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11.1簡介 11.1.1股骨遠(yuǎn)端骨折 股骨遠(yuǎn)端骨折定義為涉及股骨遠(yuǎn)端9-15cm的骨折。它們可能完全是關(guān)節(jié)外（AO / OTA A型），部分關(guān)節(jié)（AO / OTA B型）或關(guān)節(jié)內(nèi)（AO / OTA C型）[1]。 這些裂縫的管理取決于類型。 A型骨折通常最好采用髓內(nèi)（IM）釘固定或開放復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）[2]。該決定通?；谕暾晒沁h(yuǎn)端的數(shù)量。如果小于4cm，通常優(yōu)選ORIF以在遠(yuǎn)端節(jié)段中獲得足夠的固定。如果超過4厘米，那么通常有足夠的遠(yuǎn)端股骨允許兩個(gè)互鎖螺釘與逆行釘[3]。可以使用順行釘固定，但必須遵守細(xì)致的細(xì)節(jié)，以確保肢體的解剖學(xué)恢復(fù)[2]。 B型骨折需要ORIF與螺釘±小板根據(jù)需要，因?yàn)樗鼈兪遣糠株P(guān)節(jié)骨折。 C型骨折通常最好用ORIF管理，鎖定大碎片板，以固定角度固定或?qū)Ｓ霉潭ń嵌妊b置;如果關(guān)節(jié)內(nèi)部件是簡單的分裂，則可以通過螺釘固定和隨后的逆行釘固定直接縮小關(guān)節(jié)。在所有情況下，重新調(diào)整肢體的機(jī)械軸是很重要的。 遠(yuǎn)端股骨的開放復(fù)位和內(nèi)固定歷史上需要固定角度裝置[4]。 95°動(dòng)態(tài)髁螺釘（DCS）和95°刀片板為所有關(guān)節(jié)外遠(yuǎn)端股骨骨折和選擇C型骨折提供了極好的固定選擇，并且具有簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)分裂。更多粉碎的關(guān)節(jié)骨折需要其他選擇，例如非鎖定髁板，其通常需要內(nèi)側(cè)第二板以提供足夠的支撐。這些讓位于鎖定板，最早的一個(gè)是微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）[4]。早期報(bào)道其用于股骨遠(yuǎn)端骨折的治療是令人鼓舞的[5,6]。體重和Collinge在13周時(shí)報(bào)告了100％的愈合率[5]。在一系列103個(gè)骨折中，Kregor等人。 [6]報(bào)道沒有輔助骨移植，愈合率為93％。他們有兩個(gè)不愈合。 11.1.2不愈合的發(fā)生率 據(jù)報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道股骨遠(yuǎn)端骨折的骨不連的發(fā)生率在0到19％之間，根據(jù)使用的種植體有所不同[4]。這是在廣泛使用目前鎖定的髁固定系統(tǒng)之前。隨著鎖定板結(jié)構(gòu)的使用越來越廣泛，骨不連的發(fā)生率似乎增加了，發(fā)病率高達(dá)32％[7-9]。此外，隨著人口的增加，老年人股骨遠(yuǎn)端骨折的數(shù)量增加，該亞組的骨不連發(fā)生率為24％[10]。 11.1.3不愈合的分化 這些遠(yuǎn)端股骨骨不連可能嚴(yán)重致殘并導(dǎo)致功能不良[11]。這些患者中的許多患者已經(jīng)無法通過受累肢體承受數(shù)月甚至數(shù)年的體重。這些患者還有不對中影響下肢機(jī)械軸的情況。由于損傷造成的骨質(zhì)流失，它們通常具有腿長差異，然后由于已經(jīng)進(jìn)行的多個(gè)手術(shù)而加劇。然而，通過適當(dāng)注意骨不連管理的原則，股骨遠(yuǎn)端骨不連的修復(fù)可以導(dǎo)致愈合和改善功能[12]。 11.2不愈合的原因 第1章回顧了發(fā)生骨不連的各種風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，有一些與股骨遠(yuǎn)端特有的骨不連發(fā)展有關(guān)的因素。大多數(shù)不愈合與固定構(gòu)造產(chǎn)生的機(jī)械環(huán)境有關(guān)。幸運(yùn)的是，股骨有一個(gè)圓周的軟組織包膜。然而，當(dāng)骨折打開時(shí)，可能發(fā)生對軟組織的損傷。另外，在這種高能量損傷中可能發(fā)生骨膜剝離和骨質(zhì)流失。這可以提供顯著的生物損傷并且使患者也處于發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)中。外科醫(yī)生可能在固定期間無意中引起額外的剝離。因此，最小化軟組織解剖是重要的，尤其是在內(nèi)側(cè)。 11.2.1機(jī)械考慮因素 已發(fā)現(xiàn)鎖定固定是骨不連的發(fā)展的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。最近報(bào)道使用鎖定板的愈合問題高達(dá)32％[7-9]。霍夫曼等人。 [7]報(bào)道在該亞組的二次手術(shù)后，18％的非結(jié)合率與鎖定固定和20％頑固非結(jié)合率。亨德森等人。 [8]回顧性評估了一組86例股骨遠(yuǎn)端骨折（82例患者）用鎖定鋼板治療，發(fā)現(xiàn)骨不連發(fā)生率為20％，遠(yuǎn)高于當(dāng)時(shí)報(bào)道的文獻(xiàn)。他們認(rèn)為愈傷組織抑制是由過于僵硬的構(gòu)建體引起的。與髓內(nèi)釘相比，使用鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)愈傷組織形成的類似減少[13]。盧詹等人。 [14]回顧性評估了64例連續(xù)患者，這些患者接受了鈦板或不銹鋼板的股骨遠(yuǎn)端骨折的骨接合術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)鎖定構(gòu)建體確實(shí)導(dǎo)致不對稱的愈傷組織形成，這是不一致的。最值得注意的是，他們發(fā)現(xiàn)鈦結(jié)構(gòu)在長達(dá)12周的早期表現(xiàn)出明顯更多的愈傷組織形成。雖然在本研究中未發(fā)現(xiàn)使用不銹鋼植入物增加骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，但其他人已表明存在潛在的關(guān)系。羅德里格茲等人。 [15]，在一項(xiàng)多中心回顧性研究中，顯示不銹鋼板的使用是不愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。他們表明，如果最初使用不銹鋼板，干預(yù)不愈合的可能性為21％，而如果在指數(shù)操作中使用鈦板則為4％。在一項(xiàng)后續(xù)研究中，Rodriguez等人。 [16]在不銹鋼構(gòu)造中顯示出41％的非結(jié)合率，但在鈦構(gòu)造中僅有10％的非結(jié)合率，這在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是顯著的。然而，整體非結(jié)合率為13.3％，表明其系列中的大多數(shù)病例用鈦板處理（239T對32 SS）。他們指出，板材是不愈合發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因子。 歷史上，固定角度裝置，例如動(dòng)態(tài)髁螺釘，是股骨遠(yuǎn)端骨折的首選植入物。該裝置具有優(yōu)異的結(jié)果，0-10％非結(jié)合率[4]。在加拿大骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)的一項(xiàng)多中心研究中，重新審視了DCS的使用[17]。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，DCS組的結(jié)合率為91％，而LISS組的結(jié)合率為12％。 LISS組的并發(fā)癥和修復(fù)率較高。與DCS類似的植入物，將95°角度的刀片板與鎖定髁板（LCP）進(jìn)行了比較[18]。他們發(fā)現(xiàn)LCP組有更多的畸形愈合和不愈合，并且統(tǒng)計(jì)學(xué)上更高的并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)致更多的二級手術(shù)。在一項(xiàng)比較LISS鋼板與鎖定加壓鋼板（LCP）使用的研究中，可見類似的非結(jié)合率-22.1％（LISS）和20.7％（LCP）[19]。 很明顯，過于僵硬的構(gòu)造可以抑制骨折愈合，但相反地，不充分的穩(wěn)定性可能導(dǎo)致構(gòu)建體的失效和隨后的不愈合。有人建議，通過使用更長的板（軸長> 9個(gè)孔但在裂縫附近至少有8個(gè)孔）可以最大限度地減少板的失效[20]。在另一項(xiàng)研究中，未發(fā)現(xiàn)平板長度是不愈合的預(yù)測因子[16]。最有可能的是它是板長度，螺釘數(shù)量，板材和放置的螺釘類型的組合，調(diào)節(jié)愈合反應(yīng)。 11.2.2生物學(xué)考慮因素 導(dǎo)致骨質(zhì)流失或缺損的開放性骨折可能是骨不連發(fā)生的誘發(fā)因素[15,19,22]。發(fā)現(xiàn)開放性骨折增加了不愈鋼板干預(yù)的概率從21％增加到52％，鈦板增加了4％到14％[15]。在另一項(xiàng)研究中，37％的開放性骨折需要再次手術(shù)治療骨不連，相比之下只有10％的閉合性骨折[22]。 股骨遠(yuǎn)端開放性骨折是高能量損傷的結(jié)果，導(dǎo)致粉碎，這本身就暗示了骨不連[11]。有人建議應(yīng)盡早考慮這些高度粉碎性損傷的骨移植，以防止硬件失效和隨后的骨不連[23]。 Barei和Beingessner [24]骨移植55％的股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)流失，平均70天，所有這些都實(shí)現(xiàn)了結(jié)合。那些沒有經(jīng)過骨移植的骨丟失的人都愈合了。發(fā)現(xiàn)所有這些都具有后皮質(zhì)連續(xù)性。盡管骨質(zhì)流失，但后皮質(zhì)連續(xù)性的存在表明不需要骨移植。這些開放性骨折也具有顯著的軟組織破壞，因此，進(jìn)一步損傷大量暴露可進(jìn)一步破壞已經(jīng)受損的軟組織包膜。 據(jù)報(bào)道，ORIF后感染率為0-10％。導(dǎo)致骨不連的許多相同的事情可能使一個(gè)人容易感染。感染本身已被證明是發(fā)生骨不連的危險(xiǎn)因素[11,15,19]。 對于不銹鋼板，感染被發(fā)現(xiàn)增加干預(yù)不愈合的可能性從21％增加到66％，對于鈦板則增加4％到24％[15]。因此，在評估骨不連時(shí)，必須通過適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室研究和放射成像來排除感染（見第1章）。 11.2.3患者考慮因素 患有骨質(zhì)疏松癥的患者可能具有微弱的固定并且存在硬件故障的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，鎖定固定肯定會(huì)有所幫助。盡管如此，盡管使用了鎖定的板塊，老年人群的骨不連也很高。莫洛尼等人。 [10]對176名患者進(jìn)行了多中心回顧性隊(duì)列研究。一年的死亡率為25％，幸存者中的骨不連發(fā)生率為24％。老年人群中此類傷害的長期功能結(jié)果也非常差[25]。 不遵守承重可能會(huì)對鋼板固定造成不適當(dāng)?shù)膲毫?，并可能?dǎo)致早期失效。吸煙肯定可以延緩骨折愈合，并可能導(dǎo)致骨不連[22]。糖尿病和其他內(nèi)分泌疾病也可能導(dǎo)致愈合延遲或骨不連[22]。 病態(tài)肥胖也被證明是特別是在股骨遠(yuǎn)端骨折中發(fā)生骨不連的危險(xiǎn)因素[15,22]。盡管有植入物的材料，肥胖被發(fā)現(xiàn)是干預(yù)不愈合概率的兩倍以上[15]。 Ricci等人。 [22]發(fā)現(xiàn)近端種植體衰竭與較高的BMI相關(guān)。然后植入失敗導(dǎo)致骨不連的發(fā)展。 11.3評估和診斷 第六章介紹了不愈合的一般評估和診斷。 1.同樣的原則適用。然而，下面將討論與遠(yuǎn)端股骨骨不連有關(guān)的具體要點(diǎn)。 11.3.1歷史 清楚地了解原始損傷機(jī)制可以提供信息以幫助評估不愈合。了解原始骨折的損傷機(jī)制非常重要。是高能量還是低能量的傷害？它是開放性骨折嗎？如果它是開放的，最終固定之前有多少手術(shù)？在原始手術(shù)時(shí)做了什么？如果患者在出現(xiàn)之前經(jīng)歷過多次手術(shù)，則很難確定。向原始外科醫(yī)生索取醫(yī)療記錄可能具有啟發(fā)性。固定后有沒有問題？獲得有關(guān)任何先前感染的準(zhǔn)確歷史記錄是至關(guān)重要的。重要的是確定何時(shí)開始承重，尤其是在出現(xiàn)硬件故障時(shí)。早期失敗可能表明不遵守術(shù)后方案。應(yīng)獲取社會(huì)歷史，包括使用尼古丁，麻醉品和非法藥物。仔細(xì)的病史，以確定是否有任何合并癥導(dǎo)致骨不連，特別是糖尿病的發(fā)展，是至關(guān)重要的。 11.3.2體檢 在硬件故障的情況下，應(yīng)評估患者在不愈合部位的大運(yùn)動(dòng)。應(yīng)檢查肢體是否有感染跡象，如紅斑或引流竇道。應(yīng)盡可能評估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。在硬件發(fā)生故障的情況下，患者可能有太多的不適或疼痛來評估準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)范圍。應(yīng)該進(jìn)行徹底的神經(jīng)血管檢查。許多這些患者可能伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，這可能已經(jīng)無法識(shí)別。因此，如果可能的話，應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的膝關(guān)節(jié)檢查以評估穩(wěn)定性。骨不連部位的粗大運(yùn)動(dòng)可能妨礙對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的準(zhǔn)確評估。應(yīng)對患者的腿長差異進(jìn)行評估，因?yàn)檫@些患者中的許多患者將從之前的許多手術(shù)中縮短[26]。 11.3.3實(shí)驗(yàn)室 這已在前面介紹過，但應(yīng)對感染（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)[CBC]，紅細(xì)胞沉降率[ESR]和C-反應(yīng)蛋白[CRP]）和代謝問題進(jìn)行全面評估。應(yīng)解決維生素D缺乏問題。內(nèi)分泌病和其他代謝異?？赡苄枰獌?nèi)分泌學(xué)家進(jìn)行評估。糖尿病患者應(yīng)該有更好的血糖控制。應(yīng)使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委煿琴|(zhì)疏松癥。 11.3.4射線照相 應(yīng)獲得整個(gè)股骨的標(biāo)準(zhǔn)前后位（AP）和側(cè)位X線片。站立的雙側(cè)AP和從髖部到踝部的側(cè)面可以幫助評估與骨不連相關(guān)的任何相關(guān)畸形。這還允許評估肢體的機(jī)械軸并排除脛骨中的任何其他相關(guān)畸形。可以獲得對骨不連部位的應(yīng)力檢查，以確定在臨床評估可能模棱兩可的僵硬不愈合的情況下是否存在任何運(yùn)動(dòng)。 11.3.5計(jì)算機(jī)斷層掃描/磁共振成像 應(yīng)獲得計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描以定義不愈合。如果擔(dān)心旋轉(zhuǎn)不良，可以獲得臀部和膝蓋的CT掃描，以比較受傷側(cè)和未受影響側(cè)，以便更準(zhǔn)確地確定。在已經(jīng)移除硬件（沒有金屬偽影）的特定情況下以及在感染病例中更好地評估骨髓炎的存在和程度的情況下，保證磁共振圖像（MRI）。通常，無菌性骨不連不需要MRI。 11.3.6核成像 當(dāng)存在感染問題時(shí)，這些研究可用于評估不愈合。如果實(shí)驗(yàn)室研究（CBC，ESR和CRP）升高，那么核醫(yī)學(xué)研究可能會(huì)增加額外的信息。在無菌性骨不連的情況下，通常不指出這些研究。 11.4治療 在關(guān)于股骨遠(yuǎn)端骨不連的文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)中，最常見的治療方法包括使用松質(zhì)骨自體移植進(jìn)行固定角度接種，結(jié)果率為97.4％[11]。重要的是確定是否存在可能導(dǎo)致骨不連的任何致病因素。應(yīng)該解決可糾正的因素，如戒煙和維生素D替代（應(yīng)糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）。治療基于許多因素。骨不連的類型，無論是肥大性還是萎縮性，都將決定是否需要進(jìn)行骨移植。完整或失敗的硬件的存在可以影響選擇的處理。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，確定關(guān)節(jié)內(nèi)部分是否已經(jīng)愈合可以確定是否需要修正ORIF或者是否將骨不連分離到干骺端區(qū)域。從文獻(xiàn)中可以清楚地看出，對于這些骨不連的最佳治療選擇尚無明確的共識(shí)[11,12]。 查普曼等人。 [27]使用單板或雙板固定與自體骨移植治療18例患者遠(yuǎn)端股骨骨不連。在他們的回顧性研究中，他們有100％的結(jié)合率。在Bellabarba等人的另一項(xiàng)研究中。 [28]，20名患有骨不連的患者采用間接復(fù)位技術(shù)并應(yīng)用95°髁骨板，髁支撐板或鎖定髁板進(jìn)行治療。只有45％（萎縮性和寡營養(yǎng)性骨不連）進(jìn)行了輔助性自體骨移植。他們報(bào)告了100％的結(jié)合率。所有這些患者最初都使用類似的板螺釘構(gòu)造進(jìn)行治療，但沒有一例患者將骨移植作為原始骨折治療的一部分。同一作者在一系列23例股骨骨不連患者中采用了類似的技術(shù)，這些患者最初采用髓內(nèi)釘治療股骨骨折[29]。只有8個(gè)遠(yuǎn)端股骨骨不連。這些都用95°髁刀片治療并且全部愈合。所有骨折的總體成功率為91％。對所有生物學(xué)缺陷的骨不連進(jìn)行骨移植。加德納等人。 [12]回顧了用固定角度植入物治療的31例遠(yuǎn)端股骨骨不連的單個(gè)外科醫(yī)生病例系列。所有患者均使用穿過骨不連部位的拉力螺釘以及骨移植物增強(qiáng)（71％自體骨）。他們在15.9周時(shí)的結(jié)合率為97％，84％的患者恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài)。畸形矯正是治療的重要部分。 Wang和Weng [30]采用開放復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合皮質(zhì)同種異體移植支柱和自體髂嵴骨移植治療了13例股骨遠(yuǎn)端骨不連。他們主要使用刀片板或髁支撐板和一些順行釘。他們平均5個(gè)月達(dá)到了100％的聯(lián)盟。 Amorosa等。 [31]使用95°角刀片治療32例股骨遠(yuǎn)端骨不連。在27例隨訪患者中，他們的愈合率為92.5％。 Holzman等人最近描述了完全修訂ORIF的替代方法。 [32]，其中內(nèi)側(cè)鎖定板被添加到預(yù)先存在的完整側(cè)向鎖定板構(gòu)造中。他們治療了22例23例遠(yuǎn)端股骨骨不連的患者，在側(cè)板穩(wěn)定時(shí)加入內(nèi)側(cè)鋼板和自體骨移植（16例）或兩個(gè)手術(shù)時(shí)切除側(cè)板并更換，然后更換第一階段后2個(gè)月內(nèi)側(cè)鎖定鋼板和骨移植（7例）。他們在21例隨訪中的成功率為95.2％。他們得出結(jié)論，在穩(wěn)定側(cè)向固定的情況下增加內(nèi)側(cè)鋼板是完成修復(fù)手術(shù)的成功替代方案。 還研究了使用髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨不連。然而，由于這些植入物的多孔配置，最初開發(fā)的早期髁上指甲充滿了并發(fā)癥。 Koval研究了用肱骨髁釘治療的16例股骨遠(yuǎn)端骨不連，僅有25％的成功率，硬件失敗率高，并發(fā)癥發(fā)生率高[33]。吳治療21例股骨遠(yuǎn)端骨不連，順行釘以逆行方式放置并動(dòng)態(tài)鎖定[26]。在隨訪的18名患者中，平均為3。3年，88.9％的患者平均愈合時(shí)間為4.2個(gè)月。所有都是在釘釘時(shí)從同側(cè)內(nèi)側(cè)脛骨髁獲得的自體骨移植物進(jìn)行骨移植。在一個(gè)類似的系列中，吳還治療了13例遠(yuǎn)端股骨骨不連，其中最初的骨折采用順行釘治療[3]。他們再次使用以逆行方式放置的順行釘，通過內(nèi)側(cè)脛骨髁骨移植動(dòng)態(tài)鎖定。在某些情況下添加了板固定。他們的結(jié)合率為100％，平均為4.5個(gè)月。 由于許多這些骨不連具有相關(guān)的腿長差異和畸形，因此外固定被描述為管理股骨遠(yuǎn)端骨不連的選擇。 Ali和Saleh [34]治療了15例遠(yuǎn)端股骨骨不連，其中所有患者都有腿長差異或需要糾正的排列不對稱。其中五例感染。他們在15例（93.3％）病例中有14例成功，其中1例在髓內(nèi)釘固定后結(jié)合。他們能夠矯正角度畸形并重新獲得這些患者的長度。最大的問題是運(yùn)動(dòng)不良，平均運(yùn)動(dòng)范圍為80o。 作為股骨遠(yuǎn)端持續(xù)性骨不連的患者的搶救手術(shù)，尤其是老年人，已經(jīng)描述了假體置換術(shù)[35-37]。 Haidukewych等。 [35]對17例患者（年齡38-86歲;平均66歲）進(jìn)行了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），這些患者治療股骨遠(yuǎn)端骨折或骨不連。他們的五年生存率為91％。他們確實(shí)有29％的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。他們認(rèn)為它提供了可靠的疼痛緩解和功能改善，但總體結(jié)果不如原發(fā)性TKA。在老年患者持續(xù)骨不連的情況下，也有報(bào)道使用增生假體[36,37]。這些患者被認(rèn)為骨質(zhì)量差，關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)攣縮和以前的植入失敗。在這些老年患者中，修復(fù)被認(rèn)為是一個(gè)不好的選擇。 Vaishya等。 [37]治療了10名患有持續(xù)性骨不連和關(guān)節(jié)炎并伴有增生假體的患者。所有膝蓋均具有令人滿意的對齊和活動(dòng)范圍，但兩名患者的傷口輕微出現(xiàn)問題。他們認(rèn)為對于難以治愈的患者來說，這是一個(gè)可行的單階段搶救程序。假體置換的優(yōu)點(diǎn)是可以早期行走[36]。 存在許多用于治療股骨遠(yuǎn)端骨不連的選擇，并且就植入而言，沒有明確的算法用于最佳治療。修正固定，髓內(nèi)釘固定和甚至圓形外固定都是可行的選擇，但需要基于預(yù)先存在的固定以及局部生物學(xué)的穩(wěn)定性。骨質(zhì)量和關(guān)節(jié)炎較差的老年人應(yīng)考慮進(jìn)行假體置換。 11.4.1基于不愈合類型的治療 11.4.1.1肥厚性 肥厚性骨不連需要穩(wěn)定性，因此機(jī)械環(huán)境的改善是至關(guān)重要的。這些通常不需要骨移植。在大多數(shù)情況下，硬件發(fā)生故障并需要修改固定。無論是鋼板固定還是逆行髓內(nèi)釘固定都是成功的。如果使用逆行髓內(nèi)釘，則關(guān)節(jié)內(nèi)部件必須愈合。指甲只能解決中隔組件。如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨不連很簡單，可能需要使用帶有骨移植物的拉力螺釘壓縮。無論使用何種植入物，機(jī)械軸都需要重新排列。肥厚性骨不連通常足夠移動(dòng)以允許畸形矯正。如果使用指甲，阻塞螺釘可以幫助矯正畸形。如果使用板，固定角裝置可以幫助糾正畸形。小腿長度差異可以通過鞋子提升來容忍和管理。治愈肥厚性骨不連是目標(biāo)。 11.4.1.2萎縮或缺營養(yǎng) 骨移植的決定是明確的，應(yīng)該在萎縮性或缺營養(yǎng)性骨不連的情況下進(jìn)行。如果硬件穩(wěn)定，可以在不需要硬件修改的情況下執(zhí)行自體骨移植。但是，如果硬件失敗，則需要修復(fù)固定和骨移植才能獲得成功。與所有情況一樣，應(yīng)重新建立機(jī)械軸。如果關(guān)節(jié)部件愈合，則可以使用“鉸刀 - 沖洗器 - 吸氣器”（Synthes，Paoli PA，USA）進(jìn)行逆行釘固定，以從股骨管采集自體骨移植物。應(yīng)該使用具有在遠(yuǎn)端段中具有固定角度能力的逆行釘固定。獲得的鉸孔可以打包到不愈合部位。 11.4.1.3感染 在感染不愈合的情況下，可能需要兩階段（如果不是三階段）程序。在第一階段，進(jìn)行硬件的移除，感染的不愈合部位的清創(chuàng)，獲得培養(yǎng)物，在有或沒有臨時(shí)外部固定的情況下將抗生素水泥施加到缺損中。一旦感染被清除，就進(jìn)行穩(wěn)定化以及放置水泥間隔物。固定可以是逆行髓內(nèi)釘（優(yōu)選）或鎖定板或固定角度裝置。在最后階段，在去除水泥間隔物（Masquelet技術(shù)）之后進(jìn)行骨移植到缺損中。如果需要清創(chuàng)的骨量很多，可以考慮使用圓形外固定和牽引成骨來填充缺損。這種技術(shù)是高度專業(yè)化的，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的人來承擔(dān)。 11.4.2作者的首選治療方法 1.穩(wěn)定硬件（罕見）和肥厚性：輔助鋼板固定通?？商峁┳銐虻姆€(wěn)定性以促進(jìn)結(jié)合。這種情況很少見。 2.穩(wěn)定的硬件和萎縮/寡營養(yǎng)：如果硬件穩(wěn)定，只需骨移植不愈合部位就足以促進(jìn)結(jié)合。骨移植物的采集部位應(yīng)基于所需的骨移植量。 3.硬件故障（常見）：如果初始側(cè)面鎖定固定失敗，關(guān)節(jié)組件已經(jīng)愈合，并且干骺端區(qū)域已經(jīng)發(fā)生移動(dòng)性肥厚性骨不連，切除硬件并用指甲進(jìn)行逆行髓內(nèi)釘固定對于固定角度，遠(yuǎn)端效果很好。應(yīng)使用最大直徑的釘子以獲得穩(wěn)定性。隨著鉸刀 - 沖洗器 - 吸氣器（RIA）系統(tǒng)（DePuy Synthes，Warsaw IN，USA）的出現(xiàn)，在擴(kuò)孔時(shí)很容易從髓內(nèi)管獲得自體骨移植物。骨移植物可以填充到骨不連中。這種技術(shù)是作者對大多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨不連的選擇方法，無論骨不連類型如何。指甲穩(wěn)定可以提前承重。骨移植提供生物刺激物，因?yàn)樵S多這些患者在出現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)行了多次手術(shù)。任何畸形的矯正通?？梢杂弥讣淄瓿?，因?yàn)榇蠖鄶?shù)都是可移動(dòng)的。如果骨不連部位僵硬，只要關(guān)節(jié)損傷愈合，固定角度裝置（95°角刀片或DCS）以矯正畸形可能是更好的選擇。 4.關(guān)節(jié)內(nèi)組件不愈合導(dǎo)致硬件失?。?/span>如果硬件失效并且關(guān)節(jié)組件未愈合，則完成移除前一個(gè)鋼板和修復(fù)ORIF，恢復(fù)關(guān)節(jié)一致性，重新調(diào)整機(jī)械軸和骨移植需要。作者更喜歡在壓縮和固定關(guān)節(jié)部件之后使用鎖定板，鎖定壓縮LISS板或鎖定髁板。 5.外固定的使用：用于骨不連管理的圓形外固定保留用于盡管骨移植到大的缺損，但骨不連仍然存在的情況。它也可用于化膿性骨不連的情況，其中盡管清創(chuàng)，內(nèi)固定可能是有問題的。它也可用于多平面畸形和骨不連的情況，特別是當(dāng)它是僵硬的肥厚性骨不連時(shí)。患者必須了解這種裝置的程序和時(shí)間長度，因?yàn)樗梢栽诠潭ㄆ髟诖笸壬蠒r(shí)改變生命。 6.假體置換：對于老年患者股骨遠(yuǎn)端骨不連的情況，應(yīng)考慮全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。理想的候選人應(yīng)該是骨質(zhì)量差的人，其中固定可能與ORIF有問題。如果他們也有先前存在的關(guān)節(jié)炎或由于原始損傷，那么全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是首選。當(dāng)骨量不足并且不能支持標(biāo)準(zhǔn)或阻止的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，可以考慮增大假體（遠(yuǎn)端股骨置換）。 11.4.3案例討論 案例1 患者是一名50歲的白人男性，最初于2008年參與機(jī)動(dòng)車事故（MVA）。患者持續(xù)正確的III級A開放性股骨遠(yuǎn)端骨折AO C3型。 他接受了開放性骨折（I＆D）的灌洗和清創(chuàng)術(shù)以及臨時(shí)橋接外固定術(shù)。 然后由于污染，他需要幾次沖洗。 他隨后在初始損傷后約2周用7孔LCP-LISS平板接受了確定的ORIF。 患者被原始外科醫(yī)生跟蹤，然后轉(zhuǎn)診為骨不連，5個(gè)月硬件失敗，AP和側(cè)位片如圖11.1所示。  圖11.1右膝關(guān)節(jié)的前后位和側(cè)位X線片顯示硬件失效，縮短和內(nèi)翻 對患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)只有丙型肝炎。患者在確定的手術(shù)后否認(rèn)有任何傷口問題或感染史。該患者30年后未吸煙，并在出現(xiàn)前10年戒煙。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物均在其白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）的正常范圍內(nèi)。他的初級保健提供者已經(jīng)獲得了雙能X射線吸收測定（DEXA）掃描并且是正常的。他的維生素D水平正常為25-OH。他的體格檢查顯示，手術(shù)疤痕以及原始損傷的創(chuàng)傷性撕裂傷，肢體在骨不連部位的內(nèi)翻畸形和屈曲僅30°。獲得了冠狀和矢狀位重建的CT掃描（圖11.2），其顯示關(guān)節(jié)內(nèi)組件愈合，但干骺端部分明顯不愈合，內(nèi)翻塌陷，螺釘拔出以及螺釘斷裂。  圖11.2顯示關(guān)節(jié)內(nèi)組件愈合的軸向計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像; 板和骨之間的間隙很好地可視化; b冠狀CT圖像顯示內(nèi)翻對齊，硬件失效和干骺端不愈合; c矢狀圖像也顯示骨不連 患者通過從骨不連部位清除所有纖維組織進(jìn)行硬件移除。 RIA系統(tǒng)以逆行方式使用，以從受累腿的股管獲得骨移植物。 插入具有遠(yuǎn)側(cè)固定角度刀片部件的逆行釘，并用兩個(gè)螺釘向近側(cè)靜態(tài)鎖定。 RIA骨移植物被包裹在骨不連中。 術(shù)后圖像如圖11.3所示。  圖11.3逆行性髓內(nèi)釘固定和骨移植后的即刻術(shù)后圖像。 全長右股骨顯示重建股骨解剖軸; b，右膝前后位和側(cè)位，顯示骨移植不愈合部位 患者在7個(gè)月后愈合骨不連（圖11.4）。 在這一點(diǎn)上，他在右膝麻醉，四頭肌成形術(shù)和關(guān)節(jié)松解術(shù)中接受手法治療，伴有持續(xù)不良膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（0°至65°）的粘連。 患者最終達(dá)到了110°的運(yùn)動(dòng)。  圖11.4右側(cè)膝關(guān)節(jié)在7個(gè)月時(shí)的前后位和側(cè)位X線片顯示不愈合部位的鞏固 患者表現(xiàn)良好，并恢復(fù)了他的活動(dòng)，其中包括高山滑雪。 患者在7年后因膝關(guān)節(jié)疼痛而回來，這被認(rèn)為與關(guān)節(jié)炎樣癥狀一致，可能是退行性內(nèi)側(cè)半月板撕裂（圖11.5）。 他還在膝關(guān)節(jié)外側(cè)有遠(yuǎn)端硬件癥狀。 由于患者正在進(jìn)行麻醉，因此與患者討論了關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)以及硬件移除。 患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下的膝蓋清創(chuàng)術(shù)。 他被發(fā)現(xiàn)患有III級內(nèi)側(cè)脛骨間隔疾病但僅有I級側(cè)室疾病。 指甲被毫無困難地移除（圖11.6）。 患者恢復(fù)了他的滑雪運(yùn)動(dòng)并且已經(jīng)將運(yùn)動(dòng)提高到120°屈曲并且始終保持伸展?fàn)顟B(tài)。  圖11.5右側(cè)股骨7年前后位和側(cè)位X線片顯示股骨愈合良好，硬件穩(wěn)定  圖11.6 a硬件切除后3個(gè)月右股骨的前后位和側(cè)位X線片 案例2 患者是一名54歲的拉丁美洲女性，她持續(xù)多發(fā) 2006年MVA受傷。患者在外部機(jī)構(gòu)接受ORIF左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折治療。患者被跟蹤了大約17個(gè)月，之后她被告知她已經(jīng)痊愈并出院。她顯然是完全負(fù)重的。 然后，她從最初的損傷中提出了2年的硬件失敗和左側(cè)股骨遠(yuǎn)端不愈合（圖11.7）。患者無法詳細(xì)說明傷口是否為開放性骨折。病人病態(tài)肥胖。她患有糖尿病，高血壓和深靜脈血栓形成史。她的實(shí)驗(yàn)室評估顯示正常WBC，但ESR升高74，CRP升高21.3。她的其他實(shí)驗(yàn)室研究都在正常范圍內(nèi)。獲得的核醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為陰性。臨床上，她沒有任何感染證據(jù)，也沒有報(bào)告在索引程序后有任何傷口問題或任何其他問題，直到22個(gè)月后她注意到突然疼痛。獲得CT掃描并確認(rèn)不愈合和硬件故障。關(guān)節(jié)愈合（圖11.8）。  圖11.7 a初始固定2年后左膝的前后和側(cè)位X線片顯示硬件松動(dòng)和骨不連。 a松動(dòng)的螺絲很容易看到; b板上的斷裂很明顯，以及不愈合部位的復(fù)發(fā)畸形  圖11.8顯示骨不連的計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像：顯示骨缺失的軸向圖像，顯示內(nèi)翻和不愈合的b冠狀圖像，顯示復(fù)發(fā)畸形和不愈合的c矢狀圖像 患者接受了硬件的移除，股骨的RIA用于骨移植并且向遠(yuǎn)側(cè)放置具有固定角度刀片部件的逆行釘。 它用兩個(gè)螺釘靜脈鎖定在近端。 她的術(shù)后圖像如圖11.9所示。  圖11.9立即行前后和左側(cè)股骨左股骨X線片顯示逆行釘和骨移植治療骨不連的穩(wěn)定性 允許患者立即承重并繼續(xù)治愈6個(gè)月。 （圖11.10）。 在她13個(gè)月的最后一次隨訪中，她長途跋涉使用手杖。 她在0°到95°的運(yùn)動(dòng)時(shí)沒有疼痛（圖11.11）。  圖11.10 a 6個(gè)月時(shí)的前后位和左側(cè)股骨X線片，顯示不愈合部位的鞏固  圖11.11最終隨訪13個(gè)月時(shí)的前后位和左側(cè)股骨左側(cè)X線片，顯示股骨愈合良好，無硬件并發(fā)癥 案例3 患者是一名38歲的白人男性，最初在城外工作時(shí)受到MVC的傷害。 他曾經(jīng)左側(cè)IIIA級股骨遠(yuǎn)端股骨骨折/脫位。 他的手術(shù)報(bào)告顯示，前十字韌帶（ACL）和后十字韌帶（PCL）均未出現(xiàn)，但沒有關(guān)于其側(cè)枝狀態(tài)的跡象。 他進(jìn)行了初步的灌洗和清創(chuàng)，并使用了臨時(shí)橋接外固定器。 他隨后在外部機(jī)構(gòu)接受了ORIF。 患者返回該地區(qū)并在大約6周后出現(xiàn)在作者的機(jī)構(gòu)中（圖11.12）。 圖11.12 a開放復(fù)位內(nèi)固定后6周的前后位和左側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片。 骨折似乎很好地減少并且解剖軸恢復(fù) 病人健康。 他當(dāng)時(shí)的身體檢查顯示有良好的切口和創(chuàng)傷性撕裂。 他被跟蹤并感覺逐漸愈合（圖11.13; 6個(gè)月）。 他完全負(fù)重，但在9個(gè)月時(shí)，他的疼痛增加了。 X光片顯示硬件下沉和一些塌陷（圖11.14）。 患者接受CT掃描（圖11.15），顯示干骺端區(qū)域以及部分關(guān)節(jié)內(nèi)區(qū)域持續(xù)不愈合。 同種異體移植骨未被合并。 圖11.13 a 6個(gè)月時(shí)的前后位和左側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片。 a在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和干骺端區(qū)域似乎有一些鞏固，但是在骨折部位可見塌陷，但硬件穩(wěn)定; b側(cè)向顯示前方增加鞏固 圖11.14 a 9個(gè)月時(shí)的前后位和左側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片。 a板塊似乎進(jìn)一步下沉，因此在骨折部位塌陷; b側(cè)向顯示后向和完整板增加固結(jié) 圖11.15獲得計(jì)算機(jī)斷層掃描以評估骨折部位。軸向圖像顯示同種異體移植骨仍未合并且缺乏橋接; b冠狀圖像再次顯示同種異體移植骨及其缺乏并入以及細(xì)微的內(nèi)翻塌陷; c在矢狀圖像上可以清楚地看到明顯的不愈合 由于擔(dān)心持續(xù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨不連，患者接受了修復(fù)ORIF而不是釘釘。硬件被移除，同種異體移植骨是不可行的，并沒有合并;它被清除，導(dǎo)致圖11.16所示的大空洞。用螺釘穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨不連（圖11.17）。在移除硬件后，通過RIA系統(tǒng)從左股骨獲得骨移植物。它通過骨不連部位逆行完成（圖11.18）。使用可變角度鎖定板進(jìn)行修復(fù)ORIF，并將骨移植物置于骨不連部位，并使用額外的骨移植擴(kuò)展器（脫礦骨基質(zhì)[DBM]）（圖11.19）。最終的術(shù)后X光片顯示在圖11.20中。 圖11.16移植和清除同種異體移植物后的術(shù)中熒光透視圖像顯示大的空隙 圖11.17術(shù)中熒光透視圖像顯示附加的部分螺紋松質(zhì)骨螺釘用于關(guān)節(jié)不愈合的拉力螺釘固定 圖11.18術(shù)中熒光透視圖像顯示鉸刀 - 沖洗器 - 吸氣器（RIA）的鉸刀逆行通過移動(dòng)骨不連部位 圖11.19不愈合部位穩(wěn)定和骨移植后的術(shù)中熒光透視圖像 圖11.20術(shù)后立即顯示最終構(gòu)建體的前后和左側(cè)膝關(guān)節(jié)圖像 患者在該部位周圍使用豐富的骨骼治愈骨不連，并且在18個(gè)月時(shí)功能良好。 他的運(yùn)動(dòng)范圍是0°到115°。 他最后的隨訪X光片見圖11.21。 圖11.21在修復(fù)開放復(fù)位內(nèi)固定和左膝骨移植后18個(gè)月隨訪前后位和側(cè)位X線片，顯示骨不連的部位鞏固 案例4 該患者是一名51歲的病態(tài)肥胖女性，她因右股骨遠(yuǎn)端骨折而被轉(zhuǎn)診。 她距離她的初始損傷大約一年，這是一個(gè)右側(cè)III級股骨遠(yuǎn)端開放性骨折。 她在外部機(jī)構(gòu)與ORIF一起管理。 射線照片顯示板的彎曲和遠(yuǎn)端螺釘?shù)乃蓜?dòng)。 中隔區(qū)域存在明顯的不愈合（圖11.22）。 圖11.22右股骨的前后位和側(cè)位X線片顯示原始固定的彎曲和遠(yuǎn)端固定失去。也可以理解大的軟組織密度 她報(bào)告在她最初的手術(shù)后沒有立即并發(fā)癥，并否認(rèn)任何感染史。她唯一的醫(yī)學(xué)問題是病態(tài)肥胖（BMI 64）。她是吸煙者（每天半包）。建議戒煙。她之前曾被指定過一個(gè)超聲波裝置，試圖幫助鞏固。體格檢查顯示外科手術(shù)疤痕和撕裂沒有感染跡象。她的運(yùn)動(dòng)范圍為0°至100°，而未受影響的一側(cè)為0°至120°。她的實(shí)驗(yàn)室評估顯示她的CRP為19.5，WBC為11.9，ESR為22.她的25-OH維生素D低于15.她立即開始服用維生素D2，每周服用50,000單位。她對25-OH維生素D的劑量反應(yīng)增加到39歲。她的核醫(yī)學(xué)研究表明，攝取與膝關(guān)節(jié)的退行性變化一致，但沒有感染跡象。 患者在不愈合部位切除明顯運(yùn)動(dòng)的所有硬件后，對患者的骨不連進(jìn)行修復(fù)。在使用RIA系統(tǒng)獲得骨移植物后，用逆行釘穩(wěn)定骨不連。作者獲得了40cc的骨移植物，其全部置于骨不連部位并由脫礦質(zhì)骨基質(zhì)補(bǔ)充。術(shù)后即刻的圖像如圖11.23所示。 圖11.23術(shù)后即刻右股骨的前后位和側(cè)位X線片顯示逆行釘固定不愈合部位并植入骨移植物 隨訪患者并感覺骨橋愈合6個(gè)月（圖11.24）。 在她四年的最后一次隨訪中，她在沒有輔助裝置的情況下走動(dòng)，只有5毫米的腿長度差異用鞋插入管理，并且恢復(fù)了她的全膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍（ROM）（圖11.25）。 圖11.24 a右股骨6個(gè)月時(shí)的前后位和側(cè)位X線片顯示骨不連的鞏固和橋接增加。 在標(biāo)記區(qū)域內(nèi)可見大量骨形成 圖11.25最后一次隨訪4年右股骨的前后位和側(cè)位X線片顯示骨不連和穩(wěn)定硬件的分辨率。 整個(gè)非工會(huì)網(wǎng)站進(jìn)一步整合 案例5 該患者是一名48歲的拉丁美洲女性，患有右下肢疼痛，不適和無法承受的重量。 當(dāng)時(shí)獲得的X線片顯示右側(cè)遠(yuǎn)端股骨骨不連，硬件失效（圖11.26）。 圖11.26 a右股骨的前后位和側(cè)位X線片顯示硬件失敗，內(nèi)翻畸形，硬件失效和不愈合 她原來的傷勢是4年前，此時(shí)她在外部設(shè)施接受了右側(cè)IIIA開放性股骨遠(yuǎn)端骨折的治療。她報(bào)告隨后因各種原因（包括感染）進(jìn)行了多次手術(shù)（10次）。她病態(tài)肥胖，甲狀腺功能減退（甲狀腺替代）。她不吸煙。她的體格檢查顯示手術(shù)切口和撕裂很好。她的運(yùn)動(dòng)范圍是5°到35°，看起來她有30°到40°的旋轉(zhuǎn)不良。她沒有感染的跡象。 進(jìn)行不愈合評價(jià)。她的WBC是9.6，ESR 29和CRP 19.9。她還患有維生素D缺乏癥。進(jìn)行了核醫(yī)學(xué)研究，結(jié)果顯示陽性骨掃描，銦掃描但對硫膠體掃描不一致，表明對感染的擔(dān)憂（圖11.27）。 CT掃描顯示明顯不愈合（圖11.28）。 圖11.27核醫(yī)學(xué)研究：骨掃描顯示右股骨整個(gè)遠(yuǎn)端半部的攝取增加（帶圓圈）; b從銦中減去硫膠體的圖像，顯示活性增加的區(qū)域表明不一致的攝取和提示感染 圖11.28計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像顯示骨橋缺失和明顯不愈合;軸向圖像; b冠狀圖像 與患者討論了手術(shù)方案，包括在存在感染的情況下進(jìn)行最終管理。在手術(shù)時(shí)，在移除所有硬件后評估不愈合部位。 原生骨骼看起來很正常。有相當(dāng)數(shù)量的同種異體移植'油炸面包塊'松散，因此從不愈合部位清除。發(fā)送術(shù)中培養(yǎng)物以及革蘭氏染色法，其對于細(xì)菌是陰性的，并且在組織的冷凍切片上每個(gè)高倍視野（HPF）僅有2-3個(gè)多形核細(xì)胞（PMN）。沒有膿性，只有未合并的骨移植物。決定進(jìn)行明確的管理，以及骨不連部位的良性外觀和陰性的術(shù)中研究。她通過移動(dòng)骨不連的部位進(jìn)行了畸形矯正，矯正和旋轉(zhuǎn)。周長為50％，長度約為10厘米。在使用RIA系統(tǒng)獲得自體骨移植后進(jìn)行逆行釘固定。進(jìn)行擴(kuò)孔至16mm，并放置15mm直徑的指甲。首先用缺乏萬古霉素（標(biāo)簽外使用）的硫酸鈣珠粒將缺損包裝在指甲周圍，然后將自體移植物包裝在上面。整個(gè)缺陷都被填滿了。關(guān)閉后，她的膝蓋被操縱。作者能夠被動(dòng)地完全伸展她并將她彎曲到95°（圖11.29）。 圖11.29術(shù)后立即顯示前后位和右側(cè)股骨右側(cè)股骨圖像，顯示畸形矯正以及逆行釘固定不愈合。 a。骨不連部位填充硫酸鈣珠與萬古霉素（標(biāo)簽外使用）和骨移植物; b更好地描繪了在硫酸鈣頂部的骨移植物的分層 如圖11.30所示，患者繼續(xù)愈合8個(gè)月。 在她三年的隨訪中，她保持了95°的屈曲，腿部長度差異為1.5厘米，并配有升降機(jī)，并且偶爾使用手杖行走。 她報(bào)告偶爾會(huì)對天氣變化感到不適（圖11.31）。 圖11.30 a右股骨在8個(gè)月時(shí)的前后位和側(cè)位X線片顯示所有4個(gè)皮質(zhì)和穩(wěn)定硬件的完全橋接 圖11.31三年隨訪右股骨的前后位和側(cè)位X線片顯示持續(xù)穩(wěn)定的硬件并進(jìn)一步鞏固骨不連部位 案例6 該患者是一名33歲的拉丁美洲女性，她參與正面MVA并持續(xù)多發(fā)雙側(cè)下肢損傷，包括左側(cè)IIIA開放性股骨遠(yuǎn)端骨折伴關(guān)節(jié)內(nèi)受累。 除了對其他傷害的損傷控制管理外，她還進(jìn)行了I＆D和臨時(shí)橋接左膝關(guān)節(jié)的外固定（圖11.32）。 患者返回ICU，病情得到改善。 圖11.32灌注清創(chuàng)和橋接外固定后左膝前后位和側(cè)位X線片的初始圖 一旦穩(wěn)定，患者的左股骨遠(yuǎn)端骨折就會(huì)出現(xiàn)明確的ORIF。 在延伸到滑車區(qū)域的中隔區(qū)域中存在廣泛的粉碎和骨質(zhì)流失。 患者還用硫酸鈣浸漬萬古霉素并補(bǔ)充DBM，置于這個(gè)大的缺陷中（圖11.33） 圖11.33術(shù)后即刻開放復(fù)位內(nèi)固定和放置硫酸鈣珠與萬古霉素（標(biāo)簽外使用）和脫礦骨基質(zhì)（DBM）后左股骨的前后和左側(cè)圖像。 使用不銹鋼鎖定髁板（LCP） - 無創(chuàng)侵入穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）板 隨訪患者并繼續(xù)治愈其他所有骨折，包括左側(cè)脛骨平骨骨折和右側(cè)髕骨骨折。 她的股骨繼續(xù)前進(jìn)，硫酸鈣緩慢吸收并伴有一些鞏固。 七個(gè)月時(shí)，她用手杖走路，但有一些不適（圖11.34）。 由于擔(dān)心不完全愈合，獲得了CT掃描（圖11.35）。 它顯示出一個(gè)巨大的前內(nèi)側(cè)缺損，只有外側(cè)皮質(zhì)愈合。 后皮質(zhì)似乎有一些橋接。 關(guān)節(jié)內(nèi)組件完全愈合。 它被認(rèn)為是一種隱形骨干不愈合。 圖11.34在7個(gè)月時(shí)，左股骨的前后位和側(cè)位X線片顯示硫酸鈣完全吸收并橫向橋接。 硬件穩(wěn)定 圖11.35計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像：軸向圖像顯示側(cè)向橋接，但中心不愈合; b冠狀圖像集中顯示缺損，但愈合的外側(cè)皮質(zhì); c矢狀圖顯示缺少骨橋前部或后部中央缺損 患者在感染方面從未出現(xiàn)任何問題，也從未出現(xiàn)任何感染跡象。她的所有實(shí)驗(yàn)室研究都在正常范圍內(nèi)。她確實(shí)有限的ROM只有90°的屈曲。討論了骨不連的修復(fù)，并進(jìn)行了手術(shù)。與患者討論了多種選擇，僅包括自體骨移植。她不想從任何其他地方采集骨頭。決定取下鋼板和螺釘并放置逆行釘，在此期間使用RIA系統(tǒng)獲得骨移植物，然后將其置于缺損處（圖11.36）。在移除硬件時(shí)進(jìn)行粘連的開放性裂解。放置指甲和骨移植物后，操縱膝蓋并獲得完全屈曲。患者繼續(xù)治愈4.5個(gè)月（圖11.37）。在她的最后一次隨訪（她的骨不連修復(fù)后13個(gè)月），她有完整的ROM并且在沒有輔助設(shè)備的情況下走路（圖11.38）。 圖11.36術(shù)后即刻，取出硬件并放置逆行髓內(nèi)釘與骨移植后左股骨的前后位和左側(cè)圖像 圖11.37在4.5個(gè)月時(shí)，左股骨的前后和左側(cè)圖像顯示完全橋接不愈合部位。 感覺病人已經(jīng)痊愈了 圖11.38在13個(gè)月時(shí)，左股骨的前后位和特寫; b，左膝關(guān)節(jié)的前后位和側(cè)位圖顯示不愈合部位的固體鞏固 參考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management
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