 張彤教授
醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在致殘性/非致殘性卒中患者的二級(jí)預(yù)防治療中，新醫(yī)保規(guī)定氯吡格雷使用的時(shí)間不能超過(guò)21天，對(duì)臨床用藥是否會(huì)產(chǎn)生很大影響？張彤教授：不一定會(huì)產(chǎn)生很大的變化。因?yàn)橐酝谥委熯^(guò)程中很多就是按照這樣去做的，但確實(shí)對(duì)有些病人還是有一些影響。因?yàn)椴还馐切箩t(yī)保的規(guī)定，包括中國(guó)二級(jí)預(yù)防的共識(shí)里都提到了21天以后的雙抗治療的獲益并沒有明顯增加，獲益主要是來(lái)自于前21天的雙抗治療，更加支持了阿司匹林二級(jí)預(yù)防的循證證據(jù)。所以在臨床工作中會(huì)有一些變化，但是不會(huì)是特別大的變化，畢竟很多人在此之前就是按照這個(gè)去做。 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在冠心病患者的二級(jí)預(yù)防治療中，新醫(yī)保規(guī)定氯吡格雷使用的時(shí)間不能超過(guò)12個(gè)月，對(duì)這個(gè)變化，您怎么看？張彤教授：在目前臨床工作中，尤其是冠心病人二級(jí)預(yù)防，我們都遵循一個(gè)原則，就是一般的病人雙抗（阿司匹林加氯比格雷）治療12個(gè)月。個(gè)別的病人，比如左主干的病變，或者危險(xiǎn)因素特別高、再狹窄率發(fā)生高的病人，雙抗的時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)一些。但是絕大多數(shù)人都是按照雙抗治療時(shí)間是12個(gè)月這個(gè)來(lái)做的。所以對(duì)于這個(gè)變化，我覺得對(duì)醫(yī)生沒有什么太大影響，因?yàn)榕R床上已經(jīng)是這么做了。 但是對(duì)有些病人可能會(huì)有一些影響。一部分病人是病情需要再延長(zhǎng)的時(shí)候，價(jià)格上就需要自費(fèi)，對(duì)這種來(lái)說(shuō)可能會(huì)有一些影響。還有一部分病人認(rèn)為雙抗治療更好，所以即使醫(yī)生提醒12個(gè)月以后就不需要雙抗治療，往往病人自己會(huì)堅(jiān)持用藥，甚至于有些人堅(jiān)持吃了五、六年，其實(shí)對(duì)病人來(lái)說(shuō)并不獲益，反而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這部分病人，從醫(yī)保報(bào)銷上進(jìn)行限制，可能會(huì)提高他的依從性，其實(shí)對(duì)病人是獲益的。所以我還是挺支持這個(gè)政策。 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：阿司匹林作為抗血小板的基石藥物，已經(jīng)有百年歷史，面對(duì)眾多新型抗板藥物，這樣的醫(yī)保政策變化是否能使患者重新回歸到以阿司匹林為基礎(chǔ)的治療方案，對(duì)患者的獲益您怎么看？張彤教授：阿司匹林作為一個(gè)基石地位的藥物，確實(shí)應(yīng)用了一百多年。在整個(gè)的治療的過(guò)程中，阿司匹林占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的地位。目前確實(shí)出現(xiàn)了很多新型的抗血小板藥物，比如最開始的抵克立得，現(xiàn)在用的更多的像氯比格雷，都有自己的優(yōu)勢(shì)，但是并不能取代阿司匹林的作用。這次醫(yī)保政策的變化，應(yīng)該說(shuō)對(duì)于整個(gè)治療和市場(chǎng)的環(huán)境都起到了非常好的規(guī)范作用。 現(xiàn)在臨床的問(wèn)題是，新型的抗血小板藥是有用藥時(shí)間限制的，比如臨床上常用的阿司匹林加氯比格雷，卒中的用21天，急性心梗用藥時(shí)間是一年之內(nèi)，但是病人往往覺得新藥可能療效更好，因此要么到期該停藥的時(shí)候不停，要么就是1年后，該選擇單藥單抗的時(shí)候不選擇阿司匹林而去選擇長(zhǎng)期使用氯比格雷，既沒有看到更多的獲益，而且從基因上講，中國(guó)人對(duì)氯比格雷可能抵抗更多。 阿司匹林無(wú)論是作為一級(jí)預(yù)防的藥物，還是二級(jí)預(yù)防的藥物，都是一個(gè)最基礎(chǔ)的治療。而且長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林，目前認(rèn)為獲益是大于風(fēng)險(xiǎn)的。而長(zhǎng)期應(yīng)用氯比格雷，出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比阿司匹林更高一點(diǎn)。所以說(shuō)新的規(guī)定既可以規(guī)范醫(yī)生的治療，又可以限制病人不遵從醫(yī)囑的自主選擇藥物，應(yīng)該說(shuō)是非常有力的措施。 在關(guān)于在患者獲益基礎(chǔ)上，阿司匹林用了這么多年，在一級(jí)預(yù)防上，它的地位是無(wú)法動(dòng)搖的。通過(guò)近些年的這些循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和大真實(shí)世界的數(shù)據(jù)提供給醫(yī)生的信息，應(yīng)該說(shuō)，阿司匹林對(duì)于二級(jí)預(yù)防的作用也是其它藥物不能代替的。所以它還是一個(gè)最基礎(chǔ)的藥物。 同時(shí)，現(xiàn)在不僅強(qiáng)調(diào)病人的治療獲益，還要強(qiáng)調(diào)藥物治療時(shí)帶來(lái)的副作用，換句話說(shuō)，還要很重視醫(yī)療的安全性。很多研究都指出，包括大家的臨床經(jīng)驗(yàn)都已經(jīng)意識(shí)到，長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用新型抗血小板藥物，病人出血風(fēng)險(xiǎn)較應(yīng)用阿司匹林增高。所以說(shuō)阿司匹林它的地位依然是非常穩(wěn)固的。 通過(guò)現(xiàn)在這些新的政策，可以規(guī)范醫(yī)生的用藥方案，也可以讓患者重視現(xiàn)有的治療。我覺得對(duì)于醫(yī)療環(huán)境，對(duì)于病人的獲益，都是有好處的。  任文武 教授
醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在冠心病合并高血壓患者的治療中，CCB處于什么地位？哪些患者可以考慮使用拜新同？能給患者帶來(lái)哪些臨床獲益？任文武教授：在冠心病合并高血壓的患者治療當(dāng)中，CCB相對(duì)于其他類的藥物，可以說(shuō)是處于一個(gè)相對(duì)優(yōu)先的地位。為什么？因?yàn)橹袊?guó)目前冠心病和高血壓的發(fā)病率還是處于不斷的上升過(guò)程當(dāng)中。在高發(fā)的人群當(dāng)中，冠心病合并有高血壓的人的比例又非常高，這跟它們有共同危險(xiǎn)因素有關(guān)。常用的5大類降壓藥中，有不少藥物都有絕對(duì)或者相對(duì)的禁忌證，而CCB沒有絕對(duì)的禁忌證，是一類幾乎對(duì)所有病人都可以使用的藥物。這是它的優(yōu)勢(shì)所在。特別是冠心病合并高血壓但是不能耐受β受體阻滯劑，或者藥物對(duì)心率影響非常明顯，或者有相對(duì)禁忌癥比如妊娠、痛風(fēng)等，都可以考慮使用CCB。因?yàn)镃CB，尤其是拜新同，已經(jīng)有大型臨床試驗(yàn)證明其對(duì)冠心病的預(yù)后有益，也就是說(shuō)在降壓的同時(shí)也改善了冠心病的預(yù)后，同時(shí)由于其沒有絕對(duì)禁忌證，使用人群相當(dāng)廣泛。 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：冠心病合并高血壓的血壓管理有何特殊之處，目標(biāo)和治療方式？任文武教授：目前臨床上主張按照指南的要求，盡可能把病人的血壓降到140/90mmHg以內(nèi)，這個(gè)對(duì)于中年老年都適用。如果病人血壓可以耐受，可以盡可能的把血壓降到130/80mmHg以內(nèi)，這樣會(huì)給病人帶來(lái)更多的好處。 還要注意有的冠心病病人合并有高血壓的時(shí)候，由于老年的動(dòng)脈硬化，舒張壓往往偏低，在用藥的時(shí)候也要注意舒張壓不要降得過(guò)低，有可能會(huì)造成供血不足。 治療方式上，主張盡量小劑量的聯(lián)合應(yīng)用，個(gè)體化制定用藥方案，特別強(qiáng)調(diào)，一定要對(duì)于特殊人群給予特殊的關(guān)注和用藥的區(qū)別。 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：高血壓合并冠心病流行病學(xué)狀況如何，患者有何特點(diǎn)？任文武教授：冠心病和高血壓現(xiàn)在都是還在中國(guó)處于一個(gè)很高發(fā)的階段。因此造成的致殘率、致死率都很高，所以冠心病高血壓的基礎(chǔ)治療還是相當(dāng)重要。而這兩個(gè)病又有幾乎共同的危險(xiǎn)因素，都要通過(guò)長(zhǎng)期治療去控制危險(xiǎn)因素才能達(dá)到。尤其是現(xiàn)在隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的壓力增加，更是一個(gè)誘發(fā)冠心病高血壓的因素，在使用藥物的時(shí)候，更要主張長(zhǎng)期治療的使血壓達(dá)標(biāo)，使心肌耗氧降低。所以在使用藥物的時(shí)候，盡可能兩種甚至多種藥物聯(lián)合使用，才能夠使血壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，使冠心病發(fā)病率降低。  張紅教授
醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在臨床中好多人使用復(fù)方制劑甚至聯(lián)合，從您角度出發(fā)，復(fù)方制劑和單藥制劑各自更適合用在哪些病人身上？您的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊穹窒硐拢?/h2>張紅教授：根據(jù)高血壓的指南，現(xiàn)在推薦小劑量的藥物聯(lián)合治療。單藥治療一般只針對(duì)一些輕度的高血壓患者，也就是血壓在140/90mmHg左右，可以用一些單藥制劑，因?yàn)閱嗡幍慕祲函熜б簿褪侵荒芙?0mmHg左右，即使劑量翻倍，降壓療效也比較差。因此大多數(shù)患者都選擇聯(lián)合治療，復(fù)方制劑就屬于聯(lián)合治療的一種，對(duì)于中度或以上高血壓患者，可以選擇復(fù)方制劑，服用更方便，效果更好。如果輕度高血壓合并多種危險(xiǎn)因素，也可以首選復(fù)方制劑進(jìn)行應(yīng)用。 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在常見的CCB中，部分與多種他汀類藥物之間存在相互作用，從藥物代謝機(jī)理方面請(qǐng)您解讀一下發(fā)生藥物相互作用的原因，這種相互作用可能會(huì)帶來(lái)哪些不良影響？張紅教授：常見CCB中好多都和他汀藥物有相互作用，主要是因?yàn)橛行〤CB是一個(gè)前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)以后必須經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化成活性藥物，經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化的時(shí)候主要經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素3A4代謝途徑，而很多藥物，特別是心血管藥物，尤其是他汀類藥物，它的代謝也是經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素3A4的途徑進(jìn)行代謝，那么這些經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素3A4代謝途徑的藥物一起聯(lián)用的時(shí)候，會(huì)相互競(jìng)爭(zhēng)而影響他汀類的藥物代謝，增加他汀類藥物的不良反應(yīng)，容易出現(xiàn)肝酶升高，甚至出現(xiàn)肌溶解。因此在使用這些藥物的時(shí)候，盡量避免使用經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素3A4代謝途徑的藥物，特別是CCB和他汀類的聯(lián)用，從而減少他汀類不良反應(yīng)的發(fā)生。 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：高血壓患者平均服用5.02種藥物，82.4%的患者服用≥4種藥物，48%的患者存在藥物相互作用，其中，85.4%為明顯藥物相互作用，因此，高血壓患者多種藥物不可避免，在臨床用藥選擇時(shí)應(yīng)該如何最小化這種影響？張紅教授：高血壓的患者往往合并有多種危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、糖尿病、冠心病等，往往都需要多種藥物治療。另外高血壓本身也需要多種藥物的聯(lián)合治療，考慮藥物的相互作用的影響非常重要。選擇和其他藥物相互作用少的這一類藥物，自然會(huì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，從而也提高患者的依從性。 為了減少甚至避免藥物相互作用，降壓藥應(yīng)該選擇和其他藥物相互作用少的藥物。同一類藥都會(huì)存在不同差異。比如說(shuō)CCB中的氨氯地平，它是和藥物相互作用影響最大的一個(gè)藥物，而同樣是CCB的拜新同，到目前為止，無(wú)論從臨床研究還是實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，還沒有過(guò)它和其它藥物有相互作用的不良影響的報(bào)道，因此這一類的藥物就是我們?cè)谂R床應(yīng)用中應(yīng)該優(yōu)先選擇的，可以作為一個(gè)首選的降壓藥物。 |
|
|
