僅出現(xiàn)CRP幾乎不升高或僅有輕微的升高，切口內(nèi)血腫可導(dǎo)致中高度的CRP升高，而術(shù)后切口深部感染常?？蓪?dǎo)致最高的CRP水平（見(jiàn)下表）。

術(shù)后2-3天CRP的升高并在隨后的連續(xù)監(jiān)測(cè)中逐漸下降至正?？赡苁怯捎谑中g(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致，通?？梢耘懦缙谛g(shù)后切口感染。術(shù)后第5天、7天觀察到異常的CRP水平，如Takahashi等人的研究建議術(shù)后第7天或7天后的CRP水平相較于第4天的CRP水平持續(xù)升高，應(yīng)改變或增加抗生素治療方案；Mok及RFA等多人的研究顯示CRP水平降低后出現(xiàn)第二次升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑發(fā)生了術(shù)后SSI，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示CRP第二次升高（＞30.4mg/dl）時(shí)提示發(fā)生術(shù)后SSI的敏感性為90%-100%，特異性為89%-96%，早期切口感染的臨床表現(xiàn)通常在術(shù)后第5天左右首次出現(xiàn)，而CRP監(jiān)測(cè)術(shù)后切口感染的第二次CRP水平升高通常比臨床表現(xiàn)早1天。
動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP水平是檢測(cè)脊柱手術(shù)后早期感染性并發(fā)癥的一種簡(jiǎn)單而可靠的檢測(cè)方法。術(shù)后第5天或7天觀察到CRP反應(yīng)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行密切觀察和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療管理，但CRP監(jiān)測(cè)必須同臨床情況相結(jié)合，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較大、身體內(nèi)其他部位感染（如尿路感染）或切口內(nèi)血腫也會(huì)導(dǎo)致CRP的異常升高，CRP的實(shí)驗(yàn)室價(jià)值不能單獨(dú)用來(lái)指導(dǎo)臨床決策。

降鈣素原（PCT）

PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的肽，是降鈣素(CT)的前體，降鈣素是甲狀腺C細(xì)胞合成的一種激素，與鈣穩(wěn)態(tài)有關(guān)。PCT和CT的其他前體通常在健康的個(gè)體中以檢測(cè)不到的水平存在。
健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng／ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng／ml，最高可達(dá)0.1ng／ml，但一般不超過(guò)0.3ng／ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過(guò)0.5ng／ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5～500ng／ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過(guò)1000ng／ml。
動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)顯示，外科大手術(shù)后PCT常常會(huì)出現(xiàn)短暫升高，如無(wú)細(xì)菌感染發(fā)生，一般于術(shù)后第1至2天達(dá)峰值，隨后開(kāi)始逐漸下降。而細(xì)菌感染可快速誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，2~6h即可升高，12h達(dá)峰值，臨床懷疑是細(xì)菌感染性疾病的患者及時(shí)檢測(cè)PCT，有助于細(xì)菌感染性疾病的早期診斷。

PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置意見(jiàn)見(jiàn)下表

　　可導(dǎo)致PCT升高的疾病見(jiàn)下表

　PCT可指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用：

　　①當(dāng)PCT小于0.1ng/ml不建議使用抗生素（取決于臨床的實(shí)際情況，甚至可低于0.25ng/ml），對(duì)于疑似為下呼吸道感染的患者，當(dāng)PCT≥0.25μg/L，提示細(xì)菌感染的可能性高，建議啟用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。存在院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，如接受長(zhǎng)期機(jī)械通氣、外科手術(shù)治療、留置動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管等，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT變化。若出現(xiàn)PCT顯著升高提示細(xì)菌感染可能，應(yīng)結(jié)合臨床，及時(shí)予以抗菌藥物治療。

　　②如果PCT在治療開(kāi)始的72h內(nèi)每天較前一天下降30％以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。

　　③對(duì)于非重癥下呼吸道感染患者，當(dāng)PCT下降至0.25ng/ml或峰值濃度80%以下，且病情穩(wěn)定的情況下，建議停用抗菌藥物。

　　但PCT檢測(cè)不能取代微生物學(xué)檢查，病原微生物仍是細(xì)菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)在抗菌藥物使用前合理留取標(biāo)本送檢。

血沉（ESR）

ESR在檢測(cè)SSI時(shí)敏感性為78%~82%，特異性為38%~62%。研究者在研究術(shù)后ESR變化趨勢(shì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，ESR在脊柱術(shù)后1~2周升高，在無(wú)并發(fā)癥組患者中，ESR值很少超過(guò)25mm/h，并且在術(shù)后23周左右降至正常。
由于血沉是一種非特異化驗(yàn)項(xiàng)目，可受多種因素影響（如貧血、發(fā)熱等），誤差較大。此外手術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，所以不推薦單獨(dú)用于監(jiān)測(cè)早期SSI的發(fā)生。

白介素-6（IL-6）

白介素6(IL-6)是一種由185個(gè)氨基酸組成的肽，是一種白細(xì)胞介素，作為促炎細(xì)胞因子發(fā)揮作用。健康人血漿中IL-6濃度約為1-6pg/ml，嚴(yán)重全身感染時(shí)可升至1000pg/ml。它是發(fā)燒的重要介質(zhì)，負(fù)責(zé)刺激急性期蛋白質(zhì)合成，如CRP，以及在骨髓中產(chǎn)生中性粒細(xì)胞。因此，隨著CRP的升高，血液中IL-6的升高可以更早地檢測(cè)出來(lái)，從而節(jié)省了診斷和治療的開(kāi)始時(shí)間，使得IL-6成為早期檢測(cè)細(xì)菌感染的有用炎癥標(biāo)志物。
細(xì)菌感染后IL-6在1h內(nèi)即可升高，2H即可達(dá)峰值，它比CRP更早的達(dá)到峰值并更快的恢復(fù)正常，IL-6水平異常增高可在早期提示SSI的存在。LenskiM等人的研究顯示當(dāng)IL-6高于15.3pg/ml時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)考慮發(fā)生SSI的可能。由于在感染中IL-6的升高先于CRP的升高，通過(guò)IL-6的檢測(cè)可以更早地診斷SSI，因此血清IL-6對(duì)脊柱手術(shù)后SSI的診斷具有很高的潛力。

淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值

感染初期的特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少。近年來(lái)，中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)被認(rèn)為是檢測(cè)細(xì)菌感染的一個(gè)有用的生物標(biāo)志物。NLR是用中性粒細(xì)胞數(shù)(計(jì)數(shù)/mL)除以淋巴細(xì)胞數(shù)(計(jì)數(shù)/mL)得到的。因此，NLR的增加被認(rèn)為是感染的可能跡象。
InoseH等人對(duì)接受脊椎減壓手術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性觀察研究。連續(xù)254例患者根據(jù)SSI的存在被分為SSI組和非SSI組。評(píng)估了哪些標(biāo)記物(包括NLR)在組間有顯著差異。最后得出結(jié)論：術(shù)后3~4天淋巴細(xì)胞百分比和NLR預(yù)測(cè)SSI的臨界值分別為≤15.1%和≥4.91。術(shù)后6~7天淋巴細(xì)胞百分比和NLR的臨界值分別為≤19.8%和≥3.21。這些參數(shù)可能有助于識(shí)別脊柱手術(shù)后SSI風(fēng)險(xiǎn)較高的患者是否發(fā)生SSI。

審稿：王慶德

供稿：邵哲

編輯：張振輝

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