概述

在日本，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療胃癌以降低死亡率的策略已被廣泛實(shí)施。為了發(fā)現(xiàn)早期胃癌，進(jìn)行了大量的關(guān)于內(nèi)鏡檢查方法的系統(tǒng)性教育。如果用常規(guī)的白光成像檢測出胃癌的可疑病灶，通常的后續(xù)方法是采用圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查（帶放大或不放大）詳細(xì)鑒別診斷癌和非癌病變。對于組織學(xué)診斷為癌癥的病變，內(nèi)鏡醫(yī)師在治療前進(jìn)行詳細(xì)檢查以確定（1）組織學(xué)類型，（2）腫瘤大小，（3）有無潰瘍或瘢痕，以及（4）浸潤深度以確定治療適應(yīng)癥，即內(nèi)鏡或外科手術(shù)。關(guān)于腫瘤的大小，為了確定切除線，應(yīng)該精確地確定病變的邊界。最近，結(jié)合血清幽門螺桿菌抗體和胃蛋白酶原檢查的ABC法被推薦為胃癌篩查的一部分，該方法涉及胃癌的風(fēng)險(xiǎn)分層。

介紹

胃癌的發(fā)病率近年來一直在下降，但它仍然是全世界第五大常見癌癥，也是第三大癌癥死亡原因。日本是發(fā)病率最高的國家之一，男女的年齡標(biāo)準(zhǔn)化比率分別為45. 7和16. 5[1].因此，在日本，多年來一直在努力對早期胃癌進(jìn)行診斷。1962年，日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)將早期胃癌定義為不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均局限于黏膜或黏膜下癌。這個(gè)定義是基于這樣一個(gè)事實(shí)，即早期胃癌有一個(gè)良好的預(yù)后，術(shù)后5年生存率≥95 %[3].淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低是導(dǎo)致EGC患者獲得良好預(yù)后的原因之一。在10-20%的EGC病例中發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但70%的轉(zhuǎn)移只局限在局部淋巴結(jié)[4]，因此通過胃切除和淋巴結(jié)掃除達(dá)到根治。

為了降低日本的胃癌死亡率，早在20世紀(jì)60年代就開始使用鋇劑造影術(shù)的以人口為基礎(chǔ)的篩查項(xiàng)目，并在全國范圍內(nèi)推廣。由于對過度診斷的擔(dān)心，多年來，內(nèi)鏡檢查一直不被推薦作為以人群為基礎(chǔ)的篩查方法[5].然而，日本和韓國隊(duì)列研究的結(jié)果證實(shí)了內(nèi)鏡篩查對降低胃癌死亡率的有效性[6-8]；因此，《日本胃癌篩查指南》（2014年版）最終建議每2-3年對50歲以上的人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[9].在這一時(shí)期，許多研究都在分析早期胃癌的形態(tài)學(xué)特征的X線片與組織學(xué)所看到的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行比較。近年來，隨著高分辨率電視內(nèi)鏡的引入，以相似的方式對內(nèi)鏡的形態(tài)學(xué)特征和組織學(xué)表現(xiàn)之間的聯(lián)系進(jìn)行了更詳細(xì)的研究。由于循證醫(yī)學(xué)的概念在過去并不十分明確，這些調(diào)查的證據(jù)水平不高。然而，這些研究是以日本內(nèi)鏡醫(yī)師的極大熱情進(jìn)行的，并且這些知識(shí)和技術(shù)已經(jīng)在日本內(nèi)鏡實(shí)踐中長期整合。雖然日本正在進(jìn)行基于人口的篩查，并在大約5000名患者中發(fā)現(xiàn)胃癌，但這個(gè)數(shù)字僅占全日本胃癌患者的4%[10].盡管進(jìn)行了人口篩查，但仍有超過80%的患者通過醫(yī)院、門診診所或個(gè)人健康檢查中的常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)了早期胃癌[11].

此外，內(nèi)鏡黏膜下剝離（ESD）技術(shù)的發(fā)展改變了內(nèi)鏡診斷早期胃癌的進(jìn)程。過去，只有無潰瘍或疤痕的小病灶可采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）。然而，ESD使我們能夠切除大的病變或潰瘍性疤痕，擴(kuò)大內(nèi)鏡切除的適應(yīng)癥[12,13]。因此，內(nèi)鏡切除被確定為治療EGC的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，從生活質(zhì)量的角度來看，早期發(fā)現(xiàn)是最重要的。此外，為了對ESD進(jìn)行預(yù)處理評估，需要進(jìn)行詳細(xì)的檢查以確定腫瘤范圍（大?。⒔M織學(xué)類型和深度以及有無潰瘍或疤痕。除了基于的圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡(IEE)、色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy)、基于設(shè)備的IEE，如窄帶成像(NBI)、藍(lán)光激光成像(BLI)、iScan等，以及放大內(nèi)鏡等，目前已應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，提高了早期胃癌的內(nèi)鏡診斷。

早期胃癌的發(fā)現(xiàn)

如果在檢查后1年內(nèi)漏診胃癌的病例被定義為假陰性結(jié)果，日本實(shí)踐中內(nèi)鏡篩查的診斷準(zhǔn)確率為85%-95%；如果在3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的胃癌病例被定義為假陰性，其敏感度為75-90%[16,17]。漏診的原因可能包括內(nèi)鏡檢查方法（技術(shù)）和經(jīng)驗(yàn)（知識(shí)）不足[18].因此，為了有效地檢測EGC，有必要在適當(dāng)準(zhǔn)備的情況下，使用黏液溶解劑和消泡劑進(jìn)行系統(tǒng)的篩查，并了解胃癌的特征[19,20]。

檢查前準(zhǔn)備

黏附在黏膜表面的泡沫和粘液會(huì)阻礙內(nèi)鏡觀察，導(dǎo)致較小的黏膜變化被忽視。為提高黏膜的可見度，在內(nèi)窺鏡檢查前將水、黏液溶解劑和消泡劑的混合物（100毫升水 鏈蛋白酶顆粒 西甲硅油）。在兩個(gè)隨機(jī)對照研究中，用消泡劑能改善黏膜能見度[21,22]。活動(dòng)的蠕動(dòng)干擾內(nèi)鏡檢查。因此，術(shù)前應(yīng)肌注抗膽堿能藥物（654-2）.

檢查方法

胃癌的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡檢查方法是白光內(nèi)鏡，目前沒有明確的證據(jù)表明IEE如NBI、BLI、LCI、AFI等比WLE更有利。八尾教授統(tǒng)一和簡化了胃的觀察途徑，提出了系統(tǒng)的胃篩方案（SSS）圖2 [18].在這種方法中，四至三個(gè)象限方向（前壁、后壁、大彎和小彎）在中上部、下體和胃竇被檢查和記錄。

圖1 SSS方法

早期胃癌有時(shí)被胃潴留和黏膜表面的黏液所遮蓋。此外，如果空氣注入不夠，皺襞了體大彎處的病變而被忽略[18,19]。因此，大力清潔胃黏膜，充分吸入胃液，以及通過充分的空氣注入充分?jǐn)U張胃腔是非常重要的，以避免漏診早期胃癌（圖2）。

圖2 進(jìn)入胃內(nèi)（a），抽吸液體（ b ），清洗表面的黏液（ c ），加上空氣吹入足夠的空氣，可充分觀察到IIb型未分化早期胃癌（黑箭頭d ）。

發(fā)現(xiàn)可疑病灶

為了鑒別EGC的可疑病變，有必要了解EGC的特征性表現(xiàn)。上皮性腫瘤的主要特征是：（1）異常生長和（2）腫瘤細(xì)胞粘附。腫瘤組織一般由上皮和間質(zhì)組成。間質(zhì)的異常生長，包括血管，表現(xiàn)為顏色不規(guī)則（發(fā)白或微紅），上皮的異常生長表現(xiàn)為病變表面不規(guī)則（隆起或凹陷）（圖3a）。由于癌細(xì)胞的持續(xù)生長，在病灶和周圍粘膜之間形成一條分界線（圖3b）。

因此，白光內(nèi)鏡對EGC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）顏色不規(guī)則（褪色或淡紅色），（2）表面不規(guī)則性（隆起或凹陷），有分界線的存在[27,28]。如果病變符合（1）和（3），或（2）和（3）的標(biāo)準(zhǔn)，則診斷EGC（圖3c）。

 圖3可疑病灶的特征性發(fā)現(xiàn)。腫瘤組織不規(guī)則生長，上皮不規(guī)則生長呈不規(guī)則形狀，間質(zhì)組織呈不規(guī)則（a，c）。上皮瘤細(xì)胞互相粘附形成在黏膜（b，c）之間有一條分界線（上皮前部，b，c為黑色箭頭）。

此外，如果病變的顏色和表面與周圍黏膜相似，EGC的血管網(wǎng)消失可能是EGC的可疑發(fā)現(xiàn)（圖4a）。自發(fā)性黏膜出血也可以作為檢測EGC的線索（圖4b）。雖然可見于良性疾病，但是如果發(fā)現(xiàn)作為一個(gè)單一孤立的病變，早期癌要強(qiáng)列懷疑，而它是多發(fā)或有對稱分布少懷疑（圖5）。

圖4 當(dāng)病變的顏色和形態(tài)與周圍黏膜相似時(shí)，背景血管網(wǎng)消失（黑箭頭a）或自發(fā)性出血（黑箭頭b）可能是發(fā)現(xiàn)可疑病變的線索。

圖5 多發(fā)病變發(fā)現(xiàn)提示良性病變。多發(fā)性紅色凹陷為胃糜爛（a），多發(fā)白斑為腸上皮化生（b）。

色素內(nèi)鏡

在染色內(nèi)鏡檢查中，0.05-0.2%靛胭脂通過鉗道直接噴灑或用噴灑導(dǎo)管噴灑[29]，靛胭脂的顏色和它的解剖結(jié)構(gòu)和顏色有助于評價(jià)病變及其周圍黏膜的特性（圖6）。色素內(nèi)鏡的EGC的診斷標(biāo)準(zhǔn)與白光內(nèi)鏡相同：（1）顏色不規(guī)則（白色或淡紅色），（2）表面不規(guī)則性（升高或凹陷），界線的存在。尤其是色素內(nèi)鏡，可勾勒出病變的邊界。如果病灶邊緣（界線）光滑，且病變呈對稱的圓形或橢圓形，則可能是非癌性的。癌樣病變的界限不規(guī)則，常表現(xiàn)為蟲蛀蝕或浸潤（圖7）[40]表面形態(tài)不規(guī)則。

圖6 靛胭脂染色法 胃體（a）內(nèi)可見紅色隆起性病變。靛胭脂染色內(nèi)鏡下，病變的形態(tài)學(xué)特征變得明顯（b）。病灶在口側(cè)面呈扁平狀延伸（黃色箭頭b）。胃角前壁(c)可見一淡紅色的小區(qū)域。色素內(nèi)鏡檢查顯示在紅色區(qū)域周圍有淺的凹陷區(qū)（黃色箭頭d）。

圖7 色素內(nèi)鏡中癌和非癌性病變的特征。非癌性病變邊緣規(guī)則，表面結(jié)構(gòu)規(guī)則而均勻，癌變邊緣不規(guī)則，表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則。

M-NBI診斷

NBI加放大內(nèi)鏡檢查黏膜微血管和微表面結(jié)構(gòu)。八尾等人提出了M-NBI的VS分類系統(tǒng)[30].VS分類系統(tǒng)包括解剖學(xué)術(shù)語，將內(nèi)鏡表現(xiàn)與組織學(xué)表現(xiàn)聯(lián)系起來（表1）。在這個(gè)系統(tǒng)中，微血管和微表面結(jié)構(gòu)被分為規(guī)則、不規(guī)則或無（圖8）。在VS分類系統(tǒng)中，高度異型增生或EGC的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)，（2）不規(guī)則的微表面結(jié)構(gòu)，（3）存在分界線。診斷EGC的依據(jù)是病變有分界線加不規(guī)則的微血管/不規(guī)則微表面結(jié)構(gòu)。此外，八尾等人描述了“血管和表面不一致”的發(fā)現(xiàn)，即不規(guī)則的血管無論上皮結(jié)構(gòu)如何延伸是腺癌的特異性征象[31].

表1 VS分類表

圖8 VS分類 ME-NBI時(shí)，分別對微血管和微表面結(jié)構(gòu)進(jìn)行了評價(jià)。這兩種結(jié)構(gòu)被劃分為規(guī)則的、不規(guī)則的或缺失。

圖9 M-NBI 血管和表面（VS）不一致（黃箭頭）。在非癌病變中，微血管位于邊緣隱窩上皮內(nèi)，而在癌變病變中，不規(guī)則的微血管不受微表面結(jié)構(gòu)的影響。MCE 邊緣隱窩上皮.

Doyama等人提出癌變的內(nèi)皮下白色球狀小病灶為“白色球狀外觀”，并指出診斷早期胃癌的特異性高（97.5%）（圖10）[32，33]。最近也有人研究WGA也可以見于非腫瘤病變，比如A型胃炎等（詳見公眾號相關(guān)文章）。

圖10 ME-NBI WGA。癌上皮下可見白色球狀病變（a）。WGA對早期胃癌的診斷具有高度特異性，與腺內(nèi)壞死碎屑組織學(xué)表現(xiàn)一致(b)。

未完待續(xù)

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