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患者聶BL，男，54歲。因間斷低熱2個月就醫(yī)，CT發(fā)現(xiàn)左肺近肺門處占位，伴左下肺不張，少量胸水，纖維支氣管鏡左下活檢：鱗狀細(xì)胞癌，PD-L1(約3%+)。 患者參加了“晚期肺鱗癌化療 vs 化療聯(lián)合PD-1抗體(百濟(jì)神州, BGB-A317)”的臨床試驗(yàn)。于2019-03-04開始“BGB-A317(PD-1抗體)+紫杉醇+卡鉑”治療。左側(cè)肺門部腫瘤在治療后曾有一過性增大（假進(jìn)展），之后明顯退縮，之后接近完全消失：
2019-05-08監(jiān)測到甲狀腺功能減低（甲減），由于申辦方的堅(jiān)持而暫?！癇GB-A317”，于2019-05-09 ~ 2019-06-19只給予“紫杉醇+卡鉑”單純化療 3周期。經(jīng)內(nèi)分泌科會診后開始口服“優(yōu)甲樂”。2019-7-2甲狀腺恢復(fù)正常，于2019-7-2開始了每3周一次的 “BGB-A317”治療。以下為血清TSH和游離T3、游離T4的變化?；颊咴诳诜?yōu)甲樂過程上中的劑量調(diào)整原則是：TSH>10 μIU/ml開始使用口服甲狀腺素或增加劑量，TSH<10 μIU/ml 時不增加劑量。 2019-5-10開始優(yōu)甲樂（左旋甲狀腺素片，50ug/片）每天1片，6月底到8月14為每天2片，TSH于8月14降至正常范圍后，調(diào)整為每天1片。【討論】
免疫治療過程中，甲狀腺炎是最常見的免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的程度輕。有時會有短暫的一過性的甲狀腺功能亢進(jìn)，隨后發(fā)生甲狀腺功能減退，多數(shù)需要根據(jù)TSH水平來調(diào)整優(yōu)甲樂的每天服用劑量。
當(dāng)發(fā)生甲亢或甲減時，一般不需要停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑。甲亢很少需要口服抑制甲狀腺功能的藥物。
優(yōu)甲樂的有效成分是左旋甲狀腺素(L-T4)，主要用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的補(bǔ)充及替代治療。但由于臨床醫(yī)生及患者對優(yōu)甲樂的認(rèn)識不足，沒有掌握其服用方法，常誤認(rèn)為優(yōu)甲樂“失效或效果不佳”，導(dǎo)致病情未能得以良好控制。下面就臨床上常見的問題進(jìn)行解答。 1. 使用優(yōu)甲樂劑量已不小，為什么TSH水平仍然未得到有效控制?如果醫(yī)生認(rèn)為優(yōu)甲樂的服用量已經(jīng)足了，但是TSH還未能有效抑制TSH，要從以下幾個方面追查原因：優(yōu)甲樂的來源：有些患者的優(yōu)甲樂是從藥店購買的，但是不排除藥店會有假藥的可能。 如果能確定優(yōu)甲樂是來自正規(guī)渠道，還需進(jìn)一步詢問是否正確貯藏。夏天的室內(nèi)高溫會導(dǎo)致藥物失效變質(zhì)。 特別要告知患者按照藥物說明書所述存放：25℃以下冷藏。 服藥時間是否正確;服藥的依從性是否很好;吃藥之后有沒有立即喝牛奶、豆?jié){等，有沒有吃鈣片等，因?yàn)檫@些會影響優(yōu)甲樂的吸收。 詢問有無胃腸道疾病，是否服用質(zhì)子泵抑制劑等;有無乳糖不耐受的表現(xiàn)，如喝牛奶不耐受。 因?yàn)槠溆休^長的半衰期(約7天)，故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。因?yàn)榕c食物同服可能會影響優(yōu)甲樂的藥物吸收，所以如果有可能，推薦優(yōu)甲樂的服藥時間是清晨空腹，服藥30分鐘后方可吃早餐，也有研究報(bào)告服用后60分鐘后進(jìn)食為最佳。因?yàn)榕c食物同服可能會影響優(yōu)甲樂的藥物吸收。如果藥物劑量稍大，也可以分兩次服用，清晨空腹喝睡前(晚餐后3小時后)服用。 如果上述情況都排除了，再考慮其他因素：如甲狀腺激素抵抗綜合癥，比較少見的有脫碘酶異常，更少見的病因是垂體單純對T3反應(yīng)差。
2. 為什么說明書上推薦晨起空腹服用優(yōu)甲樂?因?yàn)榍宄糠幐霞谞钕偌に氐臅円构?jié)律性變化。一般來說，服用優(yōu)甲樂5-6h后達(dá)高峰，如果你晚上吃，凌晨三點(diǎn)左右恰好達(dá)峰，興奮得心臟嘣嘣跳，那還要不要快樂地睡覺了? 但是在日常生活中，藥物的依從性也是需要考慮的問題。現(xiàn)在的許多年輕人起床很晚，但又需要在上班前解決早餐，在這種情況下，睡前服藥或許是最佳的選擇。3. 影響優(yōu)甲樂吸收的食物和藥物有哪些？研究發(fā)現(xiàn)有些飲食或影響優(yōu)甲樂的吸收，如：葡萄柚，黃豆類，濃咖啡，牛奶、豆?jié){以及高纖維飲食等，因避免與此類食物同服。（Tips：優(yōu)甲樂應(yīng)用白水送服，半小時內(nèi)勿進(jìn)任何食物。） 影響優(yōu)甲樂吸收的藥物消膽胺和考來替泊：可與L-T4形成難溶性復(fù)合物，妨礙優(yōu)甲樂的吸收。（Tips：優(yōu)甲樂應(yīng)在服用消膽胺和考來替泊前4-5h 前服用。含鋁、鐵、鈣的藥物。如使用胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、鈣片等，可在腸道內(nèi)與L-T4發(fā)生絡(luò)合，妨礙其吸收。優(yōu)甲樂應(yīng)在服用上述藥物前至少 2h 服用。） 抗酸類藥物（H2受體和質(zhì)子泵抑制劑）會通過抑制胃酸分泌影響PH值，妨礙其吸收。（Tips：優(yōu)甲樂應(yīng)在服用上述藥物前至少 4h 服用）
4. 影響優(yōu)甲樂清除的藥物有哪些？ 由于L-T4主要在肝臟代謝，因此任何具有肝酶誘導(dǎo)作用的藥物，如巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等會加速L-T4的代謝，增加肝臟清除率，導(dǎo)致體內(nèi)作用時間縮短，血藥濃度下降。（Tips：患者同時服用這些藥物時，需要增加優(yōu)甲樂的用量） 如乳糜癥、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合癥。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情況，比如喝牛奶不耐受等：因?yàn)閮?yōu)甲樂里含有乳糖的成分，這部分病人可能會對優(yōu)甲樂不耐受。 補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時間。所以治療初期，每隔4-6周測定相關(guān)激素指標(biāo)，然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查1次有關(guān)激素指標(biāo)。如果治療不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)仔細(xì)尋找原因，如是否告知患者正確的服藥時間和注意事項(xiàng)，有無影響藥物吸收的情況，逐一排查。
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