第三節(jié)：探索和實踐聯(lián)合靶向治療

1、靶向聯(lián)合治療的理論研究

Mancini M等從第一代EGFR-TKI耐藥后，EGFR單克隆抗體治療無效后發(fā)現(xiàn)，長時間暴露于只針對EGFR單克隆抗體，腫瘤細胞通過(1)刺激細胞外信號調節(jié)激酶(ERK)通路，觸發(fā)網(wǎng)絡重組;(2)誘導編碼EGFR家族其他成員的HER2和HER3的轉錄，以及編碼MET配體HGF的基因轉錄; (3)促進MET與HER3的相互作用，促進MET活性。以HER2和HER3為靶點補充EGFR特異性單克隆抗體，可抑制培養(yǎng)肺癌細胞中的這些代償性反饋回路。針對這三種受體的三重單抗聯(lián)合阻止ERK的活化，加速受體的退化,抑制腫瘤細胞的增殖但不影響正常的細胞，并顯著減少在異種移植小鼠腫瘤細胞的生長。單獨單抗治療產(chǎn)生信號反饋循環(huán)，對單一抗體的治療模式產(chǎn)生耐藥性，并為肺癌患者的治療指明了一種新的策略[29]。

Das TK等使用果蠅模型分析靶向治療的應答。使用一系列激酶抑制劑治療會導致整個細胞網(wǎng)絡的過度激活，導致耐藥出現(xiàn)和干細胞標記物的表達，包括Sox2?；蚝退幬锖Y選顯示，組蛋白去乙酰酶、蛋白酶體和Hsp90家族蛋白抑制劑抑制了這種網(wǎng)絡的過度激活。這些“網(wǎng)絡剎車”雞尾酒藥物，用作輔助治療，在低劑量治療時，阻止了突發(fā)性耐藥，促進了細胞死亡。將靶向治療與低劑量的廣泛活性“網(wǎng)絡剎車”藥物配對，可能提供一種延長治療效果同時降低全身毒性的方法。這些具有強大治療潛力的發(fā)現(xiàn)為鑒別有效的癌癥聯(lián)合治療提供了一種創(chuàng)新的方法[30]。當靶向藥物單獨低劑量治療時，也許并不能帶來治療獲益，但卻能增強其他抑制劑的應答，從而多角度阻斷幫助癌細胞生長耐藥的網(wǎng)絡信號。這雖然是在果蠅發(fā)現(xiàn)，也給廣大掙扎在抗癌一線的患者和家屬帶來一線希望。

 上述2文發(fā)表于2015年，本人從2014年就開始摸索多靶向藥物，低劑量的聯(lián)合治療，無非是驗證自己的思路是正確的。

2、秧苗療法

2014年3月，加入卡博替尼聯(lián)合奧西替尼，5月加入司美替尼和buparlisib，2015年2月加入達沙替尼，2016年3月加入尼達尼布，2018年7月加入阿法替尼。目前，病情穩(wěn)定，體內(nèi)已經(jīng)沒有影像學可見的實體瘤。副作用可控。奧西替尼維持6年不耐藥。CEA一直維持在2以下，15年6月一次檢測的報告說沒有檢測到CEA。

在這些年的摸索治療中總結出靶向治療聯(lián)合治療的治療思路。癌癥是系統(tǒng)性疾病在局部的表現(xiàn)，應該以系統(tǒng)性或全局思維看待癌癥治療，而不是指南那樣頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，應該全方位出手應對癌癥治療。靶向治療最重要的是如何盡可能延長TKI的有效維持時間即PFS，前面所描述的EGFR-TKI耐藥和逆轉辦法到底維持多久？幾乎很少提到，一個月或一年？如果你知道答案，一定會失望。如果超過半年，就會有人宣揚治療癌癥的終極殺器出現(xiàn)江湖。于是我假設合理安排這些逆轉辦法提前介入癌癥靶向治療，是不是更有效？如果這些辦法能夠同時阻斷生長因子進入腫瘤細胞以及腫瘤阻斷細胞內(nèi)所有的信號通路，控制細胞周期，腫瘤細胞就無所遁形，必死無疑，但無論是理論和現(xiàn)實都是不可能的。那么，退而求其次，如果聯(lián)合抑制常見腫瘤跨膜受體和經(jīng)典信號通路，是不是可以延長靶向藥物的有效維持時間?；谶@個思路，同時抑制EGFR突變的NSCLC患者致癌轉換的跨膜受體Cmet, VEGFR, FGFR, IGFR, PDGFR, TGFβ1受體, AXL和信號通路PI3K/AKT/mTOR，RAS/RAF/MEK/ERK，JAK/STAT，應該是當前比較可行的辦法。但現(xiàn)實是即便不考慮經(jīng)濟問題，可用靶向藥物依然很少，甚至沒有，猶如螺螄殼做道場一樣難。

于是，本人首次提出一個以EGFR-TKI為核心的多靶點聯(lián)合抑制策略（以下稱為秧苗療法）。用藥方法如下表4.1,4.2：

表4.1秧苗療法抑制劑推薦使用方法（易瑞沙版）。

表4.2秧苗療法抑制劑使用方法（奧西替尼版）。

秧苗療法中還缺乏STAT、IGFR、TGFβR等抑制劑，期待后續(xù)抑制劑上市并加入秧苗療法中。秧苗療法與規(guī)范治療不同的是不只專注抑制EGFR，更重視抑制信號網(wǎng)絡；聯(lián)合藥物可動態(tài)增加或退出；不求藥物個個有效，但求阻滯腫瘤信號網(wǎng)絡。秧苗療法與規(guī)范治療最大不同在于秧苗療法加入提前抑制的戰(zhàn)略思維，拋棄跟在腫瘤屁股后轉的被動局面。

圖4.3秧苗療法機制示意圖。

秧苗療法適合病情穩(wěn)定期EGFR突變患者的維持治療，盡可能延長TKI的有效時間PFS。不適合狙擊腫瘤細胞的大舉進攻，追求治療效果立竿見影的可能性不大。不過，秧苗療法為進展期EGFR突變患者提供三聯(lián)或四聯(lián)的應急試用辦法，EGFR-TKI+卡博替尼+達沙替尼，EGFR-TKI+卡博替尼+達沙替尼+依維莫司，EGFR-TKI+卡博替尼+司美替尼+ buparlisib。此外，通過逐步聯(lián)合的方式，副作用可控。

隨著用藥時間的延長，為改善秧苗療法的療效，2018年7月，隨著阿法替尼（聯(lián)合抑制HER2,HER3,HER4）的加入，秧苗療法進行調整，突出多藥物低劑量。

表4.3秧苗療法調整（奧西替尼版）。

表4.4秧苗療法奧西替尼版治療檢測部分數(shù)據(jù)。

    除奧西替尼沒有副作用外，其他藥物的主要副作用類同，比較嚴重腹瀉，反復出現(xiàn)的皮疹和瘙癢，口腔炎，沒有其他嚴重的副作用。

第四節(jié)：秧苗療法用藥依據(jù)(事后)

為了控制使用藥物的數(shù)量，秧苗療法首選多激酶抑制劑。

1、卡博替尼（cabozantinib）。

圖4.4卡博替尼抑制CMT和VEGFR通路圖（Steven S Yu,et al. Onco Targets Ther. 2016; 9:5825–5837.）。

卡博替尼是MET，ROS1, VEGFR1/2，FLT3（VEGFR3），c-KIT，RET，AXL, TRKB, TIE-2等抑制劑。

Yakes FM等指出卡博替尼（XL184）是一種小分子激酶抑制劑，它對MET和VEGF受體2（VEGFR2）有很強的抑制活性，以及許多其他與腫瘤病理生物學有關的受體酪氨酸激酶，包括RET、KIT、AXL和FLT3。在體內(nèi)的腫瘤模型中卡博替尼治療抑制了MET和VEGFR2的磷酸化以及在體外模型顯著減少了細胞的侵犯。在乳腺癌、肺癌和神經(jīng)膠質瘤細胞小鼠模型中，卡博替尼可以顯著地改變腫瘤病理，導致腫瘤和內(nèi)皮細胞增生減少，同時增加細胞凋亡和劑量有關的腫瘤抑制[32]。

Sch?ffski P等研究卡博替尼在晚期實體瘤隨機不連續(xù)的II期臨床試驗。方法是晚期、復發(fā)或轉移性癌癥患者每天100毫克卡博替尼治療。那些在第12周穩(wěn)定疾病患者被隨機1:1分配接受卡博替尼或安慰劑治療。主要終點是在第12周的客觀應答率（ORR）和隨機階段的無進展生存（PFS）。結果: 總共招募526名患者。觀察到最高ORR是卵巢癌（21.7%）；最大的PFS獲益是去勢耐藥的前列腺癌，中值為5.5月vs. 安慰劑的1.4個月；疾病控制率>40%有前列腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、轉移性乳腺癌、肝癌和非小細胞肺癌。中位持續(xù)應答時間從轉移乳腺癌3.3個月到11.2個月（卵巢癌）。令人鼓舞的療效和癥狀改善，促使隨機階段的試驗很早就暫停，轉為開標的非隨機擴展群試驗。劑量相關的副作用出現(xiàn)在48.7%的患者身上。最常見的III-IV級副作用是疲乏（12.4%）、腹瀉（10.5%）、高血壓（10.5%）和足底紅細胞異常綜合征（8.7%）[33]。

2、達沙替尼（dasatinib）。

達沙替尼是一個多激酶抑制劑，抑制包括BCR/ABL，Src，VEGFR1/2，c-kit，ephrin，FGFR，PDGFR，DDR2等激酶。在NSCLC中治療和協(xié)同EGFR抑制劑延長耐藥或逆轉耐藥中作用巨大。你必須要知道達沙替尼在EGFR突變靶向治療中主導作用。

Song L等指出達沙替尼療效與EGFR是否突變有關。在EGFR突變NSCLC患者，達沙替尼通過誘導細胞凋亡降低細胞活力，而對EGFR野生細胞作用很小。誘導EGFR突變細胞的凋亡通過下調激活的Akt和STAT3蛋白。達沙替尼誘導EGFR 突變細胞周期G1階段阻滯和相關cyclinD（細胞周期蛋白D）和 p27蛋白的改變，抑制活化的FAK（粘著斑激酶）, 阻止腫瘤侵犯[34]。

Yoshida T等通過酪氨酸磷酸化組學觀察到，在PC9和pc9厄洛替尼治療的細胞系中，有相當多的酪氨酸磷酸肽富集，包括MET、IGF和AXL。通過生長因子激活這些受體酪氨酸激酶可以保護PC9耐藥細胞對抗不可逆的EGFR抑制劑阿法替尼。并確定一個Src家族激酶(SFK)網(wǎng)絡，它是獨立于EGFR，并確認厄洛替尼和阿法替尼都不影響Src激活位點磷酸化。SFK抑制劑達沙替尼聯(lián)合阿法替尼抑制了Src磷酸化，并完全抑制了下游的AKT和ERK磷酸化。達沙替尼進一步增強了阿法替尼或T790M選擇性EGFR抑制劑(WZ4006)的抗腫瘤活性，并在多NSCLC細胞系中增加了T790M介導的耐藥細胞凋亡[35]。

Watanabe S等認為Src家族的激酶是與T790M激酶作為共同的癌驅動基因，并發(fā)現(xiàn)Src抑制劑達沙替尼與一種不可逆轉EGFR-TKI的聯(lián)合增強了抗T790M細胞的腫瘤活性。達沙替尼與T790M選擇性EGFR-TKI ASP8273或奧西替尼在EGFR突變陽性NSCLC中的有效性，不管有沒有T790M突變。在T790M陽性細胞，達沙替尼與這些EGFR-TKI有協(xié)同作用，同時抑制了Src、Akt和Erk，而這些基因在單EGFR-TKI治療中仍然激活。達沙替尼還增加了T790M選擇性EGFR-TKI的細胞凋亡率。這與下調抗凋亡BCL-2家族成員BCL-xL有關，這一發(fā)現(xiàn)在攜T790M陽性異種移植的小鼠身上得到證實。結果表明，BCL-xL在T790M-陽性NSCLC細胞凋亡抵抗中扮演著重要的作用，而在克服NSCLC患者獲得性T790M突變的第一代EGFR-TKI的耐藥性方面，達沙替尼與T790M選擇性EGFR-TKI具有潛在的逆轉作用[36]。

目前還沒有藥物專門殺死EMT癌細胞，因此需要克服或預防EMT的治療新策略。SesumiY等研究某些非小細胞肺癌上皮細胞間充質轉換(EMT)與EGFR-TKI耐藥之間存在的關系。達沙替尼(一種ABL/SRC激酶抑制劑)能夠抑制轉化生長因子(TGFβ1)誘導的肺癌細胞EMT。通過分析達沙替尼對HCC4006細胞獲得性耐藥機制的影響。雖然達沙替尼單藥治療并沒有在HCC4006耐藥細胞中逆轉EMT，但厄洛替尼和達沙替尼的預防性聯(lián)合治療阻止了EMT產(chǎn)生的耐藥性，并導致T790M的出現(xiàn)[37]。

Catherine Wilson等篩查厄洛替尼因EMT耐藥的逆轉藥物。發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)藥物顯示選擇性EMT間充質細胞的抑制活性，最有可能是Abl/Src抑制劑達沙替尼。在間充質細胞中數(shù)條Src/FAK信號通路激酶存在不同程度的磷酸化。間充質細胞刪除核心Src/FAK通路激酶會引起細胞凋亡。說明Src/FAK信號通路激酶與EMT和TKI耐藥存在關聯(lián)[38]。

Wang HY等研究研究NSCLC細胞在EGFR-TKI治療時的即時反應。兩個NSCLC細胞， PC9和H1975，在第一次EGFR抑制劑治療時，就顯示了黏附相關反應的增強，一種細胞抗凋亡機制。發(fā)現(xiàn)在吉非替尼治療的PC9細胞中富集了粘附相關的信號通路。在EGFR抑制劑治療后的幾個小時內(nèi)，NSCLC細胞使用與黏附相關的反應來對抗藥物。重要的是，Src家族抑制劑達沙替尼，極大地抑制了細胞黏附相關的反應，并極大地提高了EGFR-TKI在NSCLC細胞的殺傷效果(PC9細胞的吉非替尼; H1975細胞阿法替尼)[39]。

Luigi Formisano等比較不同Src抑制劑塞卡替尼、達沙替尼和博舒替尼對NSCLC治療療效，三種藥物都直接抑制EGFR酪氨酸激酶變體。不過，在肝細胞只有塞卡替尼有效降低EGFR活化，而達沙替尼是Src酪氨酸激酶最佳藥物。一致地，塞卡替尼或達沙替尼在EGFR突變細胞達到顯著的抗增殖效果。最有效的藥物聯(lián)合是： EGFR/T790M厄洛替尼耐藥使用塞卡替尼+西妥昔單抗（抗EGF單抗）； Ras突變厄洛替尼耐藥使用達沙替尼+MEK抑制劑司美替尼[40]。

達沙替尼抑制靶點圖（藍色部分）

3、尼達尼布（Nintedanib）

尼達尼布在國內(nèi)已經(jīng)上市，批準于治療特發(fā)性肺纖維化。Hilberg F等報道三重血管激酶抑制劑尼達尼布口服、有效和選擇性地抑制腫瘤血管生成，通過阻斷血管內(nèi)皮生長因子受體 (VEGFR1/2/3)、血小板源性生長因子受體 (PDGFRα/β)和成纖維細胞生長因子受體 (FGFR1/2/3) 的酪氨酸激酶活性。尼達尼布聯(lián)合多西他賽作為二線治療非小細胞肺癌 (NSCLC) 腺癌獲得了藥監(jiān)批準。此外,尼達尼布已被批準治療特發(fā)性肺纖維化。通過一個大范圍的激酶篩查, 確定額外的一些激酶成為尼達尼布在低納米摩爾范圍的治療靶點。其中一些已知激酶突變或過表達, 涉及腫瘤的進展 (盤狀結構域受體家族成員1和 2（DDR1/2）, 原肌球蛋白受體激酶 (TRKA/ C) ，轉染原癌基因重排 [RET原癌基因]), 以及纖維化病 (如 DDR)。重要的是，尼達尼布治療肺NCI-H1703腫瘤移植模型引起有效的腫瘤萎縮, 表明直接作用于腫瘤細胞,以及腫瘤基質的抗血管增生作用[41]。

圖4.5尼達尼布抑制VEGFR、FGFR和PDGFR三重血管抑制劑（Lutz Wollin,et al. Eur Respir J. 2015 May;45(5): 1434–1445.）。

Dai W等進行尼達尼布二線治療中國晚期NSCLC患者的二期多中心的臨床試驗?；颊撸?/span>IIIB 或 IV NSCLC；藥物管理：從第1天到第21天，每天口服200mg尼達尼布2次，4周為一個周期。主要終點：無進展生存(PFS)。次要終點：總生存時間(OS) 和疾病控制率（DCR）。研究人數(shù)：62位，男女各半，中位年齡64.2歲（33-83）。中位PFS是 3.9月。中位OS 6.7 月。無患者有完全應答，31位(50.0%)穩(wěn)定狀態(tài)， 23 位(37.1%)部分應答。最常見的副作用是3級或4級心力衰竭 (n = 12, 19.4%)，高血壓 (n = 7, 11.8%) 和腹瀉 (n = 6,9.8%)[42]。

Bahleda R等進行阿法替尼+尼達尼布在晚期實體瘤的1期臨床試驗（NCT00998296）。劑量升級階段45人，最大耐受劑量(MTDs) 由連續(xù)或間歇的阿法替尼10，20，30 ，40?mg 一天一次加上連續(xù)的尼達尼布150或200?mg 一天2次確定。第二目標包括安全性和有效性。連續(xù)阿法替尼和尼達尼布最大耐受劑量的臨床活性在擴展階段(n=25)進一步評估。最常見的劑量限制毒性是腹瀉(11%)和轉氨酶升高 (7%)。最大的耐受劑量：阿法替尼30?mg連續(xù)+尼達尼布150?mg，和阿法替尼40?mg間歇+尼達尼布150?mg。治療相關的副作用基本上小于等于3級，包括腹瀉(98%)，乏力(64%)，惡心(62%)和嘔吐 (60%)。在劑量升級階段，2位患者部分應答(PR)，27(60%)位患者穩(wěn)定狀態(tài)(SD)。在擴展階段，1位完全應答，3位部分應答（都是NSCLC），穩(wěn)定狀態(tài)13 (52%)位患者[43]。

4、司美替尼（Selumetinib）

MEK抑制劑司美替尼抑制Ras/MAPK通路。

Della Corte CM等評估了HCC827 (E746-A759del/T790M-)、H1975 (L858R/T790M+)和PC9-T790M(E746-A759del/T790M +)異種移植在對奧西替尼產(chǎn)生耐藥性后的二線治療和一線治療中的聯(lián)合應用。結果:在二線治療中，在奧西替尼中添加司美替尼或西妥昔單抗使大多數(shù)小鼠對奧西替尼的敏感性恢復，應答率(RR)為50%至80%，并且一線 +二線治療的中位無進展生存期(mPFS)為28周。一線更早聯(lián)合治療RR上升到90%，所有三種異種移植模型聯(lián)合治療mPFS未達到,具有統(tǒng)計上的顯著優(yōu)勢(p < 0.005),與奧西替尼相比,一線聯(lián)合治療mPFS 為17 - 18周[44]。

Li S等認為聯(lián)合不同信號通路抑制劑是一種很有前途的策略來克服EGFR抑制劑的耐藥問題。將絲裂原蛋白激酶的激酶1/2（MEK1/2）抑制劑，AZD6244，與吉非替尼聯(lián)合使用，以研究這種治療在NSCLC細胞系中的效果，特別是在吉非替尼耐藥細胞。結果表明，吉非替尼和AZD6244聯(lián)合治療的生長抑制效果比吉非替尼單獨在EGFR抑制劑耐藥的A549細胞有更大的生長抑制效果。單用吉非替尼治療A549細胞就可以降低Akt激活形式的表達水平，兩種藥物的結合顯示出更強的抑制Akt磷酸化和細胞外信號調節(jié)激酶ERK的磷酸化。數(shù)據(jù)顯示，AZD6244和吉非替尼聯(lián)合在吉非替尼耐藥的NSCLC細胞中表現(xiàn)出了劑量有關的協(xié)同作用[45]。

5、依維莫司（everolimus）

依維莫司是一種口服的哺乳動物雷帕霉素(mTOR)抑制劑，干擾癌癥細胞的生長、分化和代謝。mTOR 信號通路在一些人類腫瘤內(nèi)調節(jié)異常。依維莫司競爭性抑制 mTOR 激酶活性，同時抑制mTOR的下游效用器S6 核糖體蛋白激酶( p70S6K )和激活真核延伸因子4E結合蛋白( 4E-BP )的活性。此外依維莫司抑制缺氧誘導因子 (HIF- l )的表達和降低血管內(nèi)皮生長因子 ( VEGF ) 的表達，體內(nèi)外研究報告顯示依維莫司可降低細胞增殖、血管生成和糖攝取。

Yasugi M等驗證轉基因老鼠模型依維莫司對EGFR突變肺癌療效。轉基因老鼠攜帶EGFR L858R突變使用依維莫司(10 mg/kg/每天)治療或媒介對照，成年老鼠治療從第5 到20周，然后處死老鼠進行評估。4個吉非替尼敏感或耐藥的細胞系同樣對依維莫司敏感。一旦開始依維莫司治療，體外磷酸化mTOR和pS6（mTOR下游促癌蛋白）的表達就被抑制，而磷酸化的AKT水平增加。pS6在依維莫司治療期間被抑制。雖然依維莫司沒有誘導轉基因老鼠EGFE突變腫瘤細胞的凋亡和自噬，但血管生成被抑制。中位生存時間依維莫司組58周遠長于對照組31.2周。說明依維莫司間接抑制血管生成有效治療EGFR突變肺癌[46]。

Besse B等二期研究依維莫司和厄洛替尼在晚期NSCLC的治療效果。研究是多中心、開標，研究對象為晚期NSCLC患者以前接受過一或二次化療后進展，隨機1:1厄洛替尼150 mg/天±依維莫司 5 mg/天。主要終點是3個月疾病控制率(DCR)；次要終點包括無進展生存 (PFS)和安全性。結果是133位患者接受厄洛替尼+依維莫司66人，厄洛替尼單藥67人。3個月的疾病控制率分別是39.4%和28.4%。3個月疾病控制≥15%差異的概率估計為29.8%，低于原先預定的門檻值≥40%。中位PFS分別為2.9 和 2.0 月。 3或4級副作用分別出現(xiàn)在72.7%和32.3%患者。觀察到31.8% 的3或4級口腔炎在依維莫司+厄洛替尼組。依維莫司5mg/天+厄洛替尼150 mg/天并不認為足夠有效[47]。

Dong S等在吉非替尼耐藥的細胞系，使用依維莫司聯(lián)合吉非替尼，顯示增加依維莫司劑量，更強地抑制mTOR激活和下游p70S6K激活表達，同時降低激活的AKT和MAPK（絲裂原活化蛋白激酶）表達水平[48]。

Yu Y等研究依維莫司聯(lián)合唑來膦酸治療肺腺癌骨轉移。唑來膦酸聯(lián)合依維莫司治療的老鼠有更多的肺癌細胞凋亡和更多細胞阻滯在G0/G1 階段。聯(lián)合組磷酸化p70S6K被抑制。體外聯(lián)合組肺癌細胞侵犯也明顯被抑制。骨掃描顯示聯(lián)合組顯著降低骨轉移。老鼠適度生長表明聯(lián)合治療是協(xié)同的，能夠延緩NSCLC骨轉移[49]。

Ju Y等研究依維莫司治療4期NSCLC患者的副作用。這些患者以前接受一個或多個化療方案治療，接受依維莫司5-10 mg/天聯(lián)合或不聯(lián)合化療直到進展或不可接受的副作用。主要目標是依維莫司的毒性和疾病控制率。共22位患者，常見≥3級副作用是口腔炎、呼吸困難、嘔吐、血小板減少?？偧膊】刂坡适?/span>54.5%，1位部分應答，11位疾病穩(wěn)定。依維莫司耐受良好[50]。

6、buparlisib(BKM120)

BKM120是一種口服的泛磷脂肌醇3-激酶PI3K抑制劑，抑制所有四種I類 PI3K(α,β, γ and δ)激酶。

Maira SM等確定泛一類PI3K 抑制劑BKM120生物特征。BKM120在生化測定中抑制了所有四個I類 PI3K類似體，抑制其他蛋白激酶至少需要高50倍劑量。BKM120也對最常見的體細胞PI3Kα突變有效，但沒有顯著抑制相關的III類（Vps34）和IV類（mTOR，DNA-PK）PI3K激酶。與它的作用機制相一致，BKM120在機制模型降低了相關的腫瘤細胞系中磷酸化Akt細胞的水平，也降低了濃度依賴和特異通路的下游效應器。在一組353種細胞系的測試中，BKM120顯示了優(yōu)先抑制存在PIK3CA突變的腫瘤細胞，與KRAS或PTEN突變模型形成對照。在異種移植模型BKM120顯示了顯著抑制磷酸化akt和腫瘤生長的劑量依賴性體內(nèi)藥物動力學活性。BKM120聯(lián)合MEK或HER2抑制劑或細胞毒性藥物，如多西他賽或替莫唑胺，會起協(xié)同作用。BKM120的藥理、生物學和臨床前安全狀況支持其臨床發(fā)展，目前正在接受癌癥患者的二期臨床試驗[51]。（現(xiàn)在應該是三期臨床試驗）

Hui Ren等指出BKM120抗癌機制是誘導MCL-1（髓系細胞淋巴瘤1）退化，增強TRAIL（促凋亡蛋白）誘導的凋亡。BKM120降低BCL-2 家族成員MCL-1和Bcl-XL的表達，協(xié)同TRAIL促進凋亡[52]。

Ando Y等1期日本晚期實體瘤患者Buparlisib (BKM120) 劑量升級研究。開標，劑量升級，確定日本晚期實體瘤患者的最大耐受劑量。次要目標是包括安全性和毒性，藥代動力學，抗瘤活性和藥效標志物變化。15位患者BKM12025mg/天（n=3），50mg/天（n=3）和100mg/天（n=9）劑量水平治療。一位4級肝功能異常的毒性劑量為100mg/天。進一步的劑量增加被停止，100mg/天被宣布為推薦劑量。最常見的與治療相關的副作用是皮疹、肝功能異常（包括增加轉氨酶水平）、增加血胰島素水平和增加嗜酸性細胞計數(shù)。2位患者1位1級和1位4級高血糖癥狀，3名患者出現(xiàn)情緒變化，2位1級和1位2級。藥代動力學結果表明，BKM120的吸收與劑量成比例方式。6名患者穩(wěn)定疾病，包括一個未經(jīng)確認的部分反應。BKM120治療副作用可控[53]。

7、聯(lián)合抑制PI3K和MEK

Bedard PL等Ib期研究BKM120 聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼的治療實體瘤劑量。由劑量升級和擴展研究RAS或BRAF突變的NSCLC，卵巢癌，胰腺癌組成。招募113位患者，66位參與劑量升級和 47位參與擴展研究。最大耐受劑量：BKM120 70 mg + 曲美替尼1.5 mg 每天 [5/15，33%患者出現(xiàn)劑量限制毒性]，推薦二階段劑量BKM12060 mg + 曲美替尼1.5 mg 每天 (1/10,10% 患者出現(xiàn)劑量限制毒性)。限制毒性包括口腔炎(8/103,8%)、腹瀉、吞咽困難和肌酸激酶升高 (2/103, 2%)。治療相關的3或4級副作用出現(xiàn)在73 (65%)位患者；主要是肌酸激酶升高、口腔炎，谷草/谷丙升高和皮疹[54]。

信號轉導通路的代償性激活是靶向治療非小細胞肺癌(NSCLC)的主要障礙之一。SatoH等提出了聯(lián)合EGFR-TKI 和MEK以及PI3K通路抑制策略克服EGFR-TKI獲得性耐藥。使用實驗建立的EGFR-TKI耐藥NSCLC細胞株，研究了曲米替尼聯(lián)合taselisib（PI3K抑制劑）治療的療效。結果表明，MEK/ERK與PI3K/AKT信號通路在多個耐藥細胞系中形成了反饋回路，導致單獨使用任何一種抑制劑的單藥治療產(chǎn)生耐藥性。同時，聯(lián)合治療成功地調控了細胞內(nèi)關鍵信號的代償性激活，并協(xié)同抑制了這些細胞在體內(nèi)外的生長。有效證明了雙激酶抑制劑治療的耐藥機制包括間充質-上皮轉化因子(MET)擴增、誘導上皮-間充質轉化(EMT)和EGFR T790M突變。在進一步的分析中，聯(lián)合治療抑制p38 MAPK信號的磷酸化，導致激活凋亡級聯(lián)信號。此外，長期聯(lián)合治療誘導具有EMT特征的耐藥細胞系從EMT向間充質上皮轉化，恢復了對EGFR-TKI的敏感性[55]。

EGFR的缺失可能是AZD9291在具有EMT表型的EGFR突變NSCLC細胞潛在的獲得性耐藥機制。盡管EGFR缺失，但MAPK通路與AKT通路的相互作用激活可以維持耐藥細胞的增殖和存活。阻斷MAPK和AKT信號通路可能是AZD9291耐藥后的一種潛在治療策略[56]。

TianY等發(fā)現(xiàn)AXL表達的增加確實促進了吉非替尼的耐藥，其下游靶點也隨之被激活。通過招募69例EGFR突變的NSCLC患者，分析AXL的表達及其與臨床特征的關系。發(fā)現(xiàn)69例患者中有5例AXL陽性(約7%)，AXL與腫瘤分化及腫瘤大小有關。AXL介導吉非替尼耐藥的分子機制參與了PI3K/AKT和MAPK/ERK1/2通路活性的增加[57]。

Jiang ZB等認為開發(fā)靶向KRAS和EGFR下游及其相互作用通路的新藥是有效治療NSCLC的關鍵。并闡明PI3K(BKM120)和MEK (PD1056309)抑制劑對KRAS或EGFR突變的NSCLC細胞株的抗癌作用。使用BKM120抑制EGFR和KRAS下游P13K通路可以顯著抑制EGFR或KRAS突變的NSCLC細胞株的生長。此外，在BKM120治療后，觀察到明顯的細胞周期阻滯和凋亡誘導。聯(lián)合使用BKM120和PD1056309可協(xié)同增強A549細胞的凋亡，提示MEK通路與這些細胞系中P13K/Akt通路的相互作用[58]。

Anthony W. Tolcher等聯(lián)合MET抑制劑司美替尼（AZD6244，每天100mg）和AKT抑制劑MK-2206（135mg每周）治療Ras突變的NSCLC患者，取得普遍持久效果[59]。

8、為何專一抗血管治療療效不佳

腫瘤細胞必須通過血管吸收營養(yǎng)，切斷腫瘤血管，腫瘤就會餓死。于是，各種各樣的抗血管治療從單抗到口服紛紛上市，如貝伐單抗（VEGF-A），阿帕替尼，樂伐替尼等等。聽著很美好，實際上推薦的單藥治療都是副作用大、療效差。究其原因至少包括以下：

1）、腫瘤血管多因素生成機制。最初市場上抗血管藥物是抗VEGF/VEGFR家族或成員，療效很差，后來改進為抑制VEGFR,PDGFR,FGFR三大血管生成機制，目前陸續(xù)上市。但這些抑制劑都忽略了另一個重要的機制血管生成素（angiogenin），這就會出現(xiàn)堵了這頭，從那頭出來。當然，血管生成素抑制劑也在臨床研究中，但問題是如果是單血管生成素抑制劑，那有效抑制血管還要聯(lián)合VEGFR,PDGFR,FGFR三大血管生成抑制劑，那副作用患者能不能接受；如果血管生成素抑制劑已經(jīng)包括三大血管生成抑制，那會不會有新的機制出來？

2）、腫瘤血管的特征是粗制濫造。如同國內(nèi)豆腐渣工程，腫瘤血管粗糙的質量被抗血管藥物一陣狂轟濫炸后，千腔百孔。腫瘤可不怕你轟炸，很快在殘缺部位修建更多血管，當然也同樣粗制濫造。所以，事與愿違，抗血管治療導致血管越來越多。

3）、腫瘤細胞有一項技能：綁架。腫瘤細胞劫持正常血管取得能量供應。如同偷油大盜一樣，腫瘤細胞可挾持現(xiàn)有的血管系統(tǒng)以非生成的發(fā)生獲取血液供給，這導致現(xiàn)有抗血管治療效果不好的原因之一。腫瘤血管因抗血管治療可能造成的退化導致一些腫瘤細胞死亡和缺氧，殘余細胞通過轉換到一個新的血管生成表型繼續(xù)生長。

圖4.6腫瘤血管生成示意圖（AnaLuísa Coelho,et al. Oncotarget. 2017 Jun 13; 8(24): 39795–39804.）。

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