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『急性肺水腫（APE）』是老年患者非計(jì)劃住院的常見原因之一，其中約有50%屬于危重型，其死亡率和再入院率比較高。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，APE可分為『心源性急性肺水腫（CPE）』和『非心源性急性肺水腫（NCPE）』兩種類型，今天的重點(diǎn)就是在處理心源性急性肺水腫時(shí)應(yīng)注意的十個(gè)問題。心源性急性肺水腫是指急性左心收縮/舒張功能不全或急性重度二尖瓣反流引起的肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）突然升高。急性心衰（AHF）可分為急性肺水腫、心源性休克、孤立性右心衰、急性失代償性心力衰竭四種臨床表型，急性肺水腫占AHF的30%-80%。急性肺水腫的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難伴端坐呼吸、呼吸頻率＞25次/分、呼吸做功增加以及呼吸衰竭。低氧是CPE的一個(gè)重要特征，CPE與ARDS的鑒別如下：CPE的病理機(jī)制不能單純的用靜水壓或滲透性二分法原理去解釋。肺泡水腫是由肺毛細(xì)血管靜水壓的快速增加引起的，水腫液中的蛋白含量比血漿低。由于肺泡上皮沒有損傷，所以消退較快。持續(xù)性肺損傷可能導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管的破壞，引起急性炎癥。在一項(xiàng)前瞻性研究中，Verghese等報(bào)道了65例機(jī)械通氣的流體靜力性肺水腫患者，其中25%的患者肺泡上皮受損，這類患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)較差，常需要機(jī)械通氣。CPE可引起肺、腎、肝、腸、腦、神經(jīng)內(nèi)分泌和循環(huán)系統(tǒng)等充血性損傷，灌注不足也可發(fā)生心源性休克。充血和/或外周灌注不足的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可能進(jìn)一步引起器官損傷，但其病理生理機(jī)制仍未完全明確。APE引起灌注不足導(dǎo)致的器官功能障礙會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。CPE的早期診斷依賴于病史（如既往有心衰、心絞痛、房顫史等）、體格檢查和輔助檢查。『腦鈉肽』由心室心肌細(xì)胞在心室容積擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷情況下產(chǎn)生并釋放，臨床癥狀體征結(jié)合腦鈉肽水平可用于排除CPE，同時(shí)須完成胸片、床旁心肺超聲檢查。當(dāng)懷疑CPE時(shí)，建議采用包括評(píng)估心肺功能、評(píng)估充血和確定潛在病因/誘因的綜合方法。CPE管理的目標(biāo)是改善氧合，維持適當(dāng)?shù)难獕汉蜏p少過量細(xì)胞外液，以及糾正病因。由于在該領(lǐng)域開展的高質(zhì)量研究較少，缺少相關(guān)臨床證據(jù)，因此許多管理決策的建議主要是基于專家共識(shí)。肺水腫時(shí)呼吸做功和氧耗增加20倍，可以通過無創(chuàng)通氣，呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣部分緩解心臟應(yīng)激，改善氧合。『無創(chuàng)通氣』降低心臟前負(fù)荷和左室后負(fù)荷，增加右心室后負(fù)荷，最終能在一定程度上改善心臟功能。在肺水腫患者中使用無創(chuàng)通氣能更快地改善呼吸衰竭、避免氣管插管、甚至可能降低高?；颊叩乃劳雎?。但仍有15%的CPE患者需要有創(chuàng)通氣。『高流量氧合(HFO)』可改善APE患者的氧合和呼吸頻率，有可能替代無創(chuàng)通氣。但當(dāng)HFO不能改善氧合時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行有創(chuàng)通氣。靜脈使用利尿劑減輕充血是肺水腫治療的基石。利尿劑擴(kuò)張靜脈和利尿作用通常能迅速緩解癥狀。大劑量利尿劑可迅速改善呼吸困難、減少容量超負(fù)荷，但會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂，并與較差的預(yù)后相關(guān)。更適合起始應(yīng)用小劑量利尿劑并評(píng)『利尿劑反應(yīng)』，即前6小時(shí)尿量>100-150ml/h, 2小時(shí)尿鈉含量>50-70mEq/L。如果初始劑量的利尿反應(yīng)不足應(yīng)增加劑量，同時(shí)使用噻嗪類藥物。出現(xiàn)利尿劑抵抗的患者，再入院率和死亡率增加。血管擴(kuò)張劑（硝酸鹽或硝普鈉）在不同程度上擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈血管，可以減少靜脈回流、減輕充血、降低后負(fù)荷，從而緩解癥狀。在由突發(fā)高血壓引起CPE的病例中，主要通過使用血管擴(kuò)張劑而不是利尿來降低血壓。在其他情況下，最近的兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)未能顯示靜脈血管擴(kuò)張劑比大劑量利尿劑更有益。指南中沒有推薦基于血管擴(kuò)張劑為主的治療方案。對(duì)于APE患者可考慮使用血管擴(kuò)張劑，但對(duì)于血壓正常但有低血壓風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)?/span>血管擴(kuò)張劑引起的低血壓可能與發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。出院前持續(xù)存在充血的患者再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增加。一旦呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，出院前應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化治療，包括：緩解充血、治療并發(fā)癥以及重新開始口服藥物。如此，對(duì)于存在左室收縮或舒張功能障礙的CPE患者，早期使用ACEI類藥物的問題應(yīng)該得到解決。當(dāng)患者病情不穩(wěn)定時(shí)使用β受體阻滯劑有潛在危險(xiǎn)，但對(duì)已經(jīng)在服用β受體阻滯劑的患者中應(yīng)該重新使用。?？漆t(yī)生應(yīng)定期對(duì)這些患者跟蹤隨訪。需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)嗎？多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有利于更好的決策、標(biāo)準(zhǔn)化管理以及預(yù)后。由于負(fù)責(zé)CPE患者的醫(yī)師在?？坪蛷臉I(yè)年限的不同（重癥、急診、心內(nèi)科、老年科醫(yī)師），涉及心、肺、腎等多個(gè)臟器，缺乏CPE治療強(qiáng)有力的證據(jù)以及高死亡率和再住院率，因此建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是有必要的。 
『梧桐醫(yī)學(xué)』是由麻醉學(xué)（包含疼痛方向）本科、碩士、博士、博后以及剛工作的年輕醫(yī)生組建的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，如果你也蠢蠢欲動(dòng)，想成為一個(gè)樂于學(xué)習(xí)分享的人，那就加入我們吧，專業(yè)內(nèi)容寫作指南以及優(yōu)秀的師兄師姐等你來聊（下方掃碼）。 你在臨床工作中對(duì)于急性肺水腫的處理還有什么心得嗎？加下方管理員微信一起進(jìn)群聊聊吧！麻醉醫(yī)生交流群 // 麻醉碩博俱樂部 // 麻醉規(guī)培工友群 // 全國(guó)麻醉考研圈，總有一個(gè)群聊適合你 參考文獻(xiàn) [1]Aissaoui N, Hamzaoui O, Price S. Ten questions ICU specialists should address when managing cardiogenic acute pulmonary oedema [J]. Intensive Care Med, 2022, 48(4): 482-5. [2]何方凱,管小俊,朱曄涵. 急性肺水腫的臨床研究和診療策略[J]. 國(guó)際呼吸雜志,2021,41(15):1190-1194. DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20200814-00728. 內(nèi)容 | 三三 審核 | 一鳴 編輯 | 三三
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