曹雪霞教授

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師北京醫(yī)師協(xié)會(huì)全科分會(huì)特約專家中國老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)第一屆委員

專業(yè)特長:

多年從事內(nèi)分泌臨床、教學(xué)和科研工作，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，在糖尿病領(lǐng)域發(fā)表論文數(shù)十篇。主要專注于糖尿病血糖控制、急慢性并發(fā)癥的診治；甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌術(shù)后激素替代治療；垂體疾病的診斷治療；原發(fā)性、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的診治；血脂及尿酸代謝異常等。

1．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在糖尿病患者中，高血壓的流行病學(xué)狀況如何？這些患者有何特點(diǎn)？在臨床上主要采取哪些檢查措施？

曹教授：糖尿病和高血壓這兩個(gè)“難兄難弟”經(jīng)常是“難舍難分”的，在臨床實(shí)際中發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓的患者比率應(yīng)該來說是非常高的，基本在80%左右，而且高血壓和糖尿病具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，就是胰島素抵抗，包括后續(xù)的引起水鈉儲(chǔ)留這類的作用。對(duì)大多數(shù)患者而言，在糖尿病合并高血壓時(shí)可能會(huì)伴有肥胖。另外，可能會(huì)有彌漫性的動(dòng)脈硬化，包括狹窄的概率也較高。因?yàn)樘悄虿”旧砭褪且环N血管的疾病，其伴發(fā)的疾病對(duì)血管影響也非常大，進(jìn)而對(duì)靶器官的損害也會(huì)比較嚴(yán)重。因此，糖尿病合并高血壓的患者在早期即會(huì)出現(xiàn)心血管、腦血管、外周血管的并發(fā)癥。

臨床上我們非常重視對(duì)糖尿病患者的系統(tǒng)診療和綜合評(píng)估，尤其是針對(duì)糖尿病患者后續(xù)并發(fā)癥的問題，需要醫(yī)生在診斷早期對(duì)患者的血管狀況進(jìn)行評(píng)估，如進(jìn)行頸部超聲、腦部超聲、外周血管超聲、心臟彩超等檢查，病情嚴(yán)重者還需進(jìn)行冠脈CTA、頭頸CTA檢查，以及行腎動(dòng)脈B超評(píng)估患者有無腎動(dòng)脈狹窄，包括尿的微量早期蛋白尿等。臨床上對(duì)糖尿病合并高血壓患者的管理而言，需要對(duì)并發(fā)癥，包括血脂等其他高危因素的綜合評(píng)估。

2．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：糖尿病合并高血壓患者的血壓管理有何特殊之處，包括治療目標(biāo)及起始治療時(shí)機(jī)？

曹教授：無論是單純高血壓亦或是糖尿病合并高血壓，治療的最終目的均為減少終點(diǎn)事件、保護(hù)靶器官。與單純高血壓相比，糖尿病合并高血壓由于對(duì)血管的影響較多，早期可能會(huì)啟動(dòng)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，包括動(dòng)脈硬化進(jìn)程，引起內(nèi)膜的斑塊和狹窄，因此，針對(duì)這類患者，希望在綜合達(dá)標(biāo)的同時(shí)盡可能保護(hù)靶器官，減少后續(xù)對(duì)大血管和微血管的損傷。

在治療目標(biāo)方面首先需要患者血壓達(dá)標(biāo)，后續(xù)包括靶器官獲益或終點(diǎn)事件獲益，針對(duì)這類患者血壓目標(biāo)值較單純高血壓要嚴(yán)格一些，如果患者合并蛋白尿，從保護(hù)殘存腎單位或延緩患者生命進(jìn)程角度來說，對(duì)降壓目標(biāo)值希望更嚴(yán)格。如糖尿病患者合并糖代謝異常，血壓目標(biāo)值一般為130/80 mmHg，但如果合并了大量蛋白尿，血壓目標(biāo)值可能更低，甚至120/75 mmHg。

單純高血壓患者可能通過低鹽飲食或增加運(yùn)動(dòng)量可在血壓達(dá)標(biāo)方面獲益。但由于糖尿病合并高血壓患者血壓目標(biāo)值相對(duì)較低，所以在治療方面需要更加積極，比如一種藥物降壓比例在10 mmHg，如果患者血壓較高，而目標(biāo)值較低，此時(shí)的治療時(shí)機(jī)就需要盡早提前。因此，如果考慮到患者通過單純生活方式干預(yù)后血壓不能達(dá)標(biāo)，而且又考慮終點(diǎn)事件獲益，則需給予患者更加積極的治療或早期聯(lián)合治療或復(fù)方制劑治療。

3．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在糖尿病合并高血壓患者的降壓治療中，CCB處于什么地位？哪些患者可以考慮應(yīng)用CCB？其能給患者帶來哪些臨床獲益？

曹教授：無論是糖尿病還是合并糖代謝異常，其主要問題是RAS激活更多，而且從腎臟保護(hù)角度來說，可能RAS抑制劑會(huì)應(yīng)用得更多、更早，由于糖尿病本身就是一種血管病，在特別早期就會(huì)引起斑塊或狹窄，而一旦狹窄后可能會(huì)限制ARB或ACEI的使用，尤其是腎動(dòng)脈狹窄會(huì)影響腎臟灌注。而CCB是發(fā)現(xiàn)相對(duì)較早的可以改善血管病變和減慢動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的藥物，尤其是在亞洲，包括日本和中國的一些早期的研究，發(fā)現(xiàn)CCB可能對(duì)血管的獲益更多，而且CCB本身可能對(duì)糖代謝是中性的，如果應(yīng)用RAS不達(dá)標(biāo)，可能會(huì)加用CCB，或者患者起始血壓較高，在聯(lián)合治療時(shí)會(huì)直接加用CCB。因此，從大血管或終點(diǎn)事件獲益角度來說，可能CCB的獲益更多，比如糖尿病一旦合并腎病，或者腎臟的殘存腎單位較少，此時(shí)RAS會(huì)影響腎小球本身的灌注，因此更推薦選用CCB，尤其是eGFR特別低，或者腎動(dòng)脈硬化非常嚴(yán)重，此時(shí)CCB的優(yōu)勢會(huì)更加突出。

許立慶教授

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師

從事臨床和科研工作，負(fù)責(zé)院內(nèi)科室的會(huì)診和心臟病急危重患者的搶救。現(xiàn)任11張床的病區(qū)主任，擔(dān)當(dāng)其普通介入治療工作，負(fù)責(zé)急性心肌梗死急救通道工作，獨(dú)立完成急診PCI。'微型人工心臟輔助裝置'獲國家專利；《關(guān)于某些遺傳因素與心腦血管疾病的關(guān)系》課題獲國家自然科學(xué)基金資助。

1．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：ACC/AHA新指南中關(guān)于阿司匹林用于CVD一級(jí)預(yù)防推薦的更新，包括對(duì)危險(xiǎn)因素的重視、患者應(yīng)用年齡及劑量的拓寬，您如何看待？

許教授：新版ACC/AHA指南對(duì)阿司匹林在臨床的應(yīng)用給予了一定下調(diào)。近期一些大型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿司匹林的患者與對(duì)照組相比，可能作用都不太大。究其原因，可能考慮既往美國針對(duì)極高危、高危、中?；颊撸蛘邚闹形Ｖ性僬{(diào)整出的所謂比較高危的患者，采用的公式稍過于苛刻，可能需要回調(diào)公式，要求較前有所放寬。在危險(xiǎn)因素控制方面，這次新的調(diào)整可能對(duì)遺傳、肥胖、抽煙、年齡過大都有一定的變化。但是現(xiàn)在對(duì)于年齡特別高的患者，新指南也未要求立即使用阿司匹林，沒有這種趨勢了，整體要求較前有放寬趨勢。個(gè)人認(rèn)為，中國人群使用阿司匹林仍需臨床給予高度重視和嚴(yán)格要求，因?yàn)槲覀儑夷壳皥?zhí)行的力度、寬度、嚴(yán)密度、持續(xù)度無法與美國相比，因此并不能完全照搬國際指南，需要從患者個(gè)體整體獲益角度考慮，立足國情，堅(jiān)守理念，為患者帶來最大化獲益。

2．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在臨床實(shí)踐中，您會(huì)為哪些患者推薦使用阿司匹林？在臨床實(shí)踐中，您有哪些心得可以分享？

許教授：臨床上主要針對(duì)極高危和高?；颊?、冠心病、心腦血管疾病、外周血管疾病、腎臟疾病、糖尿病患者推薦應(yīng)用阿司匹林。另外如果患者有高膽固醇家族遺傳史、嚴(yán)重的早發(fā)的心腦血管疾病家族史，這種情況一定要推薦使用阿司匹林，對(duì)于抽煙特別嚴(yán)重、酗酒、高血壓患者也要給予阿司匹林！對(duì)特別肥胖的患者也需注意，40歲以上男性如動(dòng)脈有斑塊，均推薦使用阿司匹林。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有些患者針對(duì)自身是否需要服用阿司匹林有一定疑慮，比如我現(xiàn)在是否需要服用阿司匹林？我是否一定要吃阿司匹林？我是否需要終身服用阿司匹林？阿司匹林是否可以稀釋血液？實(shí)際上阿司匹林并非老百姓所說的稀釋血液，它是防止血栓形成的，比如有血管炎、斑塊，有時(shí)并非因?yàn)槎氯芏嘈纬裳?，斑塊稍微破裂也會(huì)形成血栓。而血栓在局部脫落會(huì)引起各種不良事件的發(fā)生，因此針對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者使用阿司匹林是有益的，這種預(yù)防為生命安全發(fā)揮保駕護(hù)航的作用。個(gè)人認(rèn)為，在這方面應(yīng)加強(qiáng)患者教育，使患者充分認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性，進(jìn)而提高用藥和治療的依從性，醫(yī)生和患者都有一個(gè)共同目標(biāo)，保護(hù)患者生命安全是醫(yī)生最大的快樂！

3．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：優(yōu)化阿司匹林在CVD一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用，您認(rèn)為在我國還需要開展哪些研究探索？

許教授：我國人口眾多，作為亞洲人群，我們需要探索適合中國人群的在一級(jí)預(yù)防中如何應(yīng)用阿司匹林的道路，如從不同年齡、不同性別、不同疾病的不同組合去開展一些課題，或者由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、衛(wèi)健委牽頭組織開展相關(guān)研究，而非照搬國際指南的內(nèi)容，我們要做自己國家的工作，去探索我國可能與其他國家不同的內(nèi)容，建設(shè)中國數(shù)據(jù)，制訂中國指南，使中國患者最大化獲益，這是我們需要探索的。

邢少杰教授

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心博士后。北京電力醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，從事冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血癥、先心病等心血管疾病的診斷和治療。
北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，國際血管聯(lián)盟微血管病分會(huì)副主任委員，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心-中國老年心血管病防治聯(lián)盟執(zhí)行主任委員，國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體北京中心副理事長

1．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：心血管疾病患者，特別是老年患者，常需合并使用多種藥物，在您的臨床實(shí)際工作中，會(huì)不會(huì)關(guān)注藥物間的相互作用及其對(duì)治療帶來的影響？請(qǐng)您分享下您在這方面的經(jīng)驗(yàn)？

邢教授：雖然目前我國心血管疾病發(fā)病呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢，但隨著我國社會(huì)老齡化問題的加劇，心血管疾病患者中老年人群占比也逐漸增多，老年患者常伴隨肝腎功能下降，需聯(lián)合使用多種藥物，但聯(lián)合應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致一定的不良反應(yīng)，需要臨床醫(yī)生給予重點(diǎn)關(guān)注。例如在心內(nèi)科就診的大多數(shù)患者都伴有高血脂、高血壓、冠心病，需要服用降壓和降脂藥物，這些藥物的聯(lián)合使用會(huì)對(duì)老年患者產(chǎn)生一定影響，無法發(fā)揮藥物真正效用。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，降壓藥中的拜新同對(duì)將抗凝藥物沒有特殊影響，在聯(lián)合用藥中可能會(huì)作為首選；在抗凝藥物的選擇方面，也需要選擇對(duì)老年患者肝腎功能損害輕的藥物，增加患者服藥依從性，提高用藥安全性。

2．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：抗血小板藥物和CCB都是心內(nèi)科非常常用的藥物，這兩種藥物間是否存在相互作用？是否值得臨床醫(yī)生給予特別關(guān)注？

邢教授：在心內(nèi)科患者的治療中，大部分都會(huì)應(yīng)用到CCB或抗血小板藥物?？寡“逅幬锓N類越來越多，臨床以阿司匹林和氯吡格雷為主，選用依據(jù)主要是藥物的代謝途徑和作用的靶器官。CCB較常選用硝苯地平和氨氯地平類藥物。這些藥物之間有一定的相互作用，但從目前的資料來說，這種相互作用對(duì)患者造成的傷害不是特別嚴(yán)重，這可能與藥物代謝途徑有關(guān)。在臨床中要特別關(guān)注藥物對(duì)患者的損傷，這主要根據(jù)個(gè)體來觀察，如患者能否承受抗凝藥物的治療以及自身靶器官的耐受性，因此，需要綜合評(píng)估患者的年齡、全身狀況、有無基礎(chǔ)疾病、肝腎功能、有無其他并發(fā)癥等，再根據(jù)抗凝藥物的特點(diǎn)、CCB的特點(diǎn)以及藥物劑量方面著手考慮這些問題，進(jìn)一步優(yōu)化選擇抗凝藥物和CCB的聯(lián)合應(yīng)用。

3．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：對(duì)于此類情況，您會(huì)對(duì)治療方案進(jìn)行哪些調(diào)整以提高用藥療效和安全性？

邢教授：對(duì)于首診患者，根據(jù)其血壓、血脂情況給予針對(duì)性用藥；對(duì)于復(fù)診患者，如需調(diào)整治療方案，需要復(fù)查血脂、血小板、肝腎功能，根據(jù)B超檢查結(jié)果判定患者血管情況，如斑塊堵塞程度等，如有需要可行心臟冠脈造影，根據(jù)心臟狹窄程度更能明確輔助選擇哪種強(qiáng)度的抗凝藥物，若血管堵塞較嚴(yán)重，則需將基礎(chǔ)的阿司匹林升級(jí)為替格瑞洛或氯吡格雷等；降脂藥則選用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等強(qiáng)效藥物；降壓藥一般選用CCB治療，若CCB單藥無法達(dá)到目標(biāo)血壓，則需聯(lián)合用藥，通過對(duì)藥物的調(diào)整幫助患者達(dá)到滿意的治療效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，在多種藥物的選用中要嚴(yán)格把握藥物之間的相互作用，控制藥物劑量，加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)測與管理以及與患者的溝通和隨訪，盡可能減少不良事件，提高患者用藥療效和安全性。