急性肺水腫是致命性急癥，需要快速、同時進行診斷和治療。治療一定程度上取決于具體病因。常見的合并癥和/或并發(fā)癥也需要緊急治療，包括感染，酸血癥和腎功能障礙。

氧療和通氣支持

氧療

確保充足的氧合至關(guān)重要，目標(biāo)是氧飽和度迅速達到95％和/或動脈氧分壓超過70 mmHg，使紅細胞近乎完全氧合。缺氧可能會影響肺泡水腫液清除，但高氧同樣有害。在非氣管插管或正壓通氣情況下，可經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩或非重復(fù)呼吸儲氧面罩供氧。對于無高碳酸血癥的急性低氧型呼吸衰竭患者，與面罩吸氧或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）相比，使用經(jīng)鼻高流量吸氧可降低病死率和插管率。動脈血氣用以評估氧合（調(diào)整肺泡通氣量和PaCO2）、酸堿失調(diào)和酸血癥。

正壓通氣

肺水腫時，呼吸做功和耗氧量增加多達20倍。像心肌一樣，心內(nèi)膜沒有灌注;可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒，對心臟的這種生理影響可以通過無創(chuàng)通氣(NIV)、改善氧和和通氣得到部分緩解。NIV選擇包括面罩或鼻罩通氣、氣管插管和頭盔通氣。持續(xù)氣道正壓（CPAP）提供穩(wěn)定的正壓水平，無需額外的吸氣“推力”來增加潮氣量和肺膨脹。相比之下，Bi-PAP能夠增加潮氣量，但許多患者存在幽閉恐懼癥且不能忍受密封面罩的長時間緊壓，難以有效咳嗽、清除分泌物，容易誤吸。Bi-PAP禁用于無法氣道保護和/或精神狀態(tài)異常的患者。氣管插管是保證有效通氣的最安全方式，但插管會減少咳嗽并增加院內(nèi)肺炎的風(fēng)險。頭盔通氣是一種利用在頸部和胸部密封的透明塑料頭盔通氣的新型方式，能夠減少ARDS患者的插管風(fēng)險，并已成功用于心源性水腫。正壓通氣可減少全身靜脈回流和LV后負荷，間接利于肺水腫。

NIV極易啟動，無須技術(shù)要求和用于插管的其他藥物，可將氣管內(nèi)插管作為后備選項。許多研究表明，CPAP、Bi-PAP能夠改善心源性肺水腫患者的氧合，減少呼吸做功和插管需求。然而，最嚴(yán)重的病人NIV可能會失敗，特別是那些LV射血分數(shù)非常低、BNP水平非常高、乳酸水平升高和液體已經(jīng)負平衡的人。加拿大重癥監(jiān)護協(xié)會不建議患有休克或急性冠脈綜合征、需要急診重建血運的心源性水腫患者使用NIV。NIV是一種有效的臨時措施，可以減少或延遲插管的需要，前提是可以采用其他有效的治療方法。

幾十年來，氣管插管機械通氣一直是嚴(yán)重呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于ARDS患者，限制潮氣量（Vt）和穩(wěn)定氣道壓（或平臺）可改善預(yù)后，但尚不確定一個人只需要減少一個或兩者兼顧。對于大多數(shù)通氣患者而言，日常Vt已經(jīng)由10-15ml/kg下降至8-10ml/kg理想體重,后者是心源性水腫的合理初始設(shè)置。

呼氣末正壓（PEEP）可以改善心臟功能，通常范圍是5-10 cmH2O。PEEP不直接減少血管外肺水，但可改善氧合。PEEP維持肺泡擴張，當(dāng)肺容積下降時可減少肺塌陷，避免肺不張和由此引起的分流性低氧。擴張的肺泡和肺容積使肺泡之間空隙區(qū)域增加，形成了一個“抽吸泵”，將肺水吸引到這個淋巴起源的部位。PEEP的血液動力學(xué)效應(yīng)可以減少肺毛細血管的液體凈流出量。PEEP水平過高可能會導(dǎo)致肺泡過度膨脹或損傷肺泡，并可能減少通氣良好肺泡的灌注，而不利于氧合。

利尿療法

利尿減輕心臟前負荷，一直是治療肺水腫的主要手段，尤其是失代償性心臟衰竭，因為它可以減少血管外肺水并改善氧合。建議盡早靜脈使用袢利尿劑，可降低病死率。初始劑量應(yīng)該基于患者既往是否用過或長期使用利尿劑。持續(xù)應(yīng)用袢利尿劑和利尿劑聯(lián)合治療最近受到青睞。但在急性失代償性心臟衰竭患者的大型臨床試驗中，持續(xù)輸注或每12h一次呋塞米，患者癥狀或血清肌酐無顯著差異。更高劑量導(dǎo)致利尿作用更強、全身癥狀改善更明顯而血肌酐水平不惡化。一項對10項隨機對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸注利尿劑可顯著減輕體重，但在排尿量、電解質(zhì)失衡、耳毒性、心臟或全因死亡率方面沒有差異。在針對急性心臟衰竭的ASCEND-HF利尿劑研究中，對利尿劑反應(yīng)差者，更易出現(xiàn)低血壓，預(yù)后更差，并且加用奈西立肽也未能改善利尿效果。同樣，加用低劑量多巴胺不會改善預(yù)后或呋塞米的效果。雖然連續(xù)輸注利尿劑的益處還不確定，但Cochrane評價發(fā)現(xiàn)連續(xù)輸注時尿量更多，耳毒性低于間斷高劑量推注。實現(xiàn)顯著凈利尿和減輕體重的目標(biāo)是合理的，大多數(shù)心臟衰竭指南推薦其為必不可少的早期治療措施。如需達到這些中間目標(biāo)，進行輸液或聯(lián)合治療是合理的。

呋塞米也是一種靜脈擴張劑，可以在利尿發(fā)生之前迅速減少靜脈回流。然而，交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活可以抵消一部分益處。

減少前和/或后負荷

最近一些綜述，對不同原因急性心臟衰竭的治療進行了詳細的探討。

血管擴張劑

除硝普鹽外，硝酸鹽通常用于急性心臟衰竭伴發(fā)心源性水腫，因為能夠減少前負荷，小幅減輕后負荷，特別是高血壓和肺水腫。由于存在一定低血壓風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測血壓。一些專家建議經(jīng)常重復(fù)大劑量靜脈注射硝酸鹽，在靜脈注射前使用舌下硝酸鹽作為初始治療。其他人不以為然，繼續(xù)使用靜脈注射硝酸鹽作為輔助治療，因為預(yù)后是否能夠改善尚未得到證實。總的來說，硝酸鹽作為聯(lián)合治療的一部分具有潛在益處，特別是對于正常血壓和高血壓患者。

與其他硝酸鹽不同，硝普鹽是一種非常有效的動靜脈血管擴張劑。對于急性心肌梗死、心輸出量低和LV充盈壓高的患者，硝普鹽的益處可追溯到20世紀(jì)70年代。在這種情況下它仍然有用，但需要用動脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測動脈壓。

血管擴張劑可降低肺血管阻力，影響通氣-血流比值和氧合。

內(nèi)皮素拮抗劑是令人欣慰的，因為內(nèi)皮素是有效的血管收縮劑。拮抗劑可降低肺和全身血管阻力，改善心輸出量和降低肺毛細血管壓力。

嗎啡和阿片類藥物

靜脈注射嗎啡已成為急性心源性肺水腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，它可減少前負荷，并在一定程度上降低后負荷和心率。還可以緩解焦慮、交感神經(jīng)過度興奮和血清兒茶酚胺水平，從而降低后負荷和心肌耗氧量。然而，阿片類藥物也會抑制呼吸驅(qū)動，在急診室應(yīng)該謹慎使用，可能會增加ICU入院和/或機械通氣的需要。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以減少前負荷和后負荷，對肺水腫和高血壓有效。初始治療通常靜脈使用低劑量短效藥物。如果耐受性良好，則可以使用長效和口服藥劑。長期治療可改善急性心肌梗死和心臟衰竭患者的病死率。

物理方法

旋轉(zhuǎn)式止血帶用于減少急性心臟衰竭和肺水腫患者的靜脈回流。雖然還未在對照試驗中證實，但可能有一些療效。對于非低血壓患者，讓患者坐起來、雙腿懸垂可能會有所幫助。

利鈉肽

奈西立肽、重組人BNP和其他同類藥物，與有效的動靜脈血管擴張劑和利尿藥物聯(lián)合使用?；颊叱Ｓ休p度呼吸困難。奈西立肽可增加CO、降低PCP和血管阻力。2002年一項大型研究，比較奈西立肽和靜脈注射硝酸鹽治療急性充血性心臟衰竭，發(fā)現(xiàn)奈西立肽是有效的，但有一個統(tǒng)計趨勢是奈西立肽組的死亡率增加。目前，奈西立肽還不是一線藥物，不用于急性心肌缺血或梗死的患者。

改善心輸出量

肌力藥和變力擴血管藥物

多巴胺和多巴酚丁胺雖是正性肌力藥，但會增加心肌耗氧和心律失常。臨床試驗尚未確定能改善預(yù)后。米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶-3抑制劑，可增加心肌收縮力，同時擴張全身血管和肺血管床。雖然療效尚未得到證實，但理論上，對于嚴(yán)重左室功能不全和低心輸出量的肺水腫患者，可能有幫助。

鈣增敏劑是一種新型藥物，旨在增加肌鈣蛋白-鈣的結(jié)合，來增強心肌收縮力，治療心臟衰竭。左西孟旦可通過降低血管阻力和肺毛細血管壓來增加CO。大多數(shù)研究都是針對低CO的慢性心臟衰竭患者，在急性心臟衰竭中的作用需要更好的定義，目前沒有試驗證明有生存獲益。

其他方法

心律失常治療和/或房室再同步

快速型心律失?？s短LV充盈時間，提高LAP并降低CO。反過來，心房顫動、快速房性心律失?；蚋]性心動過速，可由高LAP或交感神經(jīng)刺激引起。靜脈注射β受體阻滯劑、地高辛或緊急心臟復(fù)律可阻止這種情況。在輕度低血壓患者中，靜脈輸注短效、可逆的β受體阻滯劑，可判斷心動過速降低心輸出量和血壓的程度。對于房顫、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的快速心室反應(yīng)患者，地高辛可能非常有用。如果患者不穩(wěn)定伴低血壓，那么心臟電復(fù)律不應(yīng)延遲太久。對于特定的左室功能低下和心房收縮不規(guī)律患者，房室序貫起搏器可能有幫助。

腎臟替代療法

對于肺水腫和難治性容量過負荷、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.20）、難治性低氧血癥和/或持續(xù)性高鉀血癥，應(yīng)考慮腎臟替代療法。可以使用常規(guī)血液透析，除非患者有低血壓、離子交換樹脂支持或不耐受常規(guī)血液透析。后者通常通過凈流體清除來實現(xiàn)。

轉(zhuǎn)載其它文獻資料