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緣 起 2007年至今，我在社區(qū)從事一線慢病管理工作已11年有余。11年的慢病管理工作讓我從當(dāng)初對慢病管理感到困惑,再到現(xiàn)在對慢病管理擁有堅(jiān)定不移的信念、信心和夢想。 作為一名護(hù)士，在社區(qū)醫(yī)院能有所作為，我感到無比幸福!  醫(yī)院進(jìn)修感悟慢病管理 提及我對慢病管理的熱情，首先我要感謝 2012年，我在杭州老年病醫(yī)院進(jìn)修的那半年。 我所在的病區(qū)收的大部分都是慢性病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的失能病人。53張床位，天天住滿。醫(yī)生護(hù)士都很辛苦。我們的任務(wù)就是讓那些病人活著。但是病人的生命質(zhì)量指數(shù)很低。 看到病人的生存狀況，我很同情。他們有求生的欲望，但是改變不了宿命。失能是很殘忍的字眼。 每當(dāng)上早班的路上，上天有好生之德的念想就會(huì)蹦出來，于是白天就拼命去照護(hù)病人。下了前夜班，守門大伯開門的時(shí)候，猛吸幾口新鮮空氣，逃離監(jiān)獄的感覺。 那段經(jīng)歷，是我的人生財(cái)富。由此，對于健康，對于失能，有了刻骨銘心的感受。回到社區(qū)醫(yī)院，我認(rèn)識(shí)到慢病管理工作的意義。  上醫(yī)不治已病治未病 上醫(yī)不治已病治未病。我堅(jiān)定了我的夢想：讓我所管轄的居民因我而存在，因我而健康。選擇做一個(gè)簡單善良的人，探索慢病管理之路，孜孜不倦，鍥而不舍，持之以恒。 回到慢病管理崗位后，我仔細(xì)觀察了慢病社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，條例清晰，內(nèi)容也很全面。只要我們按著系統(tǒng)一步步腳踏實(shí)地去做，就能很好地完成政府對我們的考核。 我認(rèn)為這是最基本，最簡單的要求，回報(bào)就是我們能準(zhǔn)確收集到慢性病人的信息，熟悉病人。 政府給了我們完善的系統(tǒng)，給我們工作提供了最大的方便。 我們不得不承認(rèn)，盡管我們努力地在做慢病工作，慢病防治的形勢仍然不容樂觀。  高血壓管理心得 就高血壓而言，患者患病知曉率不到40%，患病管理率僅約1/4，管理人群服藥依從率約60%，血壓控制率約50%。全國40歲以上成人高血壓年發(fā)病率約3%，腦卒中至少700萬。 我國每5個(gè)成人中至少有1人患高血壓病。慢病給個(gè)人，家庭及社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 有人認(rèn)為慢病管理工作任務(wù)繁重，考核指標(biāo)高，專項(xiàng)資金較少，管理未見成效。難免部分慢病管理人員存在渾水摸魚，濫竽充數(shù)，應(yīng)付考核的現(xiàn)象。 慢病問題是國際難題，現(xiàn)在沒做好不代表沒有辦法去做好!既然是必須要走的路，堅(jiān)定不移地走下去，總有一天我們的慢病管理工作能夠突破瓶頸，讓政府和百姓滿意。 我在平時(shí)工作中比較注重融入中醫(yī)適宜技術(shù)方面的宣教。我所管轄的社區(qū)里有一部分高血壓患者比較排斥服用降壓藥，認(rèn)為吃上就要終身服藥。有部分患者則過分依賴藥品，對生活方式的調(diào)節(jié)重要性卻很漠視，缺乏改變生活方式的信心和能力。 對于一級(jí)高血壓及血壓處于正常高值相對安全的病人，除去一般戒煙，飲食，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)我教他們進(jìn)行穴位按摩，如耳后降壓溝，中府，太沖，太溪等穴。 實(shí)踐表明:一般人群半個(gè)月就能看到效果，堅(jiān)持2個(gè)月左右高低壓分別可以降壓10個(gè)單位左右。 我們社區(qū)現(xiàn)有十多位居民堅(jiān)持通過穴位按摩，一年多時(shí)間，達(dá)到平穩(wěn)降壓，不用服藥達(dá)到治療目的。 中醫(yī)藥適宜技術(shù)在高血壓防治方面安全，有效，居民認(rèn)可度高，在慢病管理工作中應(yīng)該提倡。 二級(jí)及以上高血壓病人應(yīng)提倡規(guī)律服藥平穩(wěn)降壓，達(dá)到預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。我們社區(qū)有位55歲男性病人，每次來衛(wèi)生站臉都潮紅，測量血壓都達(dá)到160/110mmHg,規(guī)律服藥。他每次都以想不通的眼神問我，奇怪，我吃藥的嘛，天天吃的嘛，這怎么就降不下來呢。我說，你是不是夜里沒有睡好覺。然后他告訴我說，每天夜班，做保安，白天也做保安，但身體感覺還好的嘛。 我很震撼!在杭州，相對富足的郊區(qū)居民，他們不缺錢，不缺診治，缺的是預(yù)防慢病的知識(shí)，以及改變不良行為生活習(xí)慣的能力。我們慢病管理工作者這時(shí)候就需要觀察細(xì)致，找出最根本的慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素，必要的時(shí)候上門進(jìn)行生活跟蹤，觀察居民生活，心理情況。 2014年開始，杭州開展居民醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)。我們將慢病患者或者有慢病傾向的家庭簽約進(jìn)來，進(jìn)行系統(tǒng)管理。政策的支持，就是我們實(shí)現(xiàn)慢病管理夢想的堅(jiān)強(qiáng)后盾。  健康管理三部曲 健康管理有三部曲： 一、了解和掌握你的健康，健康狀況的檢測和信息收集。 二、關(guān)心和評價(jià)你的健康，健康風(fēng)險(xiǎn)的評估和健康評價(jià)。 三、改善和促進(jìn)你的健康，健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)和健康促進(jìn)。 其中干預(yù)是關(guān)鍵，促進(jìn)則是目的。目前的慢病管理第一步和第二步都做了，但干預(yù)沒有做好，缺乏良好完善的干預(yù)適宜技術(shù)，缺乏訓(xùn)練有素的慢病管理人才。  我的慢病管理規(guī)劃 我的慢病管理夢想之路逐漸清晰： 1．依托政策的引導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的管理模式，腳踏實(shí)地做好慢病管理工作。 2．發(fā)揮健康管理師所學(xué)健康教育干預(yù)方法，運(yùn)用”知信行”健康相關(guān)行為改變模式達(dá)到真正實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)的目的。 3．宣揚(yáng)中醫(yī)治未病的理念，運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)防病控病治病。 4．尋找合作伙伴，和社區(qū)工作人員共同打造健康社區(qū)。 孜孜不倦，鍥而不舍，持之以恒，不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，大家一起努力，相信能改善慢病管理的現(xiàn)狀，突破瓶頸，實(shí)現(xiàn)夢想。 本文來源 慢病界約稿 感 謝 杭州市拱墅區(qū)半山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心石塘衛(wèi)生站 王永雅 供稿 |
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